腸系膜缺血課件

mesentericischemia，MI腸系膜缺血0201050305AMI的類型病理生理概述初步的護理和治療總結(jié)MI04介紹和初步評估腸系膜血管缺血性疾病主要是指各種原因引起的腸系膜血管血流減少，造成的腸壁營養(yǎng)障礙或運動障礙，其主要并發(fā)癥為腸管節(jié)段性壞死。其中腸系膜上動脈及其分支阻塞的可能性最大。該疾病據(jù)癥狀持續(xù)時間分為急性和慢性。急性腸系膜缺血（acute

mesenteric

ischemia，AMI）又稱腸卒中，可在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)展，常導(dǎo)致急性腸壞死，需行腸切除。雖然腸系膜缺血是一種腹痛的罕見病因，每1000例住院患者少于1例是該病引起的，但是不準確或延誤診斷可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥；腸系膜缺血患者的死亡率是急性的，約60～80%.。（回顧性分析了近20年明確診斷為AMI的患者13例，只有9例手術(shù)治療，而且因手術(shù)時機的選擇導(dǎo)致1例開腹后放棄手術(shù)，4例術(shù)后死亡。）

概述1

動脈阻塞，腸系膜缺血的最常見原因，有急性和慢性兩種形式。急性腸系膜缺血屬于外科急癥，在40～50%的病例中與栓塞性閉塞有關(guān)（圖A），約20～35%的病例與先前狹窄腸系膜血管血栓閉塞有關(guān)，少于5%的病例是動脈夾層或炎癥的緣故。超過90%的慢性腸系膜缺血病例與進展性動脈粥樣硬化疾病有關(guān)，影響內(nèi)臟血管起始處（圖B）。動脈阻塞ABA3腸系膜靜脈血栓形成，占了腸系膜缺血病例的5～15%，導(dǎo)致受損的靜脈流出，內(nèi)臟水腫，和腹痛。它的病因包括原發(fā)性或特發(fā)性血栓形成；90%的病例與血栓形成傾向，創(chuàng)傷，或局部炎癥變化（其可能包括胰腺炎，憩室炎，或者膽管系統(tǒng)炎癥或感染）有關(guān)。患者通常對抗凝治療聯(lián)合潛在局部或系統(tǒng)性處理可以取得很好的療效。手術(shù)治療是給臨床危重或病情惡化的患者提供的；一般很少需要。腸系膜靜脈血栓形成表1腸系膜循環(huán)改變的原因2動脈粥樣硬化動脈栓塞動脈夾層血栓形成血管炎腸系膜靜脈血栓形成心輸出量差導(dǎo)致腸系膜血流低炎癥或影響腸系膜血管的其他疾?。ɡ缫认傺?、穿孔性潰瘍、腫瘤等）

這一系列事件會導(dǎo)致全身性炎癥通路激活并且最終惡化血管痙攣，進一步局部缺血，以及更廣泛的腸壁損傷。如果不進行干預(yù)，該損傷可能發(fā)展為全層損傷。

1.初步治療（1）液體和電解質(zhì)管理

等滲晶體液和血液制品的液體復(fù)蘇是初步治療的重要組成部分。監(jiān)測電解質(zhì)水平和酸堿狀態(tài)，侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測也應(yīng)該盡早執(zhí)行；嚴重代謝性酸中毒和高鉀血癥，可能是全身炎癥反應(yīng)或膿毒癥進展產(chǎn)生快速代償。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中，必須要認真調(diào)整流體量并避免液體過剩，升壓藥物只能作為最后的手段使用。特別是在血管重建術(shù)后，因為大量的毛細血管滲漏；多達10～20升的晶體液可能在干預(yù)后第一個小時需要。（2）早期的藥物

肝素治療應(yīng)該在急性缺血或慢性缺血急性發(fā)作患者中盡早啟動。血管擴張劑，血管重建后防治持續(xù)性腦血管痙攣。在急性腸系膜缺血期間，上皮通透性會增加，細菌移位和膿毒癥風(fēng)險增加。廣譜抗生素應(yīng)在治療過程中盡早給藥。在急性腸系膜缺血患者中，應(yīng)該避免經(jīng)口給藥，因為這會加劇腸系膜缺血。在慢性腸系膜缺血患者中，相反。

