新社區(qū)獲得性肺炎

新社區(qū)獲得性肺炎內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁及廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1呼吸道感染是臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導致CAP患者構成及流行病學發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀變遷我國人口結構老齡化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進非典型病原體檢出率逐年增加抗菌藥物廣泛應用合并其他疾病的比率增高細菌耐藥率逐年增加CAP診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團菌，SARS細菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP)

內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要常見的CAP致病菌青壯年，無基礎疾?。悍窝祖溓蚓窝字гw肺炎衣原體流感嗜血桿菌老年人、有基礎疾?。悍窝祖溓蚓鞲惺妊獥U菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌革蘭氏陰性桿菌不需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌混合感染（厭氧菌）呼吸道病毒需要住ICU的重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌軍團菌呼吸道病毒中國成人CAP監(jiān)測資料總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原

劉又寧等。中華結核和呼吸雜志2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌檢測手段特點培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質量的痰標本時，方可進行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復雜的重癥肺部感染的診斷應用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團菌的所有血清型目前CAP常用檢測手段病原學檢測結果診斷：確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU/ml（+）③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時肺炎支原體抗體滴度（補體結合試驗）≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。病原學檢測結果診斷：有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：1024。病原學檢測結果診斷：無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長；

細菌學監(jiān)測的患者群門診患者不推薦進行細菌學檢查住院患者應行細菌學檢查，尤其是懷疑特異性病原體感染或危重患者個體：預測更換抗生素的可能和/或改善患者預后的可能內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價何謂嚴重感染？嚴重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30收縮壓<90,舒張壓<=60BUN>7意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％CAP的嚴重程度分級PSI評分系統(tǒng)包括年齡(性別)、居住地、合并癥、體格檢查、實驗室檢查等指標CAP的嚴重程度分級（PSI評分）年齡：男性(評分=實際年齡)女性(評分=實際年齡-10)護理單位居?。?10基礎疾?。耗[瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管疾病+10CAP的嚴重程度分級（PSI評分）體格檢查：神志改變

+20呼吸≥30次/min

+20收縮<90mmHg

+20體溫<35℃或≥40℃

+15脈搏>125次/min

+10實驗室檢查：PH<7.35+30BUN≥30mg/dL(1mmol/L)+20Na+<130mmol/L+20Glu≥250mg/d(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+10CAP的嚴重程度分級PSI評分系統(tǒng)當分值小于等于90時，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時，說明病情嚴重，必須住院治療。得分分級死亡率%<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7收入ICU—重癥肺炎診斷標準主要標準（1條）需有創(chuàng)機械通氣有膿毒癥、休克，需要血管活性藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27收入ICU—重癥肺炎診斷標準次要標準（≥3條）呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2比值≤250多肺葉浸潤，24-48小時病變范圍擴大》50%意識障礙／定向力差氮質血癥（BUN水平≥20mg/dL）白細胞減少（WBC<4000/mm3）血小板降低（Pt<100，000/mm3）低體溫（T<36°C）低血壓：需要強力液體復蘇IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價CAP治療門診病人 既往健康 1青霉素、阿莫西林2阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）3呼吸喹諾酮類

老年人有基礎疾病或近3月用過抗生素:

1呼吸氟喹諾酮類（拜復樂、左氧）; 2β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72β內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過在日間護理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72基礎疾病的詳細描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72住院病人-普通病房

呼吸氟喹諾酮類（拜復樂、加替沙星、左氧沙星）;（推薦度強；1級證據(jù)）β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強；1級證據(jù)）(推薦β內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林;特定病人可厄他培南）

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72CAP治療IDSA/ATS2007CAP治療住院病人——ICU病房

β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強） 銅綠假單胞菌： β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CA-MRSA金葡： 加用萬古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72廣譜強效覆蓋常見病原體，且不易導致耐藥等眾多優(yōu)勢使氟喹諾酮類被稱為呼吸氟喹諾酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在門診、住院及ICU患者中均推薦使用呼吸氟喹諾酮類靜脈轉口服治療和出院血流動力學穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應當由靜脈給藥改為口服給藥。一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進展性醫(yī)學問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應當出院。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72治療的時間停藥前考慮至少5天，退熱后48-72小時，不多于一項CAP相關的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標病原菌或肺外感染需要考慮較長的治療療程ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72其他：糖皮質激素的應用

指征：重癥肺炎液體復蘇后仍持續(xù)低血壓劑量：？療程：7天？注意嚴格控制血糖內(nèi)容提要基本概念和流行病學臨床和實驗室診斷分層原則和分層標準經(jīng)驗性抗感染方案療效評價經(jīng)驗性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標本。根據(jù)臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案。獲得培養(yǎng)結果并分析微生物學資料臨床結果+上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價療效評價體溫，WBC，痰，胸片意識，氧合，氣道阻力，肺順應性一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力治療評價：1，2，3，7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善前3天的改善與住院生存率相關缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預示死亡率的增加給藥時間越早，CAP患者死亡率越低入院4小時內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時間百分比(%)30天死亡率住院死亡率延長住院時間超過5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一項對1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進行的研究，無反應性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀無變化。

目的：重視療效評價無反應性肺炎的分類新出現(xiàn)的感染病灶胸部影像學繼續(xù)惡化呼吸衰竭需要機械通氣血流動力學不穩(wěn)定呼吸衰竭持續(xù)高熱伴有癥狀血流動力學不穩(wěn)定晚期失敗>72hours早期失敗<72hours臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象無反應性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團菌少見病原體:結核分支桿菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎無反應性肺炎的對策升級治療診斷試驗治療轉變概念無反應性肺炎：給予足夠抗菌藥物治療的肺炎，其臨床狀況沒有足夠的反應。治療10天以后沒有反應或者治療2周吸收少于50%的肺的浸潤（FeinsilverandFein）49概念進展性肺炎治療24h后臨床惡化，或影像學增加50%治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機械通氣或出現(xiàn)敗血性休克（septicshock）50概念上的統(tǒng)一進展性肺炎：短期，24～48h無反應性肺炎：臨床癥狀體征，3～7d不吸收肺炎：影像學的改變。2～4W51影響肺炎消散速度的因素病原體

不同病原體肺炎X線的演變速度

病原體 最初的X線惡化X線消散殘留異常陰影肺炎鏈球菌（無菌血癥）偶見 1~3月 罕見肺炎鏈球菌（伴菌血癥）多見 3~5月 25%~35%

金葡菌 多見 3~5月 常見流感嗜血桿菌 偶