壓瘡相關(guān)知識(shí)

壓瘡相關(guān)知識(shí)郴州市三醫(yī)院骨科李桃英第一頁，共三十五頁。1.2007NPUAP壓瘡的新定義2.2007NPUAP壓瘡的新分期3.壓瘡的好發(fā)部位4.正確填寫病人壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡情況報(bào)告表申報(bào)難免壓瘡的條件第二頁，共三十五頁。名稱的演變之所以更名為壓瘡，是因?yàn)閴函彶粌H只局限于臥床的病人，坐位或使用整形外科裝置的病人都會(huì)因壓迫皮膚而能發(fā)生，所以稱為壓瘡更科學(xué)一些。第三頁，共三十五頁。2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。第四頁，共三十五頁。壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。第五頁，共三十五頁。壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期第六頁，共三十五頁。NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）第七頁，共三十五頁。NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable第八頁，共三十五頁。

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。第九頁，共三十五頁。可疑的深部組織損傷

患者照片

第十頁，共三十五頁。

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。第十一頁，共三十五頁。Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型第十二頁，共三十五頁。

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷第十三頁，共三十五頁。Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片第十四頁，共三十五頁。

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露第十五頁，共三十五頁。Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第十六頁，共三十五頁。階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱第十七頁，共三十五頁。Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第十八頁，共三十五頁。

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除第十九頁，共三十五頁。不明確分期的患者照片第二十頁，共三十五頁。好發(fā)部位

