2022年醫(yī)學(xué)專題-膽囊癌

膽囊癌

診斷(zhěnduàn)和治療李海四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽(gāndǎn)外科第一頁，共六十一頁。一、一般(yībān)概況膽囊癌的發(fā)病的高危(ɡāowēi)因素:

是膽系惡性腫瘤中惡性程度最高的一種，其發(fā)病率僅次于胃、直腸、食管及胰腺而居消化道腫瘤的第5位。流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽囊癌占膽道疾病的構(gòu)成比為0.4~3.8%。女性多見。男女比例為1:1.98，平均發(fā)病年齡為59.6歲。并隨著年齡的增長而增高。第二頁，共六十一頁。確切病因不明，可能與下列因素有關(guān)。1.膽囊結(jié)石的慢性刺激。2.石膽酸的致癌作用。3.膽囊息肉癌變當(dāng)息肉>10mm時，惡變可能性很大。4.其它因素膽胰管合流異常使胰液逆流(nìliú)至膽囊內(nèi)，引起膽囊炎癥與間變，乃至最終癌變。腸道炎性疾病、膽囊慢性傷寒桿菌感染、結(jié)腸息肉病等易引發(fā)膽囊癌。本病有家族性發(fā)病傾向。二、病因(bìngyīn)第三頁，共六十一頁。三、病理(bìnglǐ)(一)分類(fēnlèi)

膽囊癌主要是腺癌約占80%，其中60%為硬化型癌，乳頭狀癌占25%，膠樣癌占15%。另有未分化癌（6%），鱗狀上皮癌（3%），混合性癌（1%）。(二)分期

膽囊癌分期（Nevin分期）較適用于臨床。Ⅰ期：粘膜層內(nèi)原位癌；Ⅱ期：侵入粘膜和肌層；Ⅲ期：侵及膽囊壁全層；Ⅳ：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期：侵犯或轉(zhuǎn)移至肝或其它臟器、部位。第四頁，共六十一頁。四、臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

(一)臨床表現(xiàn)

早期癥狀極不典型，診斷困難，或僅手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。中晚期病例有如下(rúxià)特點：a、長期反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽石癥病史或類似病史；b、體重減輕和衰弱。半數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、瘙癢、尿色深、糞色淺；c、右上腹可觸及腫大、質(zhì)硬、不規(guī)則、無壓痛的膽囊，或腫大積液的膽囊。晚期由于癌細(xì)胞侵犯肝臟，使肝臟腫大；d、由于肝門部癌性侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致進(jìn)行性黃疸。隨之明顯消瘦、腹水、惡病質(zhì)等晚期征象。第五頁，共六十一頁。四、臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

(二)實驗室檢查

晚期患者T-BIL、D-BIL可增高，ALP增高，白細(xì)胞>10×109/L，多數(shù)有貧血。膽囊癌標(biāo)本CEA免疫組化陽性率為100%，CA19-9、CA125、CA15-3等，隨著癌浸潤膽囊壁深度(shēndù)的增加，其陽性率也增高，無特異性，可作為本病的輔助檢查。膽汁細(xì)胞學(xué)檢查是定性診斷的重要方法，陽性率67%。第六頁，共六十一頁。四、臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

(三)影像學(xué)檢查

B超、CT均可發(fā)現(xiàn)膽囊粘膜固定的隆起性改變，膽囊壁增厚，膽囊的內(nèi)腔縮小與消失，膽囊與肝床間的界線模糊不清或消失，或肝臟轉(zhuǎn)移灶。下列情況應(yīng)屬膽囊癌高危人群：a、>55歲老年人；b、有較長時間的膽道疾病史；c、腹痛癥狀由間歇性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性；d、多發(fā)性膽囊結(jié)石，直徑>2.5cm的結(jié)石，膽囊頸部結(jié)石；e、膽囊萎縮、鈣化、局部(júbù)增厚；f、直徑>1.0cm的膽囊息肉；g、膽囊腺肌增生?。籬、膽胰管匯合畸形等。對這類病例應(yīng)作深入的檢查。第七頁，共六十一頁。四、臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

