腹部帶蒂皮瓣醫(yī)學(xué)課件

腹部皮瓣移植的護(hù)理

1腹部皮瓣移植的護(hù)理1皮瓣應(yīng)用的原則局部轉(zhuǎn)移帶蒂轉(zhuǎn)移游離皮瓣

2皮瓣應(yīng)用的原則局部帶蒂游離2皮瓣類型隨意皮瓣:皮瓣內(nèi)無(wú)知名血管，血液供應(yīng)完全依賴于蒂部的真皮下血管網(wǎng)、真皮內(nèi)血管網(wǎng)和真皮乳頭層血管。（局部皮瓣、鄰指皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣、管型皮瓣）軸型皮瓣:以直接皮動(dòng)脈或深部動(dòng)脈干為軸心血管所形成的皮瓣，稱為軸型皮瓣。

（腹股溝皮瓣、臂內(nèi)側(cè)皮瓣、島狀皮瓣、游離皮瓣復(fù)合組織皮瓣（肌皮瓣、足背帶肌腱皮瓣、帶骨組織皮瓣、踇趾甲皮瓣組合組織移植（皮瓣、骨、足趾組織）3皮瓣類型隨意皮瓣:皮瓣內(nèi)無(wú)知名血管，血液供應(yīng)完全依賴于蒂部的皮瓣血供示意圖(鐘世鎮(zhèn))4皮瓣血供示意圖(鐘世鎮(zhèn))4腹部皮瓣的幾個(gè)概念腹部皮瓣可以修復(fù)手和前臂任何部位。腹部大面積皮瓣，可包繞整個(gè)前臂皮膚缺損傷，是腹部皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)。供區(qū):提供皮膚和皮下組織來(lái)源的區(qū)域稱為皮瓣的供區(qū).接受皮瓣轉(zhuǎn)位被覆蓋的區(qū)域稱為受區(qū)。

受區(qū):

蒂:在切取皮瓣過(guò)程中，保留一部分組織，與自體相連稱為皮瓣的蒂，皮瓣的營(yíng)養(yǎng)由蒂部供應(yīng)。5腹部皮瓣的幾個(gè)概念腹部皮瓣可以修復(fù)手和前臂任何部位。腹部大面66皮瓣的選擇與設(shè)計(jì)以局部鄰近皮瓣選擇皮膚質(zhì)地顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移皮瓣設(shè)計(jì)面積大小應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實(shí)際創(chuàng)面還要大20％左右應(yīng)盡量多選用血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植CompanyLogo7皮瓣的選擇與設(shè)計(jì)以局部鄰近皮瓣選擇皮膚質(zhì)地顏色近似的部位為供腹部皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì)注意事項(xiàng)在腹部側(cè)方形成單蒂皮瓣時(shí)，遠(yuǎn)端不應(yīng)跨過(guò)腹中線皮瓣內(nèi)如不包含軸血管，皮瓣不宜過(guò)長(zhǎng)對(duì)肥胖病人在修剪皮瓣時(shí)，蒂部不宜過(guò)薄。修剪時(shí)，不過(guò)多破壞皮下脂肪球，否則常引起脂肪液化、壞死而皮瓣感染

