業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)急性白血病VIP

急性白血病的護(hù)理學(xué)校：安徽中醫(yī)藥大學(xué)姓名：徐惠榮指導(dǎo)老師：王曉杰第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

學(xué)習(xí)目的與要求

1、掌握本病的定義及臨床表現(xiàn)。2、熟悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢查。3、掌握本病的一般護(hù)理問題和護(hù)理措施。第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。概述急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等臟器，抑制正常造血。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。分類

急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性淋巴細(xì)胞白血病——分3型L1——以小細(xì)胞為主（直徑≤12μm）L2——以大細(xì)胞為主（直徑＞12μm）L3——以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，染色深。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性非淋巴細(xì)胞白血病——8個(gè)亞型M0——急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1——急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2——急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3——急性早幼粒細(xì)胞白血病第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。M4——急性粒-單核細(xì)胞白血病M5——急性單核細(xì)胞白血病M6——急性紅白血病M7——急性巨核細(xì)胞白血病第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重，半數(shù)病人就診時(shí)已為重度貧血。發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀和就診的主要原因之一，50%以上的病人以發(fā)熱起病。（繼發(fā)感染；腫瘤性發(fā)熱）出血：幾乎所有的病人在整個(gè)病程中都有不同程度的出血。明顯的出血傾向也是病人就醫(yī)的主要原因之一。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)①淋巴結(jié)和肝脾腫大②骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段局部壓痛。③口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹；皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：常發(fā)生在急淋緩解期，有頭暈、嘔吐、抽搐、昏迷癥狀。⑤睪丸：無痛性的腫大，多為一側(cè)。⑥還可浸潤(rùn)其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系統(tǒng)均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。出血體征第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。浸潤(rùn)體征第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、血象1、白細(xì)胞多在（10~50）×10^9/L，少部分低于4×10^9/L或高于100×10^9/L，白細(xì)胞過高或過低者預(yù)后較差。2、血涂片可見原、幼細(xì)胞。3、不同程度貧血，血小板減少。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。

二、骨髓象

骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)，對(duì)臨床分型、指導(dǎo)治療和療效判斷、預(yù)后估計(jì)等意義重大。

1、骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下稱為低增生性急性白血病。2、有關(guān)系列的原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞明顯增多，中間階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少,呈裂孔現(xiàn)象。3、正常巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞減少。4、ANLL可見Auer小體（有獨(dú)立診斷的意義）。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。

三、細(xì)胞化學(xué)染色第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。

四、免疫學(xué)檢查五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：急性白血病常伴有特異的染色體和基因異常常改變，并與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和預(yù)后關(guān)系密切。

六、其它：骨髓細(xì)胞培養(yǎng)尿酸DIC有關(guān)檢查CNSL時(shí)腦脊液檢查第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療1.緊急處理高白細(xì)胞血癥2.防治感染3.改善貧血4.防治出血5.防治尿酸性腎病6.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、化學(xué)藥物治療化療是目前白血病治療最主要的方法，也是造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治藥物鞘內(nèi)注射治療或腦-脊髓放療。四、造血干細(xì)胞移植五、細(xì)胞因子治療第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。一般護(hù)理問題和護(hù)理措施

1.活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧及白血病致代謝率增高有關(guān)①休息與活動(dòng)：應(yīng)根據(jù)病人體力適當(dāng)限制活動(dòng)量加強(qiáng)生活方面的護(hù)理。脾大者囑病人取左側(cè)臥位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發(fā)生脾破裂。②飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，化療期間保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，提高病人對(duì)化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)保證每日充足的飲水量。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。有受傷的危險(xiǎn)出血與血小板減少白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)有關(guān)病人血小板數(shù)低于50×109∕L時(shí)，囑病人增加臥床時(shí)間。護(hù)士應(yīng)提高警惕，密切病人有無出血征兆。保持床單平整，被褥衣服輕軟，避免皮膚摩擦及肢體受壓。盡量避免人為創(chuàng)傷，注射或穿刺部位應(yīng)交替更換，以防局部血腫形成。指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，防止牙齦損傷；保持口腔清潔。鼓勵(lì)病人進(jìn)食清淡、少渣飲食，以防口腔粘膜擦傷。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。3.有感染的危險(xiǎn)

