醫(yī)療事故處理申請書

醫(yī)療事故處理申請書醫(yī)療事故爭議處理申請書申請人姓名：身份證號：與患者關系：性別：住址：年齡:單位：聯(lián)系：申請時間：醫(yī)療機構名稱：醫(yī)療機構地址：有關事實：請求理由：具體請求：此致XX衛(wèi)生局申請人：XX2012年8月19日備注?；颊呒凹覍傧蛐l(wèi)生行政部門申請醫(yī)療事故爭議處理時填寫此表。附件：醫(yī)療事故爭議處理申請書填寫須知1、對申請人的規(guī)定：〔患方提出申請時）如患者健在的申請人應當是患者本人,您須出具您的身份證明原件及復印件；如患者無行為能力，申請人應當是患者的法定代理人、監(jiān)護人，您要出具患者本人的身份證明原件及復印件，患者的委托代理書（要親筆簽字或者按手印/章）；患者死亡的，申請人應當是死亡患者的近親屬，請申請人出具證明您與患者近親屬關系的證明，如戶口本或者居家委會/公安部門出具的證明?！册t(yī)療機構提出申請時）應當出具醫(yī)療機構法定代表人簽發(fā)的申請書與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件，經(jīng)辦人授權委托書，法人及經(jīng)辦人身份證復印件，患者住院病歷首頁復印件。.申請人應以尊重事實、尊重科學的態(tài)度認真填寫此表。.本表務必以鋼筆或者簽字筆填寫，不得缺項，通訊地址務必填寫全面，以便寄掛號信。.“有關事實”項須全面、具體地寫明事件通過，特別是與醫(yī)療事故爭議有關的診療過程要做到事實清晰，證據(jù)確鑿，有理有據(jù)，必要時可附頁。.“請求理由”項要說明具體請求的法律根據(jù)與醫(yī)學原理。.“具體請求”項可為?！皩υ\療過程的質(zhì)疑；是否屬于醫(yī)療事故；對過錯方進行處理等申請人想要到達的目的”。.如發(fā)生醫(yī)療爭議時間距提出申請時間已超過1年，您務必出據(jù)能夠證明您“明白或者者應當明白其身體受到傷害1年內(nèi)”的相應根據(jù)的書面材料原件及復印件。.請您提交發(fā)生醫(yī)療爭議時當日在該醫(yī)療機構就診的門診掛號收據(jù)或者住院結賬收據(jù)、門診病歷或者其他任何能夠證明您與該醫(yī)療機構存在醫(yī)患關系的證明材料原件及復印件。.如此例醫(yī)療事故爭議您已向人民法院提起訴訟，衛(wèi)生行政部門不能予以受理，請繼續(xù)司法程序解決該爭議。.衛(wèi)生行政部門將于收到申請人的“醫(yī)療事故爭議處理申請書”之日起10日內(nèi)進行審查，并做出是否受理的書面答復。二）假如你對醫(yī)院的診療過程的質(zhì)疑；是否屬于醫(yī)療事故，能夠申請醫(yī)療事故技術鑒定，如何申請醫(yī)療事故技術鑒定。在醫(yī)療糾紛的處理過程中，往往免不了要對是否屬醫(yī)療事故、事故屬什么性質(zhì)的問題作出鑒定，因此，醫(yī)療事故的技術鑒定是處理醫(yī)療糾紛的一個重要步驟。對病人與家屬來說，對醫(yī)院與醫(yī)務人員來說，都要十清楚確有關醫(yī)療事故技術鑒定的規(guī)定。不僅病人與家屬能夠提出事故鑒定，醫(yī)院或者醫(yī)務人員當事者也可提出事故鑒定。病人與家屬如何申請醫(yī)療事故的技術鑒定。首先要明確以下幾個問題：①申請醫(yī)療事故技術鑒定務必要在向醫(yī)院提出查處要求后，醫(yī)院已對糾紛的性質(zhì)作出明確答復，病人與家屬對醫(yī)院的答復不滿，雙方對善后處理問題達不成諒解的情況下，才可正式提出，不宜一開始就直接提出申請。②要熟悉清晰糾紛當事醫(yī)院有無醫(yī)療事故技術鑒定的資格。通常來說，省級醫(yī)院與高等醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，經(jīng)省衛(wèi)生行政部門批準后，可成立一級醫(yī)療事故技術鑒定委員會。對這些醫(yī)院來說，假如院方對病人與家屬的回復僅從醫(yī)院行政角度出面的話,那么要求鑒定時首先要向該院醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出申請。對市、縣醫(yī)院來說，通常其鑒定委員會設在市、縣衛(wèi)生局內(nèi)，故應向市、縣衛(wèi)生局提出申請。