消化道出血介入治療課件

消化道出血的介入治療消化道出血的介入治療1

消化道出血是臨床常見(jiàn)的病癥之一，通常以十二指腸懸韌帶為界，將其分為上消化道和下消化道，大量出血指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000毫升或循環(huán)血容量的20%，如不及時(shí)有效治療可危及生命，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療在病灶的診斷定位和栓塞治療發(fā)揮了重要作用。前言消化道出血是臨床常見(jiàn)的病癥之一，通常以十2潰瘍腫瘤炎癥創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤血管畸形憩室息肉食管靜脈曲張出血（不在此討論）消化道出血的主要病因

潰瘍消化道出血的主要病因3消化道臨近的器官疾病所致

出血性胰腺炎、膽管炎、膽管結(jié)石、胰或膽管腫瘤全身性疾病

某些血液病、再障性貧血，血友病藥物性出血

如長(zhǎng)期服用阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素等消化道出血的主要病因消化道臨近的器官疾病所致消化道出血的主要病因4嘔血、便血、休克等癥狀臨床表現(xiàn)與出血部位和單位時(shí)間出血量有關(guān)

臨床表現(xiàn)

嘔血、便血、休克等癥狀臨床表現(xiàn)5明確出血部位和病因根據(jù)患者是嘔血或者便血為主，及其色澤，結(jié)合病史加以判斷對(duì)于原因不明確，消化道鋇餐造影，纖維內(nèi)鏡核素檢查是必要的消化道出血的診斷要點(diǎn)明確出血部位和病因消化道出血的診斷要點(diǎn)6

對(duì)于出血量大、內(nèi)科保守治療無(wú)效，特別是小腸出血的患者，其主要價(jià)值在于直接顯示出血部位（30%-60%），明確出血原因（20%-50%）可同時(shí)行導(dǎo)管迅速栓塞治療。血管造影和介入栓塞治療對(duì)于出血量大、內(nèi)科保守治療無(wú)效，特別是小7

動(dòng)脈造影檢查，出血直接征象顯示，造影劑外溢于空腔臟器內(nèi)，隨著造影時(shí)間延長(zhǎng)，外溢造影劑逐漸增多，并向周?chē)c腔、膽管彌散，勾畫(huà)出部分胃腸道，膽管輪廓，出血量小者，外溢造影劑呈小點(diǎn)狀淺淡影，需仔細(xì)對(duì)比觀察才發(fā)現(xiàn)。一些實(shí)驗(yàn)表明出血速度達(dá)0.5-1ml/分時(shí)即可顯示造影劑外溢征象。血管造影表現(xiàn)

動(dòng)脈造影檢查，出血直接征象顯示，造影劑外8出血間接征象，局部血管密集，粗細(xì)不均，小靜脈及毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，腫瘤血管染色，畸形血管團(tuán)及動(dòng)脈瘤。小息肉、憩室及其它無(wú)明顯異常血管的原發(fā)病所至的消化道慢性出血，或急性出血中的靜止期為動(dòng)脈造影診斷的盲點(diǎn)。血管造影表現(xiàn)出血間接征象，局部血管密集，粗細(xì)不均，小靜脈及毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)9十二指腸球部潰瘍出血胃十二指腸動(dòng)脈造影劑外漏（A），并向胃竇部彌散（B）十二指腸球10

膽管內(nèi)出血由肝右前動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤破裂所致（A）彌散的造影劑勾畫(huà)出右肝管輪廓（B）膽管內(nèi)出血11

回腸出血實(shí)質(zhì)期見(jiàn)小片造影劑外溢（A）二氧化碳造影見(jiàn)大量氣體外溢至回腸（B）回腸出血12

胃底平滑肌肉瘤并出血胃左動(dòng)脈造影示腫瘤血管、腫瘤染色豐富，但未見(jiàn)造影劑外溢（A、B）胃底平滑肌肉瘤并出血13

空腸動(dòng)脈畸形并出血腸系膜上動(dòng)脈—空腸支見(jiàn)畸形血管團(tuán)空腸動(dòng)脈畸形并出血14十二指腸動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤破裂并出血十二指腸動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤破裂并出血15十二指腸癌并十二指腸動(dòng)脈瘤破裂十二指腸癌并十二指腸動(dòng)脈瘤破裂16

回腸重復(fù)畸形并出血腸系膜上動(dòng)脈有一分支單獨(dú)走行于左下腹部供應(yīng)腸管回腸重17

無(wú)論何種原因所致的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，又不具備急診手術(shù)條件，均為介入治療的適應(yīng)癥。適應(yīng)癥無(wú)論何種原因所致的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守18

對(duì)于空、回腸、結(jié)腸出血行腸系膜末極弓狀或直動(dòng)脈近端栓塞，范圍不宜過(guò)大，應(yīng)控制在4-5支直動(dòng)脈范圍內(nèi)，栓塞劑以明膠海綿為宜；胃十二指腸，胃左動(dòng)脈側(cè)枝豐富，在主干栓塞是安全的，可應(yīng)用鋼圈；膽道出血多與醫(yī)源性有關(guān)，可行相應(yīng)肝內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞，如：假性動(dòng)脈瘤引起的出血可用鋼圈栓塞。治療方法

