新社區(qū)獲得性肺炎

新社區(qū)獲得性肺炎內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1呼吸道感染是臨床最常見(jiàn)的感染之一CAP是最常見(jiàn)的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀變遷我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn)非典型病原體檢出率逐年增加抗菌藥物廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高細(xì)菌耐藥率逐年增加CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP)

內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要常見(jiàn)的CAP致病菌青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病：肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌老年人、有基礎(chǔ)疾病：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌革蘭氏陰性桿菌不需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌混合感染（厭氧菌）呼吸道病毒需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌軍團(tuán)菌呼吸道病毒中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原

劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌檢測(cè)手段特點(diǎn)培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測(cè)更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測(cè)用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測(cè)已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測(cè)對(duì)非典型病原體早期診斷具有重要意義對(duì)重癥患者的尿抗原檢測(cè)可檢測(cè)肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測(cè)用于檢測(cè)患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型目前CAP常用檢測(cè)手段病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）≥1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽(yáng)性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽(yáng)性（兒童除外）。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥+++）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1：1024。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果診斷：無(wú)意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長(zhǎng)；

細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)的患者群門(mén)診患者不推薦進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個(gè)體：預(yù)測(cè)更換抗生素的可能和/或改善患者預(yù)后的可能內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)何謂嚴(yán)重感染？嚴(yán)重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30收縮壓<90,舒張壓<=60BUN>7意識(shí)障礙0個(gè)，死亡率~1％1~2個(gè)，8％；3~4個(gè)，30％CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)PSI評(píng)分系統(tǒng)包括年齡(性別)、居住地、合并癥、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)（PSI評(píng)分）年齡：男性(評(píng)分=實(shí)際年齡)女性(評(píng)分=實(shí)際年齡-10)護(hù)理單位居?。?10基礎(chǔ)疾?。耗[瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管疾病+10CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)（PSI評(píng)分）體格檢查：神志改變

+20呼吸≥30次/min

+20收縮<90mmHg

+20體溫<35℃或≥40℃

+15脈搏>125次/min

+10實(shí)驗(yàn)室檢查：PH<7.35+30BUN≥30mg/dL(1mmol/L)+20Na+<130mmol/L+20Glu≥250mg/d(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+10CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)PSI評(píng)分系統(tǒng)當(dāng)分值小于等于90時(shí)，病人可以在社區(qū)或門(mén)診治療，分值大于等于91時(shí)，說(shuō)明病情嚴(yán)重，必須住院治療。得分分級(jí)死亡率%<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7收入ICU—重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（1條）需有創(chuàng)機(jī)械通氣有膿毒癥、休克，需要血管活性藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27收入ICU—重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（≥3條）呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2比值≤250多肺葉浸潤(rùn)，24-48小時(shí)病變范圍擴(kuò)大》50%意識(shí)障礙／定向力差氮質(zhì)血癥（BUN水平≥20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC<4000/mm3）血小板降低（Pt<100，000/mm3）低體溫（T<36°C）低血壓：需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)CAP治療門(mén)診病人 既往健康 1青霉素、阿莫西林2阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）3呼吸喹諾酮類(lèi)

老年人有基礎(chǔ)疾病或近3月用過(guò)抗生素:

1呼吸氟喹諾酮類(lèi)（拜復(fù)樂(lè)、左氧）; 2β-內(nèi)酰胺類(lèi)**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi);

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72β內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類(lèi)酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過(guò)在日間護(hù)理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒(méi)有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應(yīng)用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72住院病人-普通病房

呼吸氟喹諾酮類(lèi)（拜復(fù)樂(lè)、加替沙星、左氧沙星）;（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)）β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù)）(推薦β內(nèi)酰胺類(lèi):頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林;特定病人可厄他培南）

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72CAP治療IDSA/ATS2007CAP治療住院病人——ICU病房

β內(nèi)酰胺類(lèi)*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強(qiáng)） 銅綠假單胞菌： β內(nèi)酰胺類(lèi)**聯(lián)合環(huán)丙或左氧 β內(nèi)酰胺類(lèi)**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 β內(nèi)酰胺類(lèi)**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CA-MRSA金葡： 加用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72廣譜強(qiáng)效覆蓋常見(jiàn)病原體，且不易導(dǎo)致耐藥等眾多優(yōu)勢(shì)使氟喹諾酮類(lèi)被稱(chēng)為呼吸氟喹諾酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在門(mén)診、住院及ICU患者中均推薦使用呼吸氟喹諾酮類(lèi)靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥。一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒(méi)有其他進(jìn)展性醫(yī)學(xué)問(wèn)題且有一個(gè)安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72治療的時(shí)間停藥前考慮至少5天，退熱后48-72小時(shí)，不多于一項(xiàng)CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒(méi)有針對(duì)目標(biāo)病原菌或肺外感染需要考慮較長(zhǎng)的治療療程ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

指征：重癥肺炎液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓劑量：？療程：7天？注意嚴(yán)格控制血糖內(nèi)容提要基本概念和流行病學(xué)臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案療效評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床結(jié)果+上述資料調(diào)整治療方案再次對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)體溫，WBC，痰，胸片意識(shí)，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性一般情況免疫狀況重要臟器功能營(yíng)養(yǎng)情況咳痰能力治療評(píng)價(jià)：1，2，3，7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過(guò)7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善前3天的改善與住院生存率相關(guān)缺乏臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加給藥時(shí)間越早，CAP患者死亡率越低入院4小時(shí)內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時(shí)間百分比(%)30天死亡率住院死亡率延長(zhǎng)住院時(shí)間超過(guò)5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一項(xiàng)對(duì)1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進(jìn)行的研究，無(wú)反應(yīng)性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀?lèi)夯虬Y狀無(wú)變化。

目的：重視療效評(píng)價(jià)無(wú)反應(yīng)性肺炎的分類(lèi)新出現(xiàn)的感染病灶胸部影像學(xué)繼續(xù)惡化呼吸衰竭需要機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定呼吸衰竭持續(xù)高熱伴有癥狀血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定晚期失敗>72hours早期失敗<72hours臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象無(wú)反應(yīng)性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤(rùn)血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團(tuán)菌少見(jiàn)病原體:結(jié)核分支桿菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎無(wú)反應(yīng)性肺炎的對(duì)策升級(jí)治療診斷試驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變概念無(wú)反應(yīng)性肺炎：給予足夠抗菌藥物治療的肺炎，其臨床狀況沒(méi)有足夠的反應(yīng)。治療10天以后沒(méi)有反應(yīng)或者治療2周吸收少于50%的肺的浸潤(rùn)（FeinsilverandFein）49概念進(jìn)展性肺炎治療24h后臨床惡化，或影像學(xué)增加50%治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機(jī)械通氣或出現(xiàn)敗血性休克（septicshock）50概念上的統(tǒng)一進(jìn)展性肺炎：短期，24～48h無(wú)反應(yīng)性肺炎：臨床癥狀體征，3～7d不吸收肺炎：影像學(xué)的改變。2～4W51影響肺炎消散速度的因素病原體

不同病原體肺炎X線的演變速度

病原體 最初的X線惡化X線消散殘留異常陰影肺炎鏈球菌（無(wú)菌血癥）偶見(jiàn) 1~3月 罕見(jiàn)肺炎鏈球菌（伴菌血癥）多見(jiàn) 3~5月 25%~35%

金葡菌 多見(jiàn) 3~5月 常見(jiàn)流感嗜血桿菌 偶