皮瓣轉(zhuǎn)移完成后，注意包扎壓力不宜過(guò)大8腹部皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì)注意事項(xiàng)在腹部側(cè)方形成單蒂皮瓣時(shí)，遠(yuǎn)端不應(yīng)跨腹部皮瓣手術(shù)皮瓣的蒂部處理皮瓣的蒂部處理十分重要，是皮瓣成活的關(guān)鍵，應(yīng)注意皮瓣的方向、張力、旋轉(zhuǎn)角度、包扎壓力等項(xiàng)，蒂部應(yīng)該完全封閉，不留腔隙和不能開(kāi)放創(chuàng)面。用逆轉(zhuǎn)法設(shè)計(jì)皮瓣，按樣布切取，切至深筋膜淺層。如皮下脂肪太厚，可根據(jù)受區(qū)需要的厚度加以修剪，如腹部皮膚很松弛，皮瓣面積不大時(shí)，供區(qū)多可直接縫合。術(shù)后，要將上臂、前臂與胸、腹接觸部位用棉墊隔開(kāi)，用寬膠布講肩關(guān)節(jié)固定在內(nèi)收位，并將前臂與胸、腹部加以固定手術(shù)操作要點(diǎn)9腹部皮瓣手術(shù)皮瓣的蒂部處理皮瓣的蒂部處理十分重要，是皮瓣成活皮瓣移植的并發(fā)癥皮瓣血運(yùn)障礙

皮瓣壞死皮下血腫皮膚撕脫：固定肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位皮瓣感染并發(fā)癥10皮瓣移植的并發(fā)癥皮瓣血運(yùn)障礙

皮瓣壞死皮下血腫皮膚撕脫：固定腹部皮瓣斷蒂將橡皮筋環(huán)繞皮管蒂部，阻斷血管。如能持續(xù)1-2h，皮管不發(fā)紫、不蒼白、不水腫腸鉗阻斷法，用腸鉗夾持皮蒂，蒂部需要加紗布襯墊，避免損傷皮蒂

斷蒂的方法11腹部皮瓣斷蒂將橡皮筋環(huán)繞皮管蒂部，阻斷血管。如能持續(xù)1-2h皮瓣感覺(jué)恢復(fù)順序

最先恢復(fù)痛覺(jué)

其次恢復(fù)觸覺(jué)

最后恢復(fù)溫度覺(jué)

溫度覺(jué)恢復(fù)大約要術(shù)后1年以上感覺(jué)12皮瓣感覺(jué)恢復(fù)順序最先恢復(fù)痛覺(jué)其次恢復(fù)觸覺(jué)

最后恢腹部皮瓣的圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)功能鍛煉13腹部皮瓣的圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)功能鍛煉13術(shù)前護(hù)理

1心理護(hù)理2皮膚護(hù)理3術(shù)前宣教4病房準(zhǔn)備14術(shù)前護(hù)理

1心理護(hù)理2皮膚護(hù)理3術(shù)前宣教4病房準(zhǔn)備14急性創(chuàng)面的患者慢性創(chuàng)面的患者心理護(hù)理

術(shù)前宣教

病房準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理

生理上痛苦，心理上的壓力對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷有恐懼感皮瓣的治療不了解，擔(dān)心皮瓣的成功率病程長(zhǎng)，輾轉(zhuǎn)就診，以往療效欠佳

對(duì)手術(shù)存在悲觀、消極態(tài)度15急性創(chuàng)面的患者慢性創(chuàng)面的患者心理護(hù)理術(shù)前宣教病房準(zhǔn)備術(shù)123介紹手術(shù)成功范例，展示成功病例術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比.介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，消除不良情緒，增強(qiáng)治療信心，以最佳心態(tài)接受手術(shù)心理護(hù)理

術(shù)前宣教病房準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理

心理護(hù)理措施根據(jù)患者的心態(tài)，用積極語(yǔ)言進(jìn)行良好溝通16123介紹手術(shù)成功范例，展示成功病例術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比.介紹手術(shù)前加強(qiáng)換藥，注意有無(wú)感染跡象固定姿勢(shì)鍛煉心理護(hù)理

術(shù)前宣教

病房準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理

17術(shù)前加強(qiáng)換藥，注意有無(wú)感染跡象心理護(hù)理術(shù)前宣教病房準(zhǔn)備心理護(hù)理

術(shù)前宣教

病房準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理

禁煙皮膚準(zhǔn)備兩便訓(xùn)練禁食禁飲18心理護(hù)理術(shù)前宣教病房準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理禁煙心理護(hù)理