對(duì)于空、回腸、結(jié)腸出血行腸系膜末極弓狀或19栓塞成功后需行相關(guān)側(cè)支供血?jiǎng)用}造影，了解是否存在出血，必要時(shí)行再次栓塞治療。血管栓塞治療動(dòng)脈出血即刻止血率達(dá)80%-100%。血管加壓素灌注止血適用于彌漫性胃腸出血，選擇性插管至腸系膜上下動(dòng)脈。以0.2ug/min的速率灌注血管加壓素，20分鐘后仍未控制者劑量加大至0.4ug/min，出血停止后逐漸減量，并維持24-48小時(shí)。治療方法栓塞成功后需行相關(guān)側(cè)支供血?jiǎng)用}造影，了解是否存在出血，必要時(shí)20

腸壞死，主要是過(guò)度栓塞所致，需手術(shù)治療。

并發(fā)癥

腸壞死，主要是過(guò)度栓塞所致，需手術(shù)治療。21病例1胃左動(dòng)脈明顯增粗，其末端分支紊亂，并可見(jiàn)造影劑外溢，立即使用明膠海綿顆粒對(duì)其栓塞，再次造影，造影劑無(wú)外漏。

胃潰瘍出血病例1胃左動(dòng)脈明顯增粗，其末端分支紊亂，并可見(jiàn)造影劑外溢，胃22病例2十二指腸出血血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的胰十二指腸下動(dòng)脈血管紊亂，并可見(jiàn)造影劑外漏，立即使用明膠海綿顆粒及鋼圈對(duì)其進(jìn)行栓塞，再次造影顯示造影劑無(wú)外漏，出血得到控制。

病例2十二指腸出血血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的胰十二23病例3直腸出血直腸上動(dòng)脈右肢增粗，走形紊亂，并有明顯造影劑外漏。利用明膠海綿顆粒對(duì)其進(jìn)行栓塞，栓塞后造影顯示，造影劑無(wú)外漏。病例3直腸出血直腸上動(dòng)脈右肢增粗，走形紊亂，并有明顯造影劑外24病例4十二指腸隆部憩室并出血，血管內(nèi)栓塞止血病例4十二指腸隆部憩室并出血，血管內(nèi)栓塞止血25病例5右髂內(nèi)動(dòng)脈造影示右直腸下動(dòng)脈多發(fā)造影劑外溢（A）；于該動(dòng)脈注入明膠海綿顆粒栓塞后出血停止（B）；同一病例，左直腸下動(dòng)脈亦見(jiàn)造影劑外溢（C）；栓塞后，出血停止（D）病例5右髂內(nèi)動(dòng)脈造影示右直腸下動(dòng)脈多發(fā)造影劑外溢（A）；于該26thankyou2013-08thankyou2013-0827消化道出血的介入治療消化道出血的介入治療28

消化道出血是臨床常見(jiàn)的病癥之一，通常以十二指腸懸韌帶為界，將其分為上消化道和下消化道，大量出血指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000毫升或循環(huán)血容量的20%，如不及時(shí)有效治療可危及生命，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療在病灶的診斷定位和栓塞治療發(fā)揮了重要作用。前言消化道出血是臨床常見(jiàn)的病癥之一，通常以十29潰瘍腫瘤炎癥創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤血管畸形憩室息肉食管靜脈曲張出血（不在此討論）消化道出血的主要病因

潰瘍消化道出血的主要病因30消化道臨近的器官疾病所致

出血性胰腺炎、膽管炎、膽管結(jié)石、胰或膽管腫瘤全身性疾病

某些血液病、再障性貧血，血友病藥物性出血

如長(zhǎng)期服用阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素等消化道出血的主要病因消化道臨近的器官疾病所致消化道出血的主要病因31嘔血、便血、休克等癥狀臨床表現(xiàn)與出血部位和單位時(shí)間出血量有關(guān)

臨床表現(xiàn)

嘔血、便血、休克等癥狀臨床表現(xiàn)32明確出血部位和病因根據(jù)患者是嘔血或者便血為主，及其色澤，結(jié)合病史加以判斷對(duì)于原因不明確，消化道鋇餐造影，纖維內(nèi)鏡核素檢查是必要的消化道出血的診斷要點(diǎn)明確出血部位和病因消化道出血的診斷要點(diǎn)33

對(duì)于出血量大、內(nèi)科保守治療無(wú)效，特別是小腸出血的患者，其主要價(jià)值在于直接顯示出血部位（30%-60%），明確出血原因（20%-50%）可同時(shí)行導(dǎo)管迅速栓塞治療。血管造影和介入栓塞治療對(duì)于出血量大、內(nèi)科保守治療無(wú)效，特別是小34