治療2.急性腸系膜缺血腔內(nèi)修復(fù)術(shù)從理論上腔內(nèi)修復(fù)恢復(fù)灌注速度可能優(yōu)于開腹修復(fù)。大型綜述70例急性腸系膜缺血患者行血管介入治療。在87%的患者中治療被認為是成功的，接受血管內(nèi)手術(shù)患者院內(nèi)死亡率低于接受開放式手術(shù)的患者（36%vs50%）。血管內(nèi)手術(shù)越來越普遍，從2005年12%增加到2009年30%。最適合不太嚴重的缺血患者以及那些開放式手術(shù)會帶來并發(fā)癥和死亡高風(fēng)險的嚴重共存疾病患者。急性閉塞可以經(jīng)血管內(nèi)策略聯(lián)合治療，通過取栓術(shù)或血管形成術(shù)和支架置入術(shù)的方式，與初始治療一起旨在快速恢復(fù)內(nèi)臟灌注。血栓溶解術(shù)作為一種輔助方法，對恢復(fù)灌注有幫助。

缺點：血管內(nèi)治療沒有直接對腸活力評估，31%接受血管內(nèi)治療患者最終剖腹探查。單純血管內(nèi)治療，必須密切監(jiān)測，一旦有腹膜炎證據(jù)需要開展手術(shù)探查又有28～59%的這些患者最終需要腸切除術(shù)。

治療開放修復(fù)術(shù)目標是重建閉塞的血管，評估腸道可行性，同時切除壞死腸道。急性閉塞的栓塞通常是近端腸系膜上動脈，可選擇手術(shù)取栓術(shù)。如果取栓術(shù)失敗，可能需要開展通過自體移植動脈分流術(shù)。如果遠端灌注仍然受損，局部動脈內(nèi)給予溶栓劑。逆行腸系膜支架置入術(shù)，包括局部血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)和血管形成術(shù)，支架置入術(shù)。這種方法會降低手術(shù)程度同時允許腸道直接評估。這種方法不經(jīng)常使用，關(guān)于其預(yù)后的證據(jù)是有效的。

血運重建后，腸道和其他腹腔內(nèi)器官需要對生存力和缺血證據(jù)進行評估。二次探查手術(shù)，高達57%的患者最終需要進一步腸道切除術(shù)。開放血運重建術(shù)后短期死亡率在26～65%。

治療3.慢性腸系膜缺血血運重建術(shù)適用于所有的慢性腸系膜缺血患者。開放修復(fù)術(shù)，以前被認為是標準治療，近些年來已經(jīng)由腔內(nèi)修復(fù)術(shù)取代。單獨的血管形成術(shù)（球囊導(dǎo)管）有較差的通暢性，達不到長期癥狀緩解，所以最常用的是支架置入術(shù)。根據(jù)疾病的程度，開放修復(fù)術(shù)可以隨著順行流（來自腹主動脈）或逆行流（來自髂動脈）應(yīng)用開展。

最適當方法的選擇應(yīng)該權(quán)衡病灶的形態(tài)特征和患者對手術(shù)風(fēng)險的短期和長期風(fēng)險獲益的健康狀態(tài)。血管內(nèi)治療被認為是一線治療，特別是在短期，局灶性病變患者中。在大多數(shù)慢性腸系膜缺血患者中，進一步干預(yù)相關(guān)的風(fēng)險可能超出開放手術(shù)的直接風(fēng)險。對于有較長預(yù)期壽命的較年輕，低風(fēng)險患者或者那些病灶不適合血管內(nèi)修復(fù)的患者來說，開放修復(fù)術(shù)可能是一種優(yōu)選。

治療4.靜脈腸系膜缺血（所有）首先接受肝素用于全身抗凝，穩(wěn)定后24～48小時轉(zhuǎn)為長期口服抗凝藥。約5%接受保守治療的患者病情會惡化，需要進一步的干預(yù)。肝穿刺和經(jīng)皮機械取栓，溶栓，以及開放動脈內(nèi)溶栓的預(yù)后目前未見報道。30天-存活率是80%，5年存活率是70%。5.非阻塞性腸系膜缺血