第二十一頁，共三十五頁。第二十二頁，共三十五頁。哪些病人需要評(píng)估病情危重、意識(shí)不清、癱瘓、大小便失禁強(qiáng)迫體位者入院、長(zhǎng)時(shí)間處于一種體位者水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人及時(shí)動(dòng)態(tài)的評(píng)估第二十三頁，共三十五頁。第二十四頁，共三十五頁。第二十五頁，共三十五頁。壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？第二十六頁，共三十五頁。第二十七頁，共三十五頁。難免壓瘡申報(bào)條件強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡第二十八頁，共三十五頁。病人壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估單，留科室保管難免性壓瘡申請(qǐng)表及督導(dǎo)記錄，24小時(shí)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診壓瘡情況報(bào)告表一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保管第二十九頁，共三十五頁。臨床科室姓名年齡/性別診斷入院時(shí)間壓瘡面積分期主要治療護(hù)理措施見診時(shí)間轉(zhuǎn)歸外一許小兵男/37歲椎間盤突出2011-3-11左右臀部13*8CM左足跟、右外踝3*2CMⅢ期Ⅱ期翻身Q2H，雙氧水清洗,保持壓瘡處清潔干燥3-143-16無變化2011-3-16出院外一劉禮忠男/32歲胸椎骨折脫位術(shù)后并截癱2011-4-15骶尾部3.5*4CMⅣ期翻身Q2H，禁平臥，墊氣墊床雙氧水清洗后予以凡士林紗布及無菌紗布覆蓋.，紅外線燈照射4-154-19無變化2011-4-19出院ICU李杰香女/54歲腦出血，高血壓極高危，肺部感染2011-1-9右臀部3*2CM右腳跟外側(cè)2*1.5CMⅡ期局部換藥后用紗布或安普貼覆蓋，及時(shí)翻身，禁右側(cè)臥位，及時(shí)更換衣物，保持床單位整齊1-91-10痊愈外一譚鳳嬌女/72歲中風(fēng)后遺癥并全身多處褥瘡2011-4-18骶尾處4.5*7CM左右臀部5*5CM左小腿外側(cè)5.5*10CMⅣ期Ⅲ期翻身Q2H,禁平臥,雙氧水生理鹽水清洗后局部予以磺胺嘧啶銀換藥，凡士林紗布及無菌紗布覆蓋.紅外燈照射30分鐘，飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)4-184-194-285-45-215-302011-5-30好轉(zhuǎn)出院第三十頁，共三十五頁。腫瘤外科皮榮香女/56歲胃癌術(shù)后2011-7-13右髂部1*1.5CM骶尾部2*2CMⅢ期翻身Q2H,禁平臥,皮損處消毒待干后再噴康復(fù)新液,加強(qiáng)巡視7-137-15好轉(zhuǎn)泌尿外科何丈海男/78歲泌尿系感染前列腺增生,腦梗后遺癥2011-7-11右髂部4*3CM右骶尾部1.5*1.2CMⅡ期Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面涂紅藥水Bid,翻身Q2H,加強(qiáng)飲食營養(yǎng).，保持肢體功能位，7-117-12好轉(zhuǎn)外一李翠蓮女/66歲壓瘡并感染,腦梗死2011-5-14骶尾部15*15cm左髂部8*10CM左右足底4*4CM左右鷹嘴部3*5CMⅣ期Ⅲ期徹底清創(chuàng)后,雙氧水灌洗后生理鹽水沖洗,凡士林紗條引流翻身Q2H,禁平臥,.留置導(dǎo)尿，換藥后紅外線照射30分鐘，留置胃管，予以高熱量高蛋白高維生素流質(zhì)飲食，完善各項(xiàng)生活護(hù)理5-145-205-282011-6-11好轉(zhuǎn)出院神內(nèi)何蘭英女/76歲左側(cè)大面積腦梗死2011-4-27右臀部右膝關(guān)節(jié)8*7CM有大拇趾2*2CMⅢ期期Ⅱ期徹底清創(chuàng)后,雙氧水灌洗后生理鹽水沖洗待干后外涂磺胺嘧啶銀軟膏,行紅外線照射4-274-285-23痊愈2011-5-23出院第三十一頁，共三十五頁。消化內(nèi)科廖國生男/55歲上消化道出血，原發(fā)性肝癌2011-2-4骶尾部2*1CMⅡ期翻身Q2H，壓瘡處涂白蛋白BID，交替磺胺嘧啶銀后改為紅藥水，并用氧氣吹干（患者與家屬拒絕翻身Q2H，愿意承擔(dān)不翻身帶來的后果并簽字，后改為Q4H）3-13-163-30好轉(zhuǎn)2011-3-30出院普外曹美玲女/56歲臀部多處壓瘡2011-3-21骶尾部11*11CM左右髂棘3*3CMⅣ期翻身Q2H，墊氣墊床,雙氧水清洗后予以凡士林紗布及無菌紗布覆蓋.，加強(qiáng)營養(yǎng)3-233-31好轉(zhuǎn)2011-3-31出院消化內(nèi)科利飛男/86歲上消化道出血2011-3-13骶尾部10*8CM腰背部2*8CM右足跟部2*3CMⅢ期I期翻身Q2H,禁平臥,皮損處消毒后涂紅藥水，用氧氣吹干，無菌紗布覆蓋，加強(qiáng)功能鍛練3-143-153-30好轉(zhuǎn)2011-3-30出院外一馬永寧男/78歲左股骨粗隆骨折2011-1-17左足底2.5*0.8CM右臀部5*2CMⅡ期壓瘡處涂紅汞，未見好轉(zhuǎn)改用磺胺嘧啶銀粉，用紗布覆蓋，翻身Q2H，墊氣墊床，加強(qiáng)營養(yǎng)1-17愈合ICU周后平男78歲腦血管意外，高血壓，矽肺2011-1-19右全臀骶尾部4*6CM左臀坐骨結(jié)節(jié)處4*4CMⅢ期翻身Q2H，禁右臥，翻身到位，外用安普貼保護(hù)，換藥時(shí)先清理壞死組織，雙氧水生理鹽水清洗傷口，再涂濕潤燒傷膏1-202-12-20幾近愈合2011-2-20出院第三十二頁，共三十五頁?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療第三十三頁，共三十五頁。謝謝!第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容梗概壓瘡相關(guān)知識(shí)。指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）。Ⅰ期（StageⅠ）?？梢傻纳畈拷M織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)。階段Ⅰ(StageⅠ)。在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