人身保險傷殘評定標準與代碼

人身保險傷殘評定標準與代碼（JR/T0083—2013）（行業(yè)標準）中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布二零一三年六月八日目錄前言人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能腦膜的結(jié)構(gòu)損傷腦的結(jié)構(gòu)損傷，智力功能障礙意識功能障礙眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能眼球損傷或視功能障礙視功能障礙眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷眼瞼結(jié)構(gòu)損傷耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障礙聽功能障礙發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能鼻的結(jié)構(gòu)損傷口腔的結(jié)構(gòu)損傷發(fā)聲和言語的功能障礙心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙脾結(jié)構(gòu)損傷肺的結(jié)構(gòu)損傷胸廓的結(jié)構(gòu)損傷消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能咀嚼和吞咽功能障礙腸的結(jié)構(gòu)損傷胃結(jié)構(gòu)損傷胰結(jié)構(gòu)損傷或代謝功能障礙肝結(jié)構(gòu)損傷泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能頭頸部的結(jié)構(gòu)損傷頭頸部關(guān)節(jié)功能障礙上肢的結(jié)構(gòu)損傷，手功能或關(guān)節(jié)功能障礙骨盆部的結(jié)構(gòu)損傷下肢的結(jié)構(gòu)損傷，足功能或關(guān)節(jié)功能障礙四肢的結(jié)構(gòu)損傷，肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙脊柱結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)活動功能障礙肌肉力量功能障礙皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能頭頸部皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復功能障礙各部位皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復功能障礙2/13前言根據(jù)保險行業(yè)業(yè)務發(fā)展要求，制訂本標準。本標準制定過程中參照世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》（以下簡稱“ICF”）的理論與方法，建立新的殘疾標準的理論架構(gòu)、術(shù)語體系和分類方法。本標準制定過程中參考了國內(nèi)重要的傷殘評定標準，如《勞動能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等，符合國內(nèi)相關(guān)的殘疾政策，同時參考了國際上其他國家地區(qū)的傷殘分級原則和標準。本標準建立了保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎(chǔ)，各保險公司應根據(jù)自身的業(yè)務特點，根據(jù)本標準的方法、內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，開發(fā)保險產(chǎn)品，提供保險服務。本標準負責起草單位：中國保險行業(yè)協(xié)會。本標準規(guī)定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。1適用范圍本標準適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標準。傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。身體結(jié)構(gòu)：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。標準的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)本標準參照ICF有關(guān)功能和殘疾的分類理論與方法，建立“神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能”、“眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能”、“心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能”、“消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”和“皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”8大類，共281項人身保險傷殘條目。本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。傷殘的評定原則確定傷殘類別：評定傷殘時，應根據(jù)人體的身體結(jié)構(gòu)與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。確定傷殘等級：應根據(jù)傷殘情況，在同類別傷殘下，確定傷殘等級。確定保險金給付比例：應根據(jù)傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。多處傷殘的評定原則：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。5說明本標準中“以上”均包括本數(shù)值或本部位。3/13人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能1.1腦膜的結(jié)構(gòu)損傷外傷性腦脊液鼻漏或耳漏10級1.2腦的結(jié)構(gòu)損傷，智力功能障礙顱腦損傷導致極度智力缺損（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，處于完全護理1級依賴狀態(tài)顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34），日常生活需隨時有人幫助才能完成，處2級于完全護理依賴狀態(tài)顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34），不能完全獨立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護，3級處于大部分護理依賴狀態(tài)顱腦損傷導致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助，4級處于大部分護理依賴狀態(tài)注：①護理依賴：應用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。