骨折后康復(fù)鍛煉

骨折后功能鍛煉一．骨折的概念（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離二．骨折的愈合（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）骨折愈合是骨連續(xù)性的恢復(fù)，重新獲得骨結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，最后完全恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能，是骨再生的過(guò)程。骨折愈合可分為：(1)撞擊期(2)誘導(dǎo)期(3)炎癥期(4)軟骨痂期(5)硬骨痂期(6)重建期。1．骨折愈合型式：（李開(kāi)宗，易聲禹 .外科學(xué).高等教育出版社.2001：848）（1）一期愈合：愈合過(guò)程無(wú)骨皮質(zhì)區(qū)吸收，壞死骨在被吸收的同時(shí)由新生的板層骨取代，達(dá)到皮質(zhì)骨間的直接愈合，哈佛系統(tǒng)重建一步完成，無(wú)內(nèi)外骨痂形成。（2）二期愈合：骨折端出現(xiàn)吸收，斷端骨外膜和骨內(nèi)膜在應(yīng)力作用下形成大小、形狀不同的骨痂，經(jīng)過(guò)塑形改建而達(dá)到愈合叫二期愈合，絕大多數(shù)骨折愈合屬于二期愈合。又稱自發(fā)愈合，分為：血腫期、炎癥期（肉芽組織期）、骨痂期和改建期。2．影響骨折愈合的因素：A全身情況（1）性別（2）年齡（3）營(yíng)養(yǎng)狀況（4）激素缺乏（5）骨病B骨折局部情況（1）骨折部位（2）軟組織損傷情況（3）感染（4）神經(jīng)傷（5）骨生長(zhǎng)因子（6）前列腺素（7）膠原（8）礦化障礙C治療方面的問(wèn)題（1）醫(yī)源性因素（2）骨折斷端間隙（3）骨折端不穩(wěn)（4）異體骨移植排斥反應(yīng)（5）放療藥物因素3.骨折愈合時(shí)間（胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編 .實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社.2006:337）Perkins骨愈合時(shí)間（周）骨折類型螺旋或長(zhǎng)斜形橫斷形小兒愈合時(shí)間減半上肢臨床愈合36牢固愈合612下肢臨床愈合612牢固愈合1224常見(jiàn)骨折愈合時(shí)間骨折部位指骨（掌骨）趾骨（跖骨）腕舟骨尺橈骨干橈骨遠(yuǎn)端肱骨髁上肱骨干肱骨外科頸鎖骨骨盆股骨頸股骨粗隆間股骨干（小兒）脛骨上端脛骨干跟骨脊柱愈合時(shí)間（周）4～86～8>108~123~43~45~84~65~76~1012~246~108~143~5～688～12610～12.骨折的臨床治療（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）治療目的是使骨折獲得愈合，盡最大可能恢復(fù)損傷部位的解剖和功能。復(fù)位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三個(gè)基本步驟，也是骨折康復(fù)應(yīng)遵循的基本原則。四.康復(fù)機(jī)制和作用（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）骨折后康復(fù)可以協(xié)調(diào)固定與運(yùn)動(dòng)之間的矛盾，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，使其朝向有利于骨折愈合發(fā)展?？祻?fù)治療常用方法有物理療法和作業(yè)療法?？茖W(xué)地使用物理治療可以有效地控制感染、消除腫脹、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、軟化瘢痕。而運(yùn)動(dòng)療法是以恢復(fù)功能為目標(biāo)的治療性鍛煉。康復(fù)的作用：1.促進(jìn)腫脹消退損失后局部腫脹，是外傷性炎癥反應(yīng)，這是由于組織出血、體液滲出加上疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯和回流障礙所形成的。疼痛反射引起交感性動(dòng)脈痙攣而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.減少肌肉萎縮的程度骨折而產(chǎn)生的肢體廢用，必然會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，即使做最大的努力功能鍛煉也不可避免。同時(shí)可以使大腦始終保持對(duì)有關(guān)肌肉的重建。3.防止關(guān)節(jié)粘連僵硬關(guān)節(jié)發(fā)生粘連乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活動(dòng)。4.促進(jìn)骨折愈合功能訓(xùn)練既可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，使新生血管得以較快的成長(zhǎng)，又可通過(guò)肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸。5.可以提高功能障礙后期手術(shù)的效果 關(guān)節(jié)的損傷或臨近關(guān)節(jié)部位的骨折所造成的功能障礙，多由關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)尺B所致。關(guān)節(jié)經(jīng)松解術(shù)后的康復(fù)治療是手術(shù)能否取得成功的重要因素。為什么功能鍛煉(褚麗東.骨折后為什么要進(jìn)行功能鍛煉 .