DB3709-T 007-2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

ICS03.080.99CCSICS03.080.99CCSA00泰 安 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB3709/T007—2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范Technicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursinginstitutions20222022030320220403泰安市市場監(jiān)督管理局發(fā)布前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由泰安市衛(wèi)生健康委員會提出。本文件主要起草人：王越、張娟、李來曉、錢愛翠、周鵬、盧愛霞、田芳、張福勇、李菲、王燕、閆琳、宋偉貞、王靜、崔賢、李玉鑫。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范范圍（本文件適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)記錄和管理老年人健康檔案。本文件沒有規(guī)范性引用文件。下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1對入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人在日常就醫(yī)等活動中形成的文字、符號、圖表及影像等資料的總和。按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案。3.2對入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人在日常就醫(yī)等活動中形成的文字、符號、圖表及影像等資料的總和。按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案。3.2健康檔案書寫healthrecordwriting3.3老年人olderadults60周歲及以上者。3.4老年人能力評估abilityassessmentforolderadults4基本要求100%。A。B。C、、E。。。H。。。。L。醫(yī)師應(yīng)于老年人入院824242424檔案管理基本要求2430,3附錄A（）老年人基本信息表詳見表A.1。表A.1老年人基本信息表姓名 評估編號 評估基準(zhǔn)日期評估原因1第一次評估 2常規(guī)評估 3狀況變化后重新評估 4其他信息提供者與老人的關(guān)系老人性別1男 2女出生日期身份證號社保卡號本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話民族1漢族 2少數(shù)民族宗教信仰0無 1有文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳職業(yè)1國家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商67軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他居住狀況1獨居 2與配偶/伴侶居住 3與子女居住 4與父母居住 5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住 7與非親屬系的人居住 8醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)來源1退休金/養(yǎng)老金 2子女補(bǔ)貼 3親友資助 4其他補(bǔ)貼疾病診斷癡呆0無 1輕度 2中度 3重度精神疾病0無 1精神分裂癥 2雙相感障礙 3偏執(zhí)性精神障礙 4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙 6精神育遲滯伴發(fā)精神障礙近30內(nèi)意外事件跌倒0無 1發(fā)生1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上走失0無 1發(fā)生1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上噎食0無 1發(fā)生1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上自殺0無 1發(fā)生1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上老人姓名評估編號 評基準(zhǔn)日期評估原因1第一次評估 2常規(guī)評估 3狀況變化后重新評估 4信息提供者與老人的關(guān)系附錄B（）入院健康記錄表詳見表B.1。表B.1入院健康記錄表姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號既往疾病高血壓病患病年數(shù) 年冠心病患病年數(shù) 年腦梗塞患病年數(shù) 年糖尿病患病年數(shù) 年其他疾病一般情況飲食睡眠大小便目前情況語言肢體活動牙齒心電圖心臟彩超腹部彩超血管彩超頭部CT胸部CT其他檢查空腹血糖餐后2h血糖膽固醇甘油三酯血肌酐尿蛋白尿潛血GPT其他情況記錄醫(yī)生簽名：記錄時間：附錄C（）老年人能力評估表詳見表C.1。表C.1老年人能力評估表姓名性別年齡 護(hù)理級別 檔案號 房間號能力等級等級名稱等級標(biāo)準(zhǔn)0能力完好0或1。1輕度失能日常生活活動分級為1或2，或社會參與的分級為2；或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。2中度失能日常生活活動分級為一項為3；或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項的分級為1或2。3重度失能日常生活活動的分級為3；或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為2；或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為3。注1：處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能。注2：/30生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失。附錄D（規(guī)范性）日常生活活動評估表日常生活活動評估表見表D.1。表D.1 日生活估表姓名 性別 年齡 護(hù)理級別 檔案號 房間號D.1.1食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程分10分，可獨立進(jìn)食（在合理的時間內(nèi)獨立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置胃管D.1.2洗澡分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助D.1.3牙、梳頭刮臉等分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助D.1.