③病人與家屬要懂得提出申請醫(yī)療事故技術鑒定是自己的權利，只要按照規(guī)定程序提出申請，衛(wèi)生行政部門（包含設有一級醫(yī)療事故技術鑒定委員會的省級醫(yī)院）無權拒絕病人與家屬的這一合法要求，否那么病人與家屬可將衛(wèi)生行政部門推上行政訴訟的被告席。④病人與家屬要懂得，申請醫(yī)療事故技術鑒定，其鑒定的結果僅是屬不屬醫(yī)療事故，屬什么性質(zhì)的醫(yī)療事故，醫(yī)療事故的責任者是誰。根據(jù)《醫(yī)療事故處理方法》規(guī)定，只有“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的”才能稱之醫(yī)療事故。而關于醫(yī)療過程中醫(yī)務人員存在的問題、缺陷甚至一般性過失，但不一定構成事故的，就不宜正式提出鑒定的申請。因此病人與家屬在提出事故鑒定前，可先向有關專業(yè)醫(yī)師請教，聽聽他們的分析意見，也可向有關部門進行咨詢，以便把情況辦得更為妥善。⑤要求醫(yī)療事故技術鑒定或者提請當?shù)匦l(wèi)生行政部門處理,最宜在與醫(yī)院屢次協(xié)商破裂后進行。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，假如病人與家屬的要緊目的是取得經(jīng)濟賠償?shù)脑?，還是使用與醫(yī)院協(xié)商解決的途徑為妥，在通常情況下，醫(yī)院的賠償額度要比衛(wèi)生行政部門裁定的一次性經(jīng)濟補償費數(shù)額大，要比法院裁定的經(jīng)濟賠償費數(shù)額高，因此病人與家屬提出要求時要全面權衡、耐心交涉、有理有節(jié)。⑥在有些情況下，申請醫(yī)療事故技術鑒定最終是免不掉的,但如今應以事實為根據(jù)寫好申請報告。⑦醫(yī)療事故技術鑒定可分為申請鑒定與委托鑒定兩種。所謂“申請鑒定”，是指不僅病人與家屬可向醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出申請，而且當醫(yī)療糾紛矛盾激化，病人與家屬又不愿提出申請鑒定時，醫(yī)院也可作為申請者提出鑒定要求；或者當醫(yī)院對醫(yī)療糾紛作出定性處理后，醫(yī)務人員（即當事人）不服時，醫(yī)務人員本人或者多位當事人也可作為申請者提出鑒定要求。另一種是“委托鑒定”，通常是指衛(wèi)生行政部門在受理病人與家屬申訴后，或者人民法院在立案受理后，認為需要進行醫(yī)療事故技術鑒定時，那么可委托醫(yī)療事故技術鑒定委員會進行鑒定。各地在執(zhí)行中處理程序不一，有的省、直轄市、自治區(qū)規(guī)定要先進行技術鑒定后，衛(wèi)生行政部門才子受理。但對人民法院來說，醫(yī)療事故鑒定不能作為是否受理病人與家屬起訴的先決條件。如何寫醫(yī)療事故鑒定的申請報告。申請報告包含什么內(nèi)容?，F(xiàn)將其格式介紹如下，：申請報告標題：通?？墒褂谩瓣P于要求對XXX醫(yī)療事故進行技術鑒定并作出處理的申請”的格式，XXX代表病人的姓名。受理申請的單位。即當?shù)匦l(wèi)生行政部門（或者省級醫(yī)院）的全稱。申請報告前言：簡單表達XX醫(yī)院（或者包含XX醫(yī)務人員）對病人XXx在診治過程中由于某種原因（比方不負責任、疏忽大意、違反操作規(guī)程等）致使病人造成某種嚴重后果，特此要求進行醫(yī)療事故技術鑒定，并作出嚴肅處理。醫(yī)療事故通過。要簡明、扼要、詳盡、準確地說明病人的病情通過，入院檢查、診斷、治療通過，特別是要寫清晰發(fā)生醫(yī)療事故的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療事故指控根據(jù)。醫(yī)院與醫(yī)務人員的要緊過失及其證據(jù)。結束語：要明確說明上述情況均屬實，明確說明要保護病人與家屬的合法權益，明確要求衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故作出及時、正確、公正的處理。申請人：病人簽名。假如病人已死亡，應由直系親屬提出申請。假如申請人有多人時，務必明確哪個人是聯(lián)系人。申請日期。附件。有關材料的復印件（不能上交原件，只有在必要時才出示原件）。假如對一級醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定結論不服，向上一級鑒定委員會提出重新鑒定時，務必