②基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。③護理依賴的程度分三級：（1）完全護理依賴指生活完全不能自理，上述六項基本日常生活活動均需護理者；（2）大部分護理依賴指生活大部不能自理，上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護理者；（3）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。意識功能障礙意識功能是指意識和警覺狀態(tài)下的一般精神功能，包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態(tài)。顱腦損傷導致植物狀態(tài)1級注：植物狀態(tài)指由于嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠-醒覺周期，不能理解和表達語言，能自動睜眼或刺激下睜眼，可有無目的性眼球跟蹤運動，丘腦下部及腦干功能基本保存。2 眼，耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能眼球損傷或視功能障礙視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關(guān)的感覺功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。雙側(cè)眼球缺失1級一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼盲目5級1級一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼盲目4級2級一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼盲目3級3級一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼低視力2級4級4/13一側(cè)眼球缺失，且另一側(cè)眼低視力1級5級一側(cè)眼球缺失7級視功能障礙除眼盲目和低視力外，本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。雙眼盲目5級2級雙眼視野缺損，直徑小于5°2級雙眼盲目大于等于4級3級雙眼視野缺損，直徑小于10°3級雙眼盲目大于等于3級4級雙眼視野缺損，直徑小于20°4級雙眼低視力大于等于2級5級雙眼低視力大于等于1級6級雙眼視野缺損，直徑小于60°6級一眼盲目5級7級一眼視野缺損，直徑小于5°7級一眼盲目大于等于4級8級一眼視野缺損，直徑小于10°8級一眼盲目大于等于3級9級一眼視野缺損，直徑小于20°9級一眼低視力大于等于1級。10級一眼視野缺損，直徑小于60°10級注：①視力和視野低視力及盲目分級標準級別最好矯正視力最好矯正視力低于最低矯正視力等于或優(yōu)于低視力10.30.120.10.05（三米指數(shù)）30.050.02（一米指數(shù)）盲目40.02光感5無光感如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點為中心，視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級；如直徑小于10°者為盲目4級。本標準視力以矯正視力為準，經(jīng)治療而無法恢復者。②視野缺損指因損傷導致眼球注視前方而不轉(zhuǎn)動所能看到的空間范圍縮窄，以致難以從事正常工作、學習或其他活動。2.3眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷外傷性白內(nèi)障10級注：外傷性白內(nèi)障：凡未做手術(shù)者，均適用本條；外傷性白內(nèi)障術(shù)后遺留相關(guān)視功能障礙，參照有關(guān)條款評定傷殘等級。2.4眼瞼結(jié)構(gòu)損傷雙側(cè)眼瞼顯著缺損8級雙側(cè)眼瞼外翻8級雙側(cè)眼瞼閉合不全8級一側(cè)眼瞼顯著缺損9級一側(cè)眼瞼外翻9級一側(cè)眼瞼閉合不全9級注：眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。5/13耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障礙聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)有關(guān)的感覺功能。雙耳聽力損失大于等于91dB，且雙側(cè)耳廓缺失2級雙耳聽力損失大于等于91dB，且一側(cè)耳廓缺失3級一耳聽力損失大于等于91dB，另一耳聽力損失大于等于71dB，且一側(cè)耳廓缺失，另一側(cè)3級耳廓缺失大于等于50%雙耳聽力損失大于等于71dB，且雙側(cè)耳廓缺失3級雙耳聽力損失大于等于71dB，且一側(cè)耳廓缺失4級雙耳聽力損失大于等于56dB，且雙側(cè)耳廓缺失4級一耳聽力損失大于等于91dB，另一耳聽力損失大于等于71dB，且一側(cè)耳廓缺失大于等于4級50%雙耳聽力損失大于等于71dB，且一側(cè)耳廓缺失大于等于50%5級雙耳聽力損失大于等于56dB，且一側(cè)耳廓缺失5級雙側(cè)耳廓缺失5級一側(cè)耳廓缺失，且另一側(cè)耳廓缺失大于等于50%6級一側(cè)耳廓缺失8級一側(cè)耳廓缺失大于等于50%9級2.6聽功能障礙雙耳聽力損失大于等于91dB4級雙耳聽力損失大于等于81dB5級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于71dB5級雙耳聽力損失大于等于71dB6級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于56dB6級一耳聽力損失大于等于91dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB7級一耳聽力損失大于等于71dB，且另一耳聽力損失大于等于56dB7級一耳聽力損失大于等于71dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB8級一耳聽力損失大于等于91dB8級一耳聽力損失大于等于56dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB9級一耳聽力損失大于等于71dB9級雙耳聽力損失大于等于26dB10級一耳聽力損失大于等于56dB10級3發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能3.1鼻的結(jié)構(gòu)損傷外鼻部完全缺失5級外鼻部大部分缺損7級鼻尖及一側(cè)鼻翼缺損8級雙側(cè)鼻腔或鼻咽部閉鎖8級一側(cè)鼻翼缺損9級單側(cè)鼻腔或鼻孔閉鎖10級3.2口腔的結(jié)構(gòu)損傷舌缺損大于全舌的2/33級舌缺損大于全舌的1/36級口腔損傷導致牙齒脫落大于等于16枚9級口腔損傷導致牙齒脫落大于等于8枚10級發(fā)聲和言語的功能障礙本標準中的發(fā)聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。