術(shù)前宣教病房準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理

病房安靜、清潔、舒適。室溫維持在25℃

床旁備心電監(jiān)護(hù)儀，毛巾，烤燈，吸氧裝置等物品19心理護(hù)理術(shù)前宣教病房準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理19術(shù)后護(hù)理

1血容量的監(jiān)測(cè)2皮瓣的觀察3影響血循環(huán)因素及護(hù)理4用藥護(hù)理

5基礎(chǔ)護(hù)理20術(shù)后護(hù)理

1血容量的監(jiān)測(cè)2皮瓣的觀察3影響血循環(huán)因素及護(hù)理4心電監(jiān)護(hù)重視尿量的變化及記錄CVP的監(jiān)測(cè)忌用升壓藥物Introduction皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后護(hù)理血容量

21Introduction皮瓣觀察血液循環(huán)用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后護(hù)理血容量

毛細(xì)血管充盈情況局部出血和水腫皮瓣顏色觀察皮溫測(cè)定針刺出血試驗(yàn)

皮瓣的觀察22皮瓣觀察血液循環(huán)用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后護(hù)理血容量毛細(xì)（1）正常的皮瓣顏色應(yīng)紅潤(rùn)，皮溫在33-35攝氏度或較健側(cè)溫差在0.5-2.0攝氏度上下,色澤較健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)；輕微腫脹，常于術(shù)后3—7d逐漸消退；毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1—2s。具體方法為：用食指指腹或棉簽均衡按壓皮瓣，其顏色變蒼白，壓迫解除后皮色在1—2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。23（1）正常的皮瓣顏色應(yīng)紅潤(rùn)，皮溫在33-35攝氏度或較健側(cè)溫錯(cuò)誤方法CompanyLogo重輕尖24錯(cuò)誤方法CompanyLogo重輕血管危象的原因煙塵及空氣尼古丁影響體位不適、大小便不適術(shù)后血容量不足溫度過(guò)低創(chuàng)面條件差精神及心理因素25.7%19.9%17.1%13.7%16.6%6.9%血管危象25血管危象的原因煙塵及空氣尼古丁影響體位不適、大小便不適術(shù)后血血管危象的觀察動(dòng)脈危象：皮瓣色澤由紅潤(rùn)變蒼白或淺灰色，皮溫下降、張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)變慢或消失，皮瓣創(chuàng)緣不出血，提示發(fā)生了動(dòng)脈痙攣或栓塞。靜脈危象：皮瓣色澤由紅潤(rùn)變紫紅、暗紅或暗紫、花紫，皮溫下降，皮瓣張力明顯增高，出現(xiàn)張力性水泡，皮瓣創(chuàng)緣出血活躍，毛細(xì)血管反應(yīng)由正常變?yōu)樯钥臁⒖?、過(guò)速直至逐漸消失，表示發(fā)生了靜脈栓塞

動(dòng)靜脈危象26血管危象的觀察動(dòng)脈危象：皮瓣色澤由紅潤(rùn)變蒼白或淺灰色，皮溫下皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后護(hù)理血容量

影響血循環(huán)的因素及護(hù)理病室環(huán)境臥位保暖傷口滲血情況

疼痛飲食

重視腹脹的發(fā)生27皮瓣觀察血液循環(huán)用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后護(hù)理血容量影響護(hù)理上注意的是：1、術(shù)后48h內(nèi)病人的血供觀察要密切注意，高度重視，不能機(jī)械地根據(jù)醫(yī)囑觀察，而應(yīng)隨時(shí)觀察并及時(shí)匯報(bào)；2、提高觀察皮瓣血供正常與非正常的判斷能力。28護(hù)理上注意的是：28觀察血循環(huán)指標(biāo)觀察方法：望、測(cè)、按、對(duì)比皮溫皮瓣色澤皮瓣腫脹程度毛細(xì)血管充盈時(shí)間29觀察血循環(huán)指標(biāo)觀察方法：望、測(cè)、按、對(duì)比皮溫皮瓣色澤29CompanyLogo皮瓣溫度觀察

