2021年度醫(yī)院質量與安全管理計劃(精華版)

XXXXX科2021年度質量與安全管理計劃為確保提高我科醫(yī)療質量和安全、落實各項醫(yī)療核心制度及各項醫(yī)療指標的完成，根據(jù)三甲創(chuàng)建要求及醫(yī)院質量與安全管理相關規(guī)定部署，結合我科實際，特制定本科室本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃。一、 工作目標（一）（二）（三）質量與安全指標達標率＞90%二、科室質量與安全管理重點內(nèi)容（一） 完善科室質控體系（二） 抓基礎醫(yī)療質量管理，?；颊呔歪t(yī)安全每月從以下質控點進行質控活動，每項由組長及成員負責抽查執(zhí)行，月中質控會前會匯總，選擇一至二個專題進行專題會，分析原因及提出整改措施。統(tǒng)計各項醫(yī)療指標（入出院人數(shù)、門診人數(shù)、危重患者搶救成功率、平均住院日、抗菌素使用率、超30日患者），對超常指標進行分析并提出整改措施。落實醫(yī)療核心制度：通過現(xiàn)場督查和每周按計劃抽查運行病歷及終末病歷、交班本、危急值登記本等檢查三級醫(yī)師查房制、會診制度、急危重患者搶救制度、分級護理制度、值班交接班制度、抗菌藥物分級管理制度等執(zhí)行情況，每季度完成一次核心制度執(zhí)行情況督查，總結問題及提出整改措施。病歷質控：1）運行病歷質控：質控人員每周抽取住院部醫(yī)生每人2份運行病歷，一份病歷全覆蓋，一份病歷重點查某一至二項核心制度，所查病歷主要為死亡病歷、超30天住院患者病歷、疑難危重病歷、輸血病歷，按照病歷書寫規(guī)范要求及重慶市病歷檢查評審標準進行嚴格檢查，總結問題及提出整改措施，監(jiān)督整改情況。2）終末病歷質控：質控人員對每份終末病歷進行質控，重點檢查病歷完整性、有無夾帶等，督促終末病歷及時上交。合理用藥、合理用血：合理用藥激素方面，每月抽查所有激素使用激素患者的病歷，根據(jù)科室激素使用規(guī)定，從指征、劑量、使用途徑及禁忌癥、不良反應、使用權限等方面檢查，總結問題及提出整改措施；抗菌素使用每月抽查20-30份使用抗菌素病歷，從用藥指征、抗菌素選擇合理性、細菌學檢查、療效評價、聯(lián)用情況、分級管理等方面予以評價，總結問題及提出整改措施；合理用血每月抽查所有輸血病歷，從指征、輸血前檢查、輸血同意書、成份輸血、輸血前后評估及輸血病情記錄、不良反應等方面進行檢查，找出問題及提出整改措施。加強三基三嚴培訓。扎實開展醫(yī)護三基三嚴培訓和考核競賽，提升科室醫(yī)護人員理論基礎和技能操作水平。提升圍術期管理量?？剖壹哟髮g期質量督查，降低圍術期并發(fā)癥和非計劃再次手術發(fā)生率。嚴格執(zhí)行手術分級管理制度、手術安全核查制度、手術風險評估制度和重大手術報告、審批制度。嚴格執(zhí)行術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術查對無誤，正確使用抗菌藥物和嚴格落實外科手消毒；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人，嚴格落實無菌技術操作等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。嚴格把控技術授權管理和高風險授權管理，按照制度要求動態(tài)實行升降級管理。超30日住院患者管理：所有住院日在25-30日之間需有上級醫(yī)師查房，30日前需有科室討論，總結長期住院的原因，提出改進措施，并上報醫(yī)務科；每半月再次評價措施整改執(zhí)行情況，每月及每季度均總結分析原因及提出整改措施。平均住院日管理：每月統(tǒng)計科室平均住院日，對超出指標的原因進行分析提出整改措施，確保平均住院日達標，力爭平均住院日逐漸縮短。三、護理方面各質控小組每周檢查各項護理質量1次，小組長組織組內(nèi)人員對存在的問題進行分析總結，在科室質控會議中提出整改意見。組長每月組織召開一次質控分析會，對本病房護理質量、護理不良事件等進行分析，提出具體整改措施，并在下期工作中監(jiān)督落實。臨床護理質量控制要求：重點在環(huán)節(jié)質量和終末質量?；A護理組；基礎護理5人、分級護理5人病房及安全管理組:病區(qū)管理、護理對象滿意度調(diào)查15人以上。護理文書組：病人護理文書（入院評估、健康教育）5份。消毒隔離組：消毒隔離、病室、治療室工作質量。四、院感方面：進行院感知識培訓，每月抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況（每月至少8人次），監(jiān)督院感上報情況，指導多重耐藥菌管理，與院感科溝通改進院感通報存在問題。五、醫(yī)療安全方面：每月上報各項醫(yī)療安全不良事件及醫(yī)療隱患事件，分析原因及提出整改措施。六、消防安全方面：每月檢查消防設施運行情況，每年舉行1-2次消防演練?？浦魅魏炞郑篨XX2021年1月xx日