中國(guó)社區(qū)醫(yī)師.2004,6(103):59)促進(jìn)血液循環(huán)、加速骨折愈合骨折后局部斷端出血、腫脹，加之石膏或夾板固定影響正常的血液循環(huán)，如能及時(shí)地進(jìn)行肢體的功能鍛煉，可以發(fā)揮肌肉對(duì)血液循環(huán)的“水泵”作用。同時(shí)肌內(nèi)活動(dòng)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如乳酸等能使局部血管擴(kuò)張，保證更多的血液通過(guò)。血液回收了骨折局部的代謝產(chǎn)物，也供給了骨折所必需的氧和其他物質(zhì)。在氧的供應(yīng)下成骨細(xì)胞數(shù)量增多，新骨迅速形成。增強(qiáng)骨質(zhì)代謝，提高骨質(zhì)修復(fù)能力骨折后，肢體固定不動(dòng)‘，骨中的鈣出的多，進(jìn)的少，時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。即使在理想的飲食和充足的維生素調(diào)養(yǎng)下，56周也會(huì)失去骨鈣總量的 I％一2％，加強(qiáng)功能鍛煉能夠避免或延緩骨質(zhì)疏松。預(yù)防或減輕關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵硬骨折后，關(guān)節(jié)被固定，容易形成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。及時(shí)地進(jìn)行功能鍛煉可以減輕關(guān)節(jié)粘連和僵硬。關(guān)節(jié)活動(dòng)也是評(píng)定骨折療效的標(biāo)準(zhǔn)。輔助骨折整復(fù)。促進(jìn)骨折愈合正確利用肌肉收縮，沿骨折縱軸產(chǎn)生壓縮力，可促進(jìn)骨組織增生，糾正骨折整復(fù)之不足，加速骨折愈合。預(yù)防和減少肌肉萎縮。增強(qiáng)肌肉力量骨折后，在一定時(shí)間內(nèi)肢體關(guān)節(jié)不能正常運(yùn)動(dòng)，肌肉會(huì)有不同程度的萎縮、無(wú)力，及時(shí)地進(jìn)行功能鍛煉能使肌肉逐步恢復(fù)到正常狀態(tài)。五康復(fù)治療（南登昆主編.康復(fù)醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）可分為早期和后期兩個(gè)階段。（一）骨折固定期（早期）腫脹和疼痛是骨折復(fù)位固定后最主要的癥狀和體征，持續(xù)性腫脹是骨折后致殘的最主要原因。早期治療的目標(biāo)主要是：消除腫脹、緩解疼痛。外傷性水腫的產(chǎn)生必然伴有血液外滲到軟組織中，嚴(yán)重腫脹影響正常的血供，有時(shí)可累及整個(gè)肢體。外滲的血液和水腫液消除方式:①如果靜脈循環(huán)早期充分恢復(fù)，血液和水腫液可吸收進(jìn)入循環(huán)而消除，無(wú)不良后遺癥；②如果水腫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1～2周，血液和水腫液將機(jī)化，并最后形成纖維瘢痕組織。這一過(guò)程與正常骨愈合相似，并與其同時(shí)發(fā)生。在骨折端之間形成纖維組織是有利的，因?yàn)檫@是骨折愈合過(guò)程的第一階段。然而，在肌肉或肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨及堅(jiān)固的筋膜層等組織中發(fā)生纖維化則是不利的，因?yàn)檫@些部位通常是活動(dòng)的，而纖維化使運(yùn)動(dòng)受限。顯然，人們不能在骨折愈合之前處理纖維粘連。有兩個(gè)截然相反的目的要同時(shí)達(dá)到。首先，骨折兩端必須固定不動(dòng)，而且始終對(duì)位良好直至愈合；其次，軟組織必須保持活動(dòng)以防纖維化和繼之而來(lái)的活動(dòng)受限。然而，這兩個(gè)目的并不矛盾，因?yàn)閴毫梢源龠M(jìn)骨折愈合，活動(dòng)能增加該處的血液循環(huán)，因而也有助于骨折愈合。因此，在骨折復(fù)位時(shí)，必須保證骨折端固定牢靠，有能使軟組織在復(fù)位固定后立即進(jìn)行最大限度的活動(dòng)。1．主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是消除水腫的最有效、最可行和花費(fèi)最少的方法。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于靜脈和淋巴回流。（1）傷肢近端和遠(yuǎn)端未被固定關(guān)節(jié)的各個(gè)軸位上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給與助力。上肢應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)外展，外旋與手掌指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)。老年患者更應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)粘連和僵硬發(fā)生。（2）骨折固定部位進(jìn)行該部位肌肉有節(jié)奏的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以防止廢用性肌萎縮，并使骨折端擠壓而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后被長(zhǎng)腿石膏筒固定時(shí)，應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。肌肉的等長(zhǎng)收縮可以促進(jìn)骨折端緊密接觸，克服分離趨勢(shì)，并借助外固定物的三點(diǎn)杠桿作用所產(chǎn)生的反作用，維持骨折復(fù)位后的位置，防止側(cè)方移位及成角。