與正常粒細(xì)胞減少、化療使機(jī)體免疫力低下有關(guān)。①保護(hù)性隔離：對(duì)于粒細(xì)胞缺乏（成熟粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×10^9）的病人，應(yīng)采取保護(hù)性隔離，盡量減少探視以避免交叉感染。②加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門及外陰的清潔衛(wèi)生。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。4.潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)（1）靜脈炎及組織壞死的防護(hù)①化療時(shí)應(yīng)注意：a.合理使用靜脈，b.靜脈注射前后用生理鹽水沖管，c.聯(lián)合化療時(shí)，注意藥物順序。②發(fā)皰性化療藥物外滲的緊急處理：a.停止，b.回抽，c.評(píng)估，d.解毒，e.封閉，f.涂抹，g.冷敷，h.抬高。③靜脈炎的處理第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。（2）骨髓抑制的防護(hù)從化療開始到停止化療2周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染和出血的措施。（3）消化道反應(yīng)的防護(hù)化療期間應(yīng)注意：a.良好的休息與進(jìn)餐環(huán)境，b.選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間，減輕胃腸道反應(yīng)，c.飲食指導(dǎo)。（4）口腔潰瘍的護(hù)理（5）心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)病人心率、心律及血壓；用藥時(shí)緩慢靜滴；注意觀察病人面色和心律。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。（6）肝功能損害的預(yù)防和護(hù)理用藥期間應(yīng)觀察病人有無黃疸，并定期監(jiān)測(cè)肝功能。（7）尿酸性腎病的預(yù)防和護(hù)理鼓勵(lì)病人多飲水2000~3000ml/d，遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸合成。（8）鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后囑病人去枕平臥4~6小時(shí)，觀察有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱等化學(xué)性腦膜炎及其他神經(jīng)系統(tǒng)的損害癥狀。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。常用化療藥物：種類藥名途徑主要副作用抗嘧啶代謝阿糖胞苷口服或靜注口腔潰瘍、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制烷化劑環(huán)磷酰胺同上骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎生物堿類長(zhǎng)春新堿靜注骨髓抑制、末梢神經(jīng)炎、便秘足葉乙甙脫發(fā)、消化道反應(yīng)抗生素類柔紅霉素阿霉素靜注骨髓抑制、心臟損害、胃腸道反應(yīng)激素潑尼松口服或靜注類庫(kù)欣綜合癥、易感染、HBP、DM、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。5.悲傷建立良好生活方式；心理支持；社會(huì)支持第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。中醫(yī)辯證論治1熱毒熾盛型：證候：常見壯熱口渴，汗出煩躁，尿赤便秘，或有口舌生瘡，咽喉腫痛，甚者可有發(fā)斑衄血等。治則：清熱解毒涼血。方藥：清瘟敗毒飲加減。常用生地、赤芍、丹皮、玄參、天冬、金銀花、連翹、板藍(lán)根、黃芩、生石膏等。并用蛇舌草、半枝蓮、小薊以抑制白血病細(xì)胞；高熱不退者可酌加水牛角粉、羚羊粉、安宮牛黃丸、醒腦靜等。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2氣陰兩虛型：溫?zé)嶂俺Ｒ缀臍鈧?，或因化療克伐太過所致。證候：面色不華，頭暈乏力，自汗盜汗，時(shí)有低熱，五心煩熱，心悸失眠，可有衄血發(fā)斑，舌質(zhì)淡，體胖有齒印，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：益氣養(yǎng)陰方加減。常用黃芪、黨參、白術(shù)、云苓、生地、玄參、麥冬、天冬、蛇舌草、半枝蓮、小薊、丹皮、甘草等。緩解期病人也可服用本方，以防復(fù)發(fā)。第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。3氣血雙虧型：

邪熱退后，氣陰耗傷，可累及于腎，致生血不足。證候：頭暈耳鳴，面色恍白，唇甲色淡，納呆食少，心悸氣促，少寐多夢(mèng)，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛大或濡細(xì)。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血解毒。方藥：八珍湯加減。常用黃芪、白術(shù)、云苓、熟地、當(dāng)歸、枸杞、女貞子、故紙、阿膠、蛇舌草、小薊、甘草等。此類病人多有低熱，血虛好轉(zhuǎn)后，低熱多能消退。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。在治療過程中，還應(yīng)對(duì)癥選藥：如白細(xì)胞過高可選用龍膽草、青黛、貫眾、馬鞭草、六神丸、西黃丸等；白細(xì)胞過低可選用黨參、女貞子、山萸肉、補(bǔ)骨脂、紫河車、雞血藤、丹參、黃芪、首烏等；血小板過低可選用黃精、玉竹、仙鶴草、卷柏等；貧血重者可選用黃芪、當(dāng)歸、熟地、阿膠等；如出現(xiàn)四肢麻木、肌膚不仁，可應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。在辨證論治的基礎(chǔ)上加用散結(jié)片、四蟲片、血府逐瘀膠囊、鴉膽子油乳、參麥注射液、參芪注射液等。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)：避免接觸對(duì)造血系統(tǒng)有損害得理化因素如電離輻射，亞硝胺類物質(zhì)，染發(fā)劑、油漆等含苯物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物。如應(yīng)用某些細(xì)胞毒藥物如氮芥、CTX、依托泊苷等，應(yīng)定期查血象及骨髓象。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。2.生活指導(dǎo)：保持良好的生活方式，生活要有規(guī)律，保證充足的休息和營(yíng)養(yǎng)，保持樂觀情緒，指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，少去人擁擠的地方，預(yù)防感冒。經(jīng)常檢查口腔、咽部有無感染。學(xué)會(huì)自測(cè)體溫，應(yīng)預(yù)防和避免各種創(chuàng)傷。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。3.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，定期門診復(fù)查血象，發(fā)現(xiàn)出血、發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)疼痛要及時(shí)去醫(yī)院檢查。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)?！锛毙园籽∥唇?jīng)治療者平均生存期僅3個(gè)月左右。急淋年齡在1~9歲且白細(xì)胞＜50×10^9/L的病人預(yù)后最好。女性急淋的預(yù)后好于男性。年齡較大與白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的急性白血病病人預(yù)后不良。急非淋亞型M3若能避免早期死亡則預(yù)后良好，多可治愈。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。謝謝！?。〉谌?yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容梗概急性白血病的護(hù)理。3、掌握本病的一般護(hù)理問題和護(hù)理措施。L1——以小細(xì)胞為主（直徑≤12μm）。L2——以大細(xì)胞為主（直徑＞12μm）。急性非淋巴細(xì)胞白血病——8個(gè)亞型。M0——急性髓細(xì)胞白血病微分化型。M2——急性粒細(xì)胞白血病部分分化型。M3——急性早幼粒細(xì)胞白血病。M4——急性粒-單核細(xì)胞白血病。M7——急性巨核細(xì)胞白血病。發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀和就診的主要原因之一，50%以上的病人以發(fā)熱起病。出血：幾乎所有的病人在整個(gè)病程中都有不同程度的出血。明顯的出血傾向也是病人就醫(yī)的主要原因之一。一般護(hù)理問題和護(hù)理措施。病人血小板數(shù)低于50×109∕L時(shí)，囑病人增加臥床時(shí)間。3.有感