XXXX科2021年醫(yī)療質量與安全管理指標序號類別質量與安全管理指標目標值1甲級病案率$90%2臨床主要診斷、病理診斷符合率統(tǒng)計3入出院診斷符合率統(tǒng)計4手術前后診斷符合率統(tǒng)計5出院病歷7日歸檔率98%6出院患者2周內(nèi)非計劃重返住院率統(tǒng)計7醫(yī)療出院患者1月內(nèi)非計劃重返住院率統(tǒng)計8（18個）重點疾病/出院人數(shù)比統(tǒng)計9（18個）重點手術/出院人數(shù)比統(tǒng)計10平均住院日W811住院超三十日病情上報率100%12門診病歷書寫合格率90%13門診處方書寫合格率96%

14急危病人搶救成功率90%15危急值及時報告率100%16危急值及時處置率100%17輸血適應證合格率$90%18臨床路徑入徑率（符合進入）$50%19臨床路徑完成率$70%20臨床路徑例數(shù)/出院人數(shù)$20%21麻醉死亡率W0.02%22出院患者手術占比統(tǒng)計23三、四級手術率$30%24手術安全核查率100%25擇期手術病人術前平均住院日W326擇期手術48小時內(nèi)死亡率統(tǒng)計27非計劃再次手術室發(fā)生臺次統(tǒng)計28非計劃再次手術發(fā)生率0.3%29MRI檢查陽性率$60%30CT檢查陽性率$60%31X光機檢查陽性率$50%32急診臨檢項目、生化、免疫項目、心機損傷標志物、D-二聚體等項目自檢$90%

33查開始到出具結果時限符合率百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料費2034“三基三嚴”培訓率100%35“三基三嚴”考核合格率90%36藥占比30%37基藥比40%38住院患者抗菌藥物使用率W60%39門診患者抗菌藥物使用率W20%40急診患者抗菌藥物使用率W40%41藥事DDD值W40%42抗菌藥物送檢率（非限制級、限制級、特殊級）$30%、$50%、$80%43I類切口抗菌藥物使用率W30%44手術患者抗菌藥物預防使用時間正確率100%45抗菌藥物處方/百張門診處方20%46分級護理合格率$90%47護理危重病人護理合格率$90%48急救設備完好率100%49急救物品管理質量95%

50病區(qū)管理質量90%51消毒隔離質量90%52夜班護理工作質量90%53護理文書合格率90%54核心制度缺陷率W10%55三基三嚴考核合格率$90%56出院病人隨訪率$30%57優(yōu)質護理服務合格率$90%58高?；颊叩埂嫶诧L險評估率$95%59高?；颊邏函忥L險評估率$95%60住院患者壓瘡發(fā)生率0.068%61住院患者跌倒發(fā)生率W0.0101%62患者健康教育覆蓋率100%63患者對護理工作滿意率$90%64給藥正確率統(tǒng)計指標65醫(yī)院感染的暴發(fā)流行066醫(yī)院感染發(fā)病率W3%67院感醫(yī)院感染漏報率10%68傳染病漏報率069手術切口感染率W1.5%

70I類手術切口感染率W1%71I類手術切口甲級愈合率$95%72醫(yī)院感染病例標本送檢率$60%73環(huán)境衛(wèi)生學及消毒效果監(jiān)測合格率$95%74重復使用的醫(yī)療器械滅菌合格率100%75手衛(wèi)生依從性$80%76洗手住院科室$80%77正確率ICU、血誘室、口腔、手術室、導管室$90%78醫(yī)務人員針刺傷的發(fā)生率W5%79ICU:VAP發(fā)生率W15%。80ICU:CAUTI發(fā)生率W10%81ICU:CRBSI發(fā)生率W5%o82大型設備安檢率100%83住院患者滿意度$80%84門診患者滿意度$80%85綜合醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技醫(yī)輔科室滿意度$80%86消防安全事故發(fā)生率087不良事件上報例次20件/100床