（3）關(guān)節(jié)面骨折常遺留嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，為減輕障礙程度，在固定2～3周后，如有可能應(yīng)每日短時(shí)取下外固定裝置，在保護(hù)下進(jìn)行關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)維持固定。若固定時(shí)特殊需要，關(guān)節(jié)應(yīng)置于功能位。這樣可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，利用相應(yīng)關(guān)節(jié)面的研磨塑形并減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。(4)對(duì)健肢與驅(qū)干應(yīng)盡可能維持正常活動(dòng)，可能時(shí)應(yīng)盡早起床。必須臥床的患者，尤其是年老體弱者，應(yīng)每日做床上保健操，以改善全身癥狀，防止壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥。2.患肢抬高有助于腫脹消退，為了使抬高患肢收效，肢體的遠(yuǎn)端必須高于近端，近端要高于心臟水平。3.其他物理治療可改善體液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連、防止肌肉萎縮以及促進(jìn)骨折愈合。（1）溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療（如蠟療、中藥?kù)俜螅⑤椛錈岑煟ㄈ缂t外線、光浴）（2）超短波療法或低頻磁療：可使成骨再生區(qū)代謝過(guò)程加強(qiáng)，纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞提早出現(xiàn)。對(duì)軟組織較薄部位的骨折（手、足）更適合用低頻磁場(chǎng)治療，而深部骨折適用于超短波治療。此法可在石膏外進(jìn)行，但有金屬物內(nèi)固定時(shí)禁用。（3）音頻電或超聲波療法：可減少瘢痕與粘連。（二）骨折愈合期（后期）功能訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間有個(gè)循序漸進(jìn)的階段，要根據(jù)患者骨折的部位、程度、年齡以及復(fù)位固定的方式做出科學(xué)的選擇。骨折后肢體從非使用性運(yùn)動(dòng)過(guò)度到正常運(yùn)用，應(yīng)具備三個(gè)條件：①骨愈合；②足夠的肌力；③一定范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。康復(fù)目標(biāo)：消除殘存腫脹、軟化和牽伸攣縮的纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力，重新訓(xùn)練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性。1．恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（2）助力運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（3）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)2．恢復(fù)肌力3．其他物理治療六常見(jiàn)骨折的鍛煉要點(diǎn)（南登昆 主編.康復(fù)醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005：236-240）（一）上肢1.肱骨外科頸骨折：多見(jiàn)于老年人 分外展型及內(nèi)收型（1）外展型：多屬穩(wěn)定性，可用三角巾懸吊四周。早期做握拳及肘和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，限制肩外展活動(dòng)。（2）內(nèi)收型：治療較困難，復(fù)位后以三角巾制動(dòng)4～6周。以預(yù)防肺部并發(fā)癥及早期功能活動(dòng)為主，限制肩內(nèi)收活動(dòng)。預(yù)防肩周炎及肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。2.肱骨干骨折：肱骨干中下骨折易合并橈神經(jīng)損傷。肱骨中段骨折不愈合率較高。早期多做伸指、握拳、聳肩活動(dòng)，避免患者在直立位練習(xí)肩外展，預(yù)防發(fā)生肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)僵硬。3.肱骨髁上骨折:常發(fā)生于兒童，愈合較好，伸直型復(fù)位后屈肘功能位固定，屈曲型反之，外固定解除后，主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，伸直型主要練習(xí)屈曲位肌肉等張收縮；屈曲型主要練習(xí)伸肘位肌肉等張收縮。禁止暴力被動(dòng)屈伸活動(dòng)，避免骨化性肌炎。4.尺橈骨干雙骨折:治療較為復(fù)雜，預(yù)后差。外固定期間或骨折尚未愈合前，不宜進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。此期過(guò)后可逐步進(jìn)行主動(dòng)前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。5.橈骨遠(yuǎn)端骨折：固定后即可做伸指和握拳練習(xí)及肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。外固定解除后可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。（二）下肢1.