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈穿脫鞋襪、系鞋帶分10分，可獨立完成5分，需部分完成（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人D.1.5大便控制分10分，可控制大便5（每周＜1，或需要他人提示0分，完全失控D.1.6小便控制分10分，可控制小便5（每天＜1＞1，或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管D.1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲擦凈、整理衣褲、沖水分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分15分，可獨立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）表D.1 ?；顒庸辣砝m(xù)表)D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶或幫助）0分，完全依賴他人D.1.9平地行走分15分，可獨立在平地上行走45米10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5（上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人D.1.10上下樓梯分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動總分分分級 級10061-9941-60重度受損：總分≤40附錄E（資料性）MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表見表E.1。表E.1MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表姓名性別年齡項目評估內(nèi)容最高分定向力（10分）今年是哪一年？1現(xiàn)在是什么季節(jié)？1現(xiàn)在是幾月份？1今天是幾號？1今天是星期幾？1您住在那個??？1您住在那個縣（區(qū)）？1您住在那個村/組（街道）？1我們現(xiàn)在在什么地方？（這是哪里？）1我們現(xiàn)在在第幾層樓？1記憶力（3分）現(xiàn)在我告訴您三種東西（任意與他生活工作相關(guān)的物品），我說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問你。（各1分，共3分）3注意力和計算力（5分）100-7=？連續(xù)減5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若錯了，但下一個答案正確，只記一次錯誤）5回憶能力（3分）現(xiàn)在請您說出我剛才告訴您讓您記住的那些東西？3語言能力（9分）出示手表，問這個是什么東西？1出示鋼筆，問這個是什么東西？1我現(xiàn)在說一句話，請跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）！1（閉上你的眼睛）請你念念這句話，并按上面意思去做！1我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的左腿上?！保ㄓ沂帜眉垺鸭垖φ?、放在腿上，每個動作1分，共3分）3書寫能力要求受試者自己寫一句完整的句子/口述一句完整的，有意義的句子（句子必須有主語，動詞）記錄所述句子的全文。1表E.1MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（續(xù)表）表E.1（出示圖案）請你照上面圖案畫下來！1附錄F（資料性）健康體檢表健康體檢表詳見表F.1。表F.1健康體檢表姓名性別年齡體檢日期內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿1213乏力141516171819202122眼花232425其￡病史1無2高血壓3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血癥7腦卒中8潰瘍病9腎病10骨質(zhì)疏松11惡性腫瘤12老年癡呆13重性精神疾病14結(jié)核病15肝炎16職業(yè)病17其他￡一般狀況老年人生活自理能力1可自理2輕度依賴 3賴 4不能自理￡□老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性 2粗篩陽性￡□老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性 2粗篩陽性￡□生活方式飲食1普食2軟食 3吞咽困難 4飲水嗆咳 5鼻飼 6其￡二便1正常2便秘 3排尿困難 4留置尿管5￡睡眠1正常2睡眠困難 3早醒 4夜間吵鬧 5他￡體格檢查T P RBP 意識 1清楚2糊3睡4昏睡 5昏迷￡皮膚1正常 2潮紅 3蒼白 4紺 5色素沉著 6_￡鞏膜1正常 2黃染 3充血 4_￡淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上3腋窩 4其他_ ￡眼部1正常 2異常_ ￡耳部1正常 2￡口咽口唇1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂5皰疹 ￡齒列1正常 2缺齒 3齲齒4義齒 ￡咽部1無充血 2充血3巴濾泡增生￡胸廓桶狀胸1否 2是 ￡乳房1未見異常2切除 3包塊 4其￡肺臟呼吸音1正常 2異￡羅音1無 2干羅音3音4其他_ ￡心臟心率 /分鐘心律 1齊2不齊3絕對不齊￡雜音1無 2有_￡壓痛1無 2有_￡包塊1無 2有_￡肝大1無 2有_￡表F.1健康體檢表（續(xù)表）腹部脾大 1無2_￡移動性濁音 1無2_￡脊柱畸形 1無 2_ ￡四肢畸形 1無 2_ ￡神經(jīng)系統(tǒng)生理反射1存在 2無病理反射1無2有_￡輔助檢查血常規(guī)1正常2異?！昴虺Ｒ?guī)1正常2異常￡肝功1正常2異?！昴I功1正常2異常￡血脂1正常2異?！昕崭寡?正常2異?！暌倚透窝妆砻婵乖?正常2異?！晷碾妶D1正常2異?！晷夭縓線片1正常2異?！旮共緽超1正常2異?！昶渌?用藥情況藥物名稱用法用量其他需說明的情況健康評價1體檢無異常2有異常健康指導(dǎo)1建議復(fù)查 2建議轉(zhuǎn)診 3其他注：未檢查的項目可在相應(yīng)欄中劃“—”附錄G（）醫(yī)生巡診記錄單詳見表G.1。表G.1醫(yī)生巡診記錄單姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號記錄時間病情觀察及處理記錄醫(yī)生簽名附錄H（）生活照護(hù)記錄單詳見表H.1。表H.1生活照護(hù)記錄單姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號飲食種類A普食 B軟食 C半流飲食 D流質(zhì)飲食 E固食時間協(xié)助進(jìn)餐協(xié)助飲水送水送飯協(xié)助口服藥整理床鋪清洗衣物清潔居室洗臉洗手口腔清潔協(xié)助小便協(xié)助大便洗腳泡腳剪指（趾）甲擦洗會陰協(xié)助活動按時巡視開窗通風(fēng)娛樂活動協(xié)助睡眠護(hù)理員簽字備注護(hù)士簽字護(hù)理員簽字附錄I（資料性）護(hù)理記錄表護(hù)理記錄表詳見表I.1。表I.1護(hù)理記錄表姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號日期體溫 ℃脈搏 次/分呼吸 /分血壓mmHg體重 kg異常情況及處理措施簽名附錄J（資料性）知情同意書知情同意書詳見表J.1。表J.1知情同意書檔案號姓名性別年齡 入院日期告知目的入院主要情況目前情況（健康狀況、診療情況及需要的進(jìn)一步檢查、治療項目）可能出現(xiàn)的情況代理人意見（包括治療意見以及是否了解所交待病情）老年人簽名 醫(yī)務(wù)人員簽名代理人簽名（注明