動(dòng)脈造影檢查，出血直接征象顯示，造影劑外溢于空腔臟器內(nèi)，隨著造影時(shí)間延長(zhǎng)，外溢造影劑逐漸增多，并向周?chē)c腔、膽管彌散，勾畫(huà)出部分胃腸道，膽管輪廓，出血量小者，外溢造影劑呈小點(diǎn)狀淺淡影，需仔細(xì)對(duì)比觀察才發(fā)現(xiàn)。一些實(shí)驗(yàn)表明出血速度達(dá)0.5-1ml/分時(shí)即可顯示造影劑外溢征象。血管造影表現(xiàn)

動(dòng)脈造影檢查，出血直接征象顯示，造影劑外35出血間接征象，局部血管密集，粗細(xì)不均，小靜脈及毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，腫瘤血管染色，畸形血管團(tuán)及動(dòng)脈瘤。小息肉、憩室及其它無(wú)明顯異常血管的原發(fā)病所至的消化道慢性出血，或急性出血中的靜止期為動(dòng)脈造影診斷的盲點(diǎn)。血管造影表現(xiàn)出血間接征象，局部血管密集，粗細(xì)不均，小靜脈及毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)36十二指腸球部潰瘍出血胃十二指腸動(dòng)脈造影劑外漏（A），并向胃竇部彌散（B）十二指腸球37

膽管內(nèi)出血由肝右前動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤破裂所致（A）彌散的造影劑勾畫(huà)出右肝管輪廓（B）膽管內(nèi)出血38

回腸出血實(shí)質(zhì)期見(jiàn)小片造影劑外溢（A）二氧化碳造影見(jiàn)大量氣體外溢至回腸（B）回腸出血39

胃底平滑肌肉瘤并出血胃左動(dòng)脈造影示腫瘤血管、腫瘤染色豐富，但未見(jiàn)造影劑外溢（A、B）胃底平滑肌肉瘤并出血40

空腸動(dòng)脈畸形并出血腸系膜上動(dòng)脈—空腸支見(jiàn)畸形血管團(tuán)空腸動(dòng)脈畸形并出血41十二指腸動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤破裂并出血十二指腸動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤破裂并出血42十二指腸癌并十二指腸動(dòng)脈瘤破裂十二指腸癌并十二指腸動(dòng)脈瘤破裂43

回腸重復(fù)畸形并出血腸系膜上動(dòng)脈有一分支單獨(dú)走行于左下腹部供應(yīng)腸管回腸重44

無(wú)論何種原因所致的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，又不具備急診手術(shù)條件，均為介入治療的適應(yīng)癥。適應(yīng)癥無(wú)論何種原因所致的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守45

對(duì)于空、回腸、結(jié)腸出血行腸系膜末極弓狀或直動(dòng)脈近端栓塞，范圍不宜過(guò)大，應(yīng)控制在4-5支直動(dòng)脈范圍內(nèi)，栓塞劑以明膠海綿為宜；胃十二指腸，胃左動(dòng)脈側(cè)枝豐富，在主干栓塞是安全的，可應(yīng)用鋼圈；膽道出血多與醫(yī)源性有關(guān)，可行相應(yīng)肝內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞，如：假性動(dòng)脈瘤引起的出血可用鋼圈栓塞。治療方法

對(duì)于空、回腸、結(jié)腸出血行腸系膜末極弓狀或46栓塞成功后需行相關(guān)側(cè)支供血?jiǎng)用}造影，了解是否存在出血，必要時(shí)行再次栓塞治療。血管栓塞治療動(dòng)脈出血即刻止血率達(dá)80%-100%。血管加壓素灌注止血適用于彌漫性胃腸出血，選擇性插管至腸系膜上下動(dòng)脈。以0.2ug/min的速率灌注血管加壓素，20分鐘后仍未控制者劑量加大至0.4ug/min，出血停止后逐漸減量，并維持24-48小時(shí)。治療方法栓塞成功后需行相關(guān)側(cè)支供血?jiǎng)用}造影，了解是否存在出血，必要時(shí)47

腸壞死，主要是過(guò)度栓塞所致，需手術(shù)治療。

并發(fā)癥

腸壞死，主要是過(guò)度栓塞所致，需手術(shù)治療。48病例1胃左動(dòng)脈明顯增粗，其末端分支紊亂，并可見(jiàn)造影劑外溢，立即使用明膠海綿顆粒對(duì)其栓塞，再次造影，造影劑無(wú)外漏。

胃潰瘍出血病例1胃左動(dòng)脈明顯增粗，其末端分支紊亂，并可見(jiàn)造影劑外溢，胃49病例2十二指腸出血血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的胰十二指腸下動(dòng)脈血管紊亂，并可見(jiàn)造影劑外漏，立即使用明膠海綿顆粒及鋼圈對(duì)其進(jìn)行栓塞，再次造影顯示造影劑無(wú)外漏，出血得到控制。

病例2十二指腸出血血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的胰十二50病例3直腸出血直腸上動(dòng)脈右肢增粗，走形紊亂，并有明顯造影劑外漏。利