88門診患者投訴率W1/1000089住院患者投訴率W1/100090醫(yī)療糾紛事故賠付率W1/1000科主任簽字：年月日Xxxxx科每月醫(yī)療質量控制重點控內(nèi)容月份 ■■-~質控內(nèi)容（科室關注的指標、核心制度、病歷1月疑難病歷討論制度值班交接班制度分級護理整體護理手衛(wèi)生管理內(nèi)鏡室督導、血透室督導血液儲存質量監(jiān)測與信息反饋專項檢查消防安全管理2月住院超三十天管理危急值管理制度會診制度輸血管理跌倒墜床口腔科人流室、產(chǎn)房消毒隔離技術督導抗菌藥物管理投訴管理3月運行和終末病歷質控（含核心制度和病歷質控臺賬，重點為2級質控后的病醫(yī)學影像管理：4.18.1.3,4.18.2.1,4.18.2.2臨床檢驗管理：4.16.3.1,4.16.3.2,4.16.4.1核心條款：多重耐藥菌的管理（4.20.5.1、4.20.5.2、4.20.5.3）核心條款6.962生命支持類設備管理

4月查對制度專項督查（醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑）值班交接班制度危急值報告制度、核心條款嚴格執(zhí)行"危急值"報告制度與流程（3.621）單病種質量：4.842，急診檢查檢驗：（4.16.1.1.2,4.16.4.3,4.18.3.1,4.18.3.2病理管理4.17.4.1,4.17.4.2核心條款：節(jié)能降耗管理（6.8.2.1）核心條款：消防安全管理（6.8.7.1）5月查對制度專項督查（醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑）會診制度核心條款：急診檢診、分診，首診負責制，急危重患者的就治（2.3.2.1）；核心條款：重點病種的急診服務流程與規(guī)范（232.2）單病種質量：4.842，急診檢查檢驗：（4.16.1.1.2,4.16.4.3，4.18.3.1,4.18.3.2十大安全目標：防跌倒墜床（3.7.1.137.2.1）十大安全目標：職業(yè)暴露與防護重點部門-內(nèi)鏡室的督查（消化內(nèi)鏡、纖支鏡、喉鏡）核心條款：出院病案分類編碼管理和信息查詢管理（4.27.5.1、4.27.5.2）6月運行和終末病歷質控（含核心制度和病歷質控臺賬）查對制度專項督查（醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑）單病種質量：4.842，急診檢查檢驗：（4.16.1.1.2,4.16.4.3，4.18.3.1,4.18.3.2十大安全目標：重點部位感染防控核心條款：衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)資格與準入（6.1.3.1）核心條款：二重一大的管理（6.2.1.2）核心條款：輸血標本采集流程與輸血前核對（4.19.4.3）核心條款：血液儲存質量監(jiān)測與信息反饋（4.19.5.1）核心條款：輸血過程的監(jiān)控與評價（4.19.5.2）核心條款：控制輸血嚴重危害的方案與實施情況（4.19.5.4）合理用血：4.19.3.1,4.19.3.2,4.19.3.3,4.19.3.5會診制度核心條款5.3.2.1優(yōu)質護理服務的落實核心條款：輸血標本采集流程與輸血前核對（4.19.4.3）核心條款：血液儲存質量監(jiān)測與信息反饋（4.19.5.1）核心條款：輸血過程的監(jiān)控與評價（4.19.5.2）核心條款：控制輸血嚴重危害的方案與實施情況（4.19.5.4）合理用血：4.19.3.1,4.19.3.2,4.19.3.3,4.19.3.5核心條款4.5.7.5住院超30天管理核心條款5.3.3.1整體護理管理重點部門感染防控-人流室、產(chǎn)房、各治療室和換藥室核心條款：對口支援方案的督查（131.1）；投訴管理：2.7.1.127.1.227.2.127.3.1,2.7.4.1運行和終末病歷質控（含核心制度和病歷質控臺賬）核心條款：輸血標本采集流程與輸血前核對（4.19.4.3）核心條款：血液儲存質量監(jiān)測與信息反饋（4.19.5.1）核心條款：輸血過程的監(jiān)控與評價（4.19.5.2）核心條款：控制輸血嚴重危害的方案與實施情況（4.19.5.4）合理用血：4.19.3.1,4.19.324.19.3.3,4.19.3.5十大安全目標：手衛(wèi)生管理，生物安全門診流程管理和MDT：2.2.1.1,2.2.2.122.3.1,2.2.322.2.4.1,2.2.5.1手術安全核查與手術風險評估（3.3.3.1）核心條款：高風險技術操作授權及動態(tài)授權管理4.3.5.1、435.210月核心條款：非計劃再次手術的監(jiān)測10月核心條款：麻醉復蘇室的配置及患者轉入轉出標準和流程（4.7.5.1、4.7.52核心條款468.2手術科室質量與安全指標有