(四)鑒別診斷

術(shù)中對切除的膽囊標(biāo)本的檢查和判斷，如膽囊呈灰白色、質(zhì)硬，壁有腫塊，膽囊腔內(nèi)有壞死組織(zǔzhī)或有陳舊性血性液體，結(jié)石嵌入粘膜內(nèi)，周圍粘膜隆起，粘膜皺襞增厚扭曲，形成腫塊等征象，術(shù)中即應(yīng)送冷凍切片或快速石蠟切片，以期診斷早期膽囊癌。B超、CT等發(fā)現(xiàn)膽囊形態(tài)失常、壁不規(guī)則增厚、有不隨體位改變的腫塊；腫瘤標(biāo)記物陽性等，應(yīng)高度疑為本病。單發(fā)息肉，直徑>1.0cm，廣基或蒂粗大或逐漸增大；年齡>50歲，并存膽囊結(jié)石者。應(yīng)疑有息肉惡變，盡早手術(shù)治療。

第八頁，共六十一頁。五、治療(zhìliáo)以手術(shù)治療為主。切除率僅10%～30%。(一)手術(shù)治療手術(shù)方法選擇取決于臨床分期；1.膽囊切除術(shù)

適于Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌。

2.擴(kuò)大膽囊切除術(shù)

適用于Ⅲ、Ⅳ期者，其毗鄰3～5cm肝組織應(yīng)予切除(qiēchú)，淋巴結(jié)及脂肪組織應(yīng)予清除。3.肝葉切除術(shù)

適于肝轉(zhuǎn)移，酌情行膽囊切除及肝楔形切除，可右半肝或右三葉切除。

第九頁，共六十一頁。五、治療(zhìliáo)4.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)適于V期膽囊癌，年齡不大、健康狀況良好者。范圍包括肝右葉切除、淋巴結(jié)清掃、胰十二指腸切除、門靜脈重建等聯(lián)合手術(shù)。但并發(fā)癥與死亡率很高。5.姑息性手術(shù)適用于晚期、全身情況較差，又伴有梗阻性黃疸者，可行梗阻近端膽管空腸(kōngcháng)Roux-y吻合、Longmire手術(shù)、或T管、U形管支撐引流或PTCD等。引起十二指腸或結(jié)腸肝曲梗阻者應(yīng)分別行捷徑手術(shù)。

第十頁，共六十一頁。五、治療(zhìliáo)(二)放射治療膽囊癌已廣泛浸潤?quán)徑鞴?qìguān)、膽（肝）總管已受累梗阻，無法手術(shù)切除者，予以應(yīng)用，療效不肯定。(三)化學(xué)療法已無手術(shù)指征者，部分病例有一定效果。多用于術(shù)后輔助治療。(四)其它治療含介入治療、免疫治療、基因治療、各種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如干擾素、白介素治療，中醫(yī)中藥治療等。

第十一頁，共六十一頁。膽囊癌手術(shù)(shǒushù)治療第十二頁，共六十一頁。病例(bìnglì)

1第十三頁，共六十一頁。第十四頁，共六十一頁。第十五頁，共六十一頁。第十六頁，共六十一頁。第十七頁，共六十一頁。第十八頁，共六十一頁。第十九頁，共六十一頁。第二十頁，共六十一頁。第二十一頁，共六十一頁。錄像第二十二頁，共六十一頁。病例(bìnglì)

2第二十三頁，共六十一頁。第二十四頁，共六十一頁。第二十五頁，共六十一頁。第二十六頁，共六十一頁。第二十七頁，共六十一頁。第二十八頁，共六十一頁。第二十九頁，共六十一頁。第三十頁，共六十一頁。第三十一頁，共六十一頁。病例(bìnglì)

3第三十二頁，共六十一頁。第三十三頁，共六十一頁。第三十四頁，共六十一頁。第三十五頁，共六十一頁。第三十六頁，共六十一頁。第三十七頁，共六十一頁。膽囊癌侵犯(qīnfàn)外膽管切除后行膽腸吻合術(shù)第三十八頁，共六十一頁。病例(bìnglì)

4第三十九頁，共六十一頁。第四十頁，共六十一頁。第四十一頁，共六十一頁。第四十二頁，共六十一頁。第四十三頁，共六十一頁。膽囊癌侵犯(qīnfàn)肝門部不能切除行支架治療第四十四頁，共六十一頁。第四十五頁，共六十一頁。第四十六頁，共六十一頁。第四十七頁，共六十一頁。第四十八頁，共六十一頁。第四十九頁，共六十一頁。第五十頁，共六十一頁。第五十一頁，共六十一頁。第五十二頁，共六十一頁。第五十三頁，共六十一頁。第五十四頁，共六十一頁。第五十五頁，共六十一頁。第五十六頁，共六十一頁。第五十七頁，共六十一頁。第五十八頁，共六十一頁。第五十九頁，共六十一頁。謝謝(xièxie)！thankyou！第六十頁，共六十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)膽囊癌

診斷和治療。男女比例為1:1.98，平均發(fā)病年齡為59.