比正常低1-2℃或溫度相等突然皮溫低于健側(cè)3℃以上，提示有動(dòng)脈栓塞兩側(cè)溫差逐漸增大，24-28h后皮溫差3℃則提示靜脈栓塞皮溫維持在33-35℃屬正常30CompanyLogo皮瓣溫度觀察皮膚顏色紅潤(rùn)、光澤、指腹飽滿

---正常紅紫/紫紅（伴腫脹）

---靜脈回流障礙蒼白/灰白（伴皮溫下降，指腹癟陷）

---動(dòng)脈危象花斑

---動(dòng)、靜脈危象可能31皮膚顏色31腫脹的描述

皮紋正常用（－）表示

皮紋變淺有腫脹用（+）表示

皮紋消失皮膚發(fā)亮用（++）表示極度腫脹張力高，伴有水泡用（+++）表示32腫脹的描述32毛細(xì)血管返流測(cè)定方法：指壓皮膚或甲床結(jié)果：立即復(fù)原為正常,1-2秒返流快---靜脈回流障礙返流慢---動(dòng)脈危象可能無(wú)---動(dòng)、靜脈均有危象33毛細(xì)血管返流測(cè)定方法：指壓皮膚或甲床33CompanyLogo動(dòng)靜脈危象處理動(dòng)脈危象

放平患肢，檢查敷料是否過(guò)緊，用解痙、止痛藥物，保暖。必要時(shí)立即手術(shù)探查。靜脈危象抬高患肢，清除傷口積血，拆除1~2針切口縫合線，可行拔甲或遠(yuǎn)端側(cè)方小切口放血處理。34CompanyLogo動(dòng)靜脈危象處注意藥物的半衰期用藥指導(dǎo)無(wú)痛注射Introduction皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后護(hù)理血容量

罌粟堿每6小時(shí)一次，肌內(nèi)注射肝素鈉12小時(shí)一次，靜脈推注抗菌素12小時(shí)一次，以便維持24小時(shí)藥物有效濃度35注意藥物的半衰期Introduction皮瓣觀察血液循環(huán)正確使用藥物

——

觀察副反應(yīng)

36正確使用藥物

——觀察副反應(yīng)

36肝素一、不良反應(yīng)自發(fā)性出血為主。處理方式：1mg魚(yú)精蛋白中和100U的肝素鈉二、禁忌癥對(duì)肝素過(guò)敏、有自發(fā)性出血傾向者、血友病、紫癜、血小板減少者、潰瘍病、肝功能不良者等37肝素一、不良反應(yīng)37罌粟堿一、不良反應(yīng)a

肝功能受損b

注射部位疼痛，腫脹，發(fā)紅c

視力模糊，復(fù)視，嗜睡d

體位性低血壓，呼吸加深，血壓加快38罌粟堿一、不良反應(yīng)38二、禁忌癥完全性房室傳導(dǎo)阻滯，肝功能不良三、注意事項(xiàng)a

定期監(jiān)測(cè)肝功能b

青光眼定期測(cè)眼壓c

嚴(yán)防心律失常的發(fā)生39二、禁忌癥39低分子右旋糖酐一、不良反應(yīng)

皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克（極少）發(fā)熱皮膚粘膜出血二、禁忌癥

充血性心力衰竭血容量過(guò)多出血性疾病少尿或者無(wú)尿者40低分子右旋糖酐一、不良反應(yīng)40調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)食物中應(yīng)富含維生素，蛋白質(zhì)每日飲水6-8杯（約2000-3000ml)水果、蔬菜各半斤忌：咖啡、濃茶、酒等辛辣刺激性食物41調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)食物中應(yīng)富含維生素，蛋白質(zhì)41生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理Introduction皮瓣觀察

血液循環(huán)