2021年住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度1

*歐陽光明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度歐陽光明（2021.03.07）一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核名上級醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度。一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。病歷歸檔管理病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本要求1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。三、病歷質(zhì)量控制管理流程1、嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實(shí)執(zhí)行，1）由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控?？剖?。2）專項(xiàng)檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對各科室新進(jìn)人員、低年未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2.各種類型病歷質(zhì)控法：管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞級查房制度是否落實(shí)到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病效考核。下至少每月檢查一次，對有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行