心肌梗死專題知識宣教培訓課件1

心肌梗死專題知識宣教

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）

定義：

是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。2心肌梗死專題知識宣教冠狀動脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立→心肌供血急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上。不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。病因和發(fā)病機制3心肌梗死專題知識宣教4心肌梗死專題知識宣教促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因6Am～12Am交感活性增加時，機體應激反應性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高?！昂谏呶Ｆ凇憋柌停M食多量脂肪后血脂、血粘稠度增高。重體力活動，情緒激動或用力排便時致左室負荷加重休克、脫水、出血等致心排血量驟降，冠脈灌流量減少。AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者5心肌梗死專題知識宣教病理冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）6心肌梗死專題知識宣教病理演變

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)，1～2小時絕大部分呈凝固性壞死，以后壞死的心肌纖維溶解，逐漸有肉芽組織形成。可繼發(fā)心臟破裂或室壁瘤形成。壞死組織1～2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。AMI主要分為兩型：透壁性梗死（Q波AMI），此型的心肌壞死累及到心室肌全層；非透壁性梗死（無Q波AMI），此型的心肌壞死累及到心內膜下或（和）中層心肌，但沒有擴張到外膜。7心肌梗死專題知識宣教病理生理左心室功能：冠狀動脈發(fā)生前向性血流中斷，阻塞部位以下的心肌喪失收縮能力，無法完成收縮，心肌發(fā)生四種異常收縮形式1）運動同步失調。2)收縮減弱。3）無收縮。4）反常收縮。若梗死范圍太大，左心室泵功能受到損害，心輸出量、每搏輸出量、血壓降低，收縮末期容積增加。心室重構：1）梗死擴展a.肌束之間的滑動。b.正常心肌細胞破碎。C.壞死區(qū)內組織喪失。2）心室擴大。8心肌梗死專題知識宣教臨床表現(xiàn)先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀：1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱，心動過速，白細胞增高，血沉增快

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心梗多見。

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫9心肌梗死專題知識宣教急性心肌梗死后心力衰竭的Killip分級法分級分級依據(jù)Ⅰ級無明顯心功能損害證據(jù)Ⅱ級輕、中度心力衰竭

主要表現(xiàn)為肺底啰音＜50％肺野、第三心音及胸片上肺淤血表現(xiàn)。

Ⅲ級重度心力衰竭（肺水腫）——羅音>50％肺野Ⅳ級心源性休克10心肌梗死專題知識宣教

體征心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一、二心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；約10%-20%的患者在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；有乳頭肌功能障礙引起二尖瓣關閉不全時，出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。血壓:一般都降低，且可能不再恢復其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征11心肌梗死專題知識宣教心電圖表現(xiàn)

特征性改變

有Q波心肌梗死者

病理性Q波

ST段抬高,呈弓背向上型

T波倒置

在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，但AVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置。12心肌梗死專題知識宣教13心肌梗死專題知識宣教分期時間心電圖表現(xiàn)

早期（超急性期）數(shù)分鐘可無異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢不對稱的T波

急性期小時→日T下降→倒置ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)（數(shù)小時至兩天）

近期（亞急期）數(shù)日→兩周ST段回到基線水平病理性Q波

T波變平坦或倒置

陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正常或T波倒置，病理性Q波心肌梗死ECG的演變及分期14心肌梗死專題知識宣教心電圖表現(xiàn)

無Q波心肌梗死者

其中心內膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上15心肌梗死專題知識宣教

急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖16心肌梗死專題知識宣教定位診斷

特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室17心肌梗死專題知識宣教實驗室檢查

一般化驗檢查

白細胞（24-48h后白細胞，中性粒細胞增多）血沉增快，可持續(xù)1~3周。

血清心肌酶含量增高

CK（起病6h增高，24h達高峰，3-4天恢復正常）/CK-MB

（4h內增高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常）肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶（起病6-12h增高，24-48h達高峰，3-6天后降至正常）LDH乳酸脫氫酶（起病8-10h后增高，2-天達高峰，1-2周恢復正常）

血清肌鈣蛋白I/T（TnI<7-9天>/TnT<14天>）（3-6h血濃度增高）

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物18心肌梗死專題知識宣教血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化19心肌梗死專題知識宣教心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化21心肌梗死專題知識宣教AMI診斷指南：

心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、cTnT/I)

并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）影像學證據(jù)顯示新的存活心肌的喪失或新出現(xiàn)的局部室壁運動異常。22心肌梗死專題知識宣教心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高23心肌梗死專題知識宣教心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂

<1周，少見心室游離壁破裂—心包填塞室間隔破裂（胸骨左緣第3-4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜

音常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克。）心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常

栓塞1%～3%，起病后1-2周。心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎發(fā)生率為10%。24心肌梗死專題知識宣教心肌梗死治療原則

保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥25心肌梗死專題知識宣教監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:度冷丁/嗎啡（2-4mg靜脈注射，必要時5-10min后重復），硝酸制劑，β受體阻滯劑，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。

3～6小時內,療效最佳消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ呖寡“逯委煟喊⑺酒チ謱Ω鞣N類型的急性冠脈綜合征都有效，首劑300mg嚼服。后期100mg維持。氯吡格雷首劑至少300mg，以后75mg/d。目前推薦兩種合用?？鼓煼?6心肌梗死專題知識宣教

ACEI/ARB:前壁梗死，肺淤血的患者，應在發(fā)病24h內加用口服ACEI并長期維持。禁忌癥包括:1.收縮壓低于100mmHg或較基礎血壓下降30mmHg以上。2.中、重度腎衰竭。3.雙側腎動脈狹窄。4.對ACEI過敏。降脂治療心律失常和傳導障礙的治療心力衰竭和休克的治療右室梗死的處理：治療包括早期維持右心室前負荷、降低后負荷、增加右心室收縮力和早期灌注治療，宜補充血容量，在24h內，可靜脈輸液3-6L，直到低血壓得到糾正。其他治療27心肌梗死專題知識宣教心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)28心肌梗死專題知識宣教溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。29心肌梗死專題知識宣教適應癥禁忌癥

相對禁忌癥絕對禁忌癥

1）胸痛符合AMI1）任何時候發(fā)生的出血性腦卒中1）嚴重、沒有控制的高血壓（2）相鄰兩個或更多導史，或一年內曾發(fā)生其他腦卒血壓>180/110mmHg）

聯(lián)ST段抬高>0.1mv，或腦血管事件史。2）既往有腦血管事件或已知的顱

或新出現(xiàn)的左束支傳2）已知的顱內腫瘤內病變，但不在絕對禁忌范圍

導阻滯。3）活動性內臟出血3）患者已在抗凝治療中（INR>2-3）3）起病<12h以內者。4）可疑主動脈夾層

已知的出血體質

若12-24h，患者仍有4）近期外傷（2-4周）包括頭顱外

嚴重胸痛，并且ST段傷，創(chuàng)傷性或長時間（>10分

抬高導聯(lián)由R波者，也鐘）的心肺復蘇或大手術（

可考慮溶栓治療。3周內）5）不能壓迫的血管穿刺6）近期（2-4周）有內臟出血7）應用鏈激酶:既往應用過（尤其在5-10天）或有過過敏反應者。8）妊娠9）活動性消化性潰瘍