6/13語言功能完全喪失8級注：語言功能完全喪失指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中，有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的耳鼻喉科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。4心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能4.1心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙胸部損傷導致心肺聯(lián)合移植1級胸部損傷導致心臟貫通傷修補術(shù)后，心電圖有明顯改變3級胸部損傷導致心肌破裂修補8級4.2脾結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導致脾切除8級腹部損傷導致脾部分切除9級腹部損傷導致脾破裂修補10級4.3肺的結(jié)構(gòu)損傷胸部損傷導致一側(cè)全肺切除4級胸部損傷導致雙側(cè)肺葉切除4級胸部損傷導致同側(cè)雙肺葉切除5級胸部損傷導致肺葉切除7級胸廓的結(jié)構(gòu)損傷本標準中的胸廓的結(jié)構(gòu)損傷是指肋骨骨折或缺失。胸部損傷導致大于等于12根肋骨骨折8級胸部損傷導致大于等于8根肋骨骨折9級胸部損傷導致大于等于4根肋骨缺失9級胸部損傷導致大于等于4根肋骨骨折10級胸部損傷導致大于等于2根肋骨缺失10級5 消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能咀嚼和吞咽功能障礙咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能完全喪失1級注：咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。5.2腸的結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導致小腸切除大于等于90%1級腹部損傷導致小腸切除大于等于75%，合并短腸綜合癥2級腹部損傷導致小腸切除大于等于75%4級腹部或骨盆部損傷導致全結(jié)腸、直腸、肛門結(jié)構(gòu)切除，回腸造瘺4級腹部或骨盆部損傷導致直腸、肛門切除，且結(jié)腸部分切除，結(jié)腸造瘺5級腹部損傷導致小腸切除大于等于50%,且包括回盲部切除6級腹部損傷導致小腸切除大于等于50%7級腹部損傷導致結(jié)腸切除大于等于50%7級腹部損傷導致結(jié)腸部分切除8級7/13骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且遺留永久性乙狀結(jié)腸造口9級骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷，且瘢痕形成10級5.3胃結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導致全胃切除4級腹部損傷導致胃切除大于等于50%7級5.4胰結(jié)構(gòu)損傷或代謝功能障礙本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。腹部損傷導致胰完全切除1級腹部損傷導致胰切除大于等于50%，且伴有胰島素依賴3級腹部損傷導致胰頭、十二指腸切除4級腹部損傷導致胰切除大于等于50%6級腹部損傷導致胰部分切除8級5.5肝結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導致肝切除大于等于75%2級腹部損傷導致肝切除大于等于50%5級腹部損傷導致肝部分切除8級6泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能6.1泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導致雙側(cè)腎切除1級腹部損傷導致孤腎切除1級骨盆部損傷導致雙側(cè)輸尿管缺失5級骨盆部損傷導致雙側(cè)輸尿管閉鎖5級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管缺失，另一側(cè)輸尿管閉鎖5級骨盆部損傷導致膀胱切除5級骨盆部損傷導致尿道閉鎖5級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管缺失，另一側(cè)輸尿管嚴重狹窄7級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管閉鎖，另一側(cè)輸尿管嚴重狹窄7級腹部損傷導致一側(cè)腎切除8級骨盆部損傷導致雙側(cè)輸尿管嚴重狹窄8級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管缺失，另一側(cè)輸尿管狹窄8級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管閉鎖，另一側(cè)輸尿管狹窄8級腹部損傷導致一側(cè)腎部分切除9級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管缺失9級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管閉鎖9級骨盆部損傷導致尿道狹窄9級骨盆部損傷導致膀胱部分切除9級腹部損傷導致腎破裂修補10級骨盆部損傷導致一側(cè)輸尿管嚴重狹窄10級骨盆部損傷導致膀胱破裂修補10級6.2生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷會陰部損傷導致雙側(cè)睪丸缺失3級會陰部損傷導致雙側(cè)睪丸完全萎縮3級會陰部損傷導致一側(cè)睪丸缺失，另一側(cè)睪丸完全萎縮3級會陰部損傷導致陰莖體完全缺失4級會陰部損傷導致陰道閉鎖5級會陰部損傷導致陰莖體缺失大于50%5級8/13會陰部損傷導致雙側(cè)輸精管缺失6級會陰部損傷導致雙側(cè)輸精管閉鎖6級會陰部損傷導致一側(cè)輸精管缺失，另一側(cè)輸精管閉鎖6級胸部損傷導致女性雙側(cè)乳房缺失7級骨盆部損傷導致子宮切除7級胸部損傷導致女性一側(cè)乳房缺失，另一側(cè)乳房部分缺失8級胸部損傷導致女性一側(cè)乳房缺失9級骨盆部損傷導致子宮部分切除9級骨盆部損傷導致子宮破裂修補10級會陰部損傷導致一側(cè)睪丸缺失10級會陰部損傷導致一側(cè)睪丸完全萎縮10級會陰部損傷導致一側(cè)輸精管缺失10級會陰部損傷導致一側(cè)輸精管閉鎖10級7神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能7.1頭頸部的結(jié)構(gòu)損傷雙側(cè)上頜骨完全缺失2級雙側(cè)下頜骨完全缺失2級一側(cè)上頜骨及對側(cè)下頜骨完全缺失2級同側(cè)上、下頜骨完全缺失3級上頜骨、下頜骨缺損，且牙齒脫落大于等于24枚3級一側(cè)上頜骨完全缺失3級一側(cè)下頜骨完全缺失3級一側(cè)上頜骨缺損大于等于