股骨頸骨折：多見(jiàn)與老年人，女性多于男性，為避免長(zhǎng)期臥床所引起的并發(fā)癥，目前傾向手術(shù)治療，術(shù)后3～5天開(kāi)始功能鍛煉，患者體能允許和骨折穩(wěn)定，術(shù)后1～2周在保護(hù)下逐漸分級(jí)負(fù)重行走。禁止髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90度，過(guò)度內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)。2.股骨干骨折：治療中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可影響下肢負(fù)重及活動(dòng)。康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連，盡早開(kāi)始股四頭肌和膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。骨折未愈合前，禁止直腿抬高。術(shù)后次日開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和髕骨被動(dòng)活動(dòng)。3.脛腓骨干骨折：骨折固定后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)伸曲練習(xí)和股四頭肌練習(xí)。避免平臥位練習(xí)直腿抬高，或者屈膝位練習(xí)主動(dòng)伸膝，否則會(huì)產(chǎn)生骨折端剪力、成角、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，從而影響骨愈合。根據(jù)骨折愈合程度，可扶雙拐逐漸分級(jí)負(fù)重練習(xí)。(李兵，鞠秀云，孫海鷹.四肢骨折患者固定后如何進(jìn)行功能鍛煉.中年現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志.2006,3(8):739)功能鍛煉的意義(1)促進(jìn)消腫，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬； (2)促進(jìn)骨折愈合，使骨折部更為穩(wěn)定； (3)促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成； (4)減少并發(fā)癥：經(jīng)?；顒?dòng)鍛煉，可以預(yù)防骨、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、骨折遲緩愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮等。2功能鍛煉的具體方法2．1第一階段(骨折后1～2周)此期患肢局部疼痛，肢體腫脹，骨折斷端不穩(wěn)定。2．1．1上肢骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)，未固定關(guān)節(jié)做輕度背伸、屈曲動(dòng)作，鼓勵(lì)患者做握拳、伸指動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。2．1．2下肢鼓勵(lì)患者做腳趾自主活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)及股四頭肌收縮活動(dòng)。髕骨按摩每日3—4次，每次5～1Omin。2．2第二階段(骨折后3—4周)內(nèi)外骨痂形成，骨折端初步穩(wěn)定。此期除進(jìn)行肌肉收縮外，可自主伸屈關(guān)節(jié)。2．2．1上肢鼓勵(lì)患者多做拳頭握緊、松開(kāi)動(dòng)作，并做自主性關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。由一個(gè)關(guān)節(jié)開(kāi)始，繼而幾個(gè)關(guān)節(jié)協(xié)同鍛煉。并可放下懸吊帶，自主抬舉上臂。2．2．2下肢鼓勵(lì)患者練習(xí)患肢足部輕度蹬床及直腿抬舉動(dòng)作。小夾板外固定患者，鼓勵(lì)并協(xié)助患者扶雙拐下床，做患肢逐步負(fù)重訓(xùn)練。2．3第三階段(骨折后5—6周)周?chē)浗M織恢復(fù)正常。肌肉有力，骨痂較多，較穩(wěn)定。鼓勵(lì)并協(xié)助患者在力所能及的情況下。加大活動(dòng)范圍、強(qiáng)度和次數(shù)，但應(yīng)注意限制不利于骨折愈合的活動(dòng)方向和范圍。2．4第四階段(骨折后7～1O周)有臨床愈合征象。此期鼓勵(lì)患者做一些力所能及的輕微工作，使各關(guān)節(jié)得到全面鍛煉。下肢扶雙拐者，應(yīng)逐步改成單拐，繼而棄拐行走。并逐漸增加坐床擺腿搖膝、扶床蹲立動(dòng)作。功能鍛煉的護(hù)理體會(huì)(1)爭(zhēng)取患者的積極配合，是實(shí)施功能鍛煉的重要環(huán)節(jié)。許多患者常依賴于醫(yī)生、護(hù)士的治療而不愿主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，故應(yīng)耐心向患者說(shuō)明功能鍛煉的作用、方法和步驟，使患者對(duì)功能鍛煉有正確的認(rèn)識(shí)。從而積極配合。(2)要循序漸進(jìn)，根據(jù)骨折愈合情況逐漸加大活動(dòng)范圍與時(shí)間。同時(shí)，以不使患者感到疲勞、不加重骨折部位疼痛為度。(3)嚴(yán)格限制不利于骨折愈合的動(dòng)作，注意保護(hù)患者，防止滑倒、碰傷、扭傷等。(4)做好出院指導(dǎo)，告訴患者出院后的鍛煉方法。鼓勵(lì)患者因地制宜堅(jiān)持鍛煉，直到功能完?duì)幓?。股四頭肌的主動(dòng)收縮促進(jìn)血液循環(huán)更有利于消腫，避免肌肉萎縮，為膝關(guān)節(jié)的屈伸和下床活動(dòng)打好基礎(chǔ)復(fù)位、固定、功能鍛煉是骨折處理的三大原則。功能鍛煉是