膿毒癥休克的中醫(yī)診治進(jìn)展(1)課件

膿毒癥休克的中西醫(yī)

結(jié)合治療進(jìn)展青海省中醫(yī)院急診

曹得勝

膿毒癥（Sepsis）是由感染因素引起的損害性全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭。膿毒癥并不依賴致病菌和毒素的存在而進(jìn)展變化，病情嚴(yán)重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性，其反應(yīng)機(jī)制一旦啟動(dòng)遵循自身規(guī)律發(fā)展。膿毒癥發(fā)病現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每天約有14000人死于膿毒癥，其中嚴(yán)重膿毒癥的病死率高達(dá)30～70%。對(duì)危重病患者的研究顯示膿毒癥發(fā)病率為15.7%，其中61.1%進(jìn)一步發(fā)展為MODS，病死率為30.6%。因膿毒癥死亡的絕對(duì)數(shù)字呈上升趨勢(shì)，其已成為臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。

2001年華盛頓召開(kāi)了由危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和外科感染學(xué)會(huì)（SIS）等五個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同組辦的國(guó)際膿毒癥會(huì)議，提出用于膿毒癥診斷的擴(kuò)展癥狀和體征列表，及膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)。

2002年10月，歐洲危重病協(xié)會(huì)（ESICM）、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和國(guó)際膿毒癥論壇提出了《巴塞羅那宣言》，共同呼吁采取措施，爭(zhēng)取在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率25%怎么辦？研發(fā)新的抗生素繼續(xù)制定和出臺(tái)各種指南中醫(yī)中藥參與

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“今夫熱病皆傷寒之類(lèi)也”

漢張仲景，六經(jīng)辨證與《傷寒論》

清葉天士，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與《溫?zé)嵴摗?/p>

早在上世紀(jì)70年代，以王今達(dá)教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過(guò)大量的臨床研究，提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌—毒素—炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說(shuō)，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”毒熱證——清熱解毒法；瘀血證——活血化瘀法；急性虛證——扶正固本法，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的優(yōu)勢(shì)地位早期診斷，早期截?cái)喁煼ǎA(yù)防MODS與膿毒性休克的發(fā)生）

早在2000多年前成書(shū)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“治未病”的理論：未病先防，此對(duì)預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，所以應(yīng)在膿毒癥初期節(jié)段截?cái)嗥洳?shì)，控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的“瀑布樣反應(yīng)”，以防發(fā)生惡化，是膿毒癥治療的要旨。中醫(yī)——正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)——全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注。膿毒癥的中西醫(yī)發(fā)病理論

虛乃本氣自虛，實(shí)是邪氣內(nèi)盛；

發(fā)熱、呼吸急促——實(shí)邪內(nèi)盛之象，

臟器功能受損——本氣自虛。邪實(shí)的變化與治療毒是中醫(yī)學(xué)的廣義“邪實(shí)”的總稱，包括了熱毒、瘀毒、痰毒等；因此其基本的治療方法為：清熱解毒、活血解毒、化痰解毒活血解毒法

血必靜注射液是我國(guó)唯一通過(guò)Ⅱ、床試驗(yàn)的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素、拮抗炎性介質(zhì)的作用。血必凈注射液50ml-100ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點(diǎn)滴，每天2次。

對(duì)MODS患者內(nèi)毒素血癥和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響發(fā)現(xiàn)，血必凈治療組與常規(guī)治療對(duì)照組30例28天病死率比較，對(duì)照組死亡18例，血必凈治療組死亡10例，病死率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05)。血必凈并可保護(hù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)，降低血漿TM及VwF的含量，改善患者血內(nèi)毒素水平。清熱解毒法雙黃連、熱毒清、熱毒平，痰熱清等方劑對(duì)輕癥膿毒癥有較好療效。新雪丹、清開(kāi)靈注射液等對(duì)于高熱，伴有神志恍惚或煩躁的患者有較好的療效。大黃大黃有多種藥理效應(yīng)，除能保護(hù)腸黏膜屏障、有效緩解中毒性腸麻痹、提高危重患者對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性外，還能拮抗SIRS、清除氧自由基、減輕腸源性肺損傷。實(shí)驗(yàn)證實(shí)大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)）能明顯降MODS大鼠中內(nèi)毒素水平，減少了血液和腸組織中腫瘤壞死因子的含苣，減輕腸黏膜的病理?yè)p害。臨床上通里攻下法大承氣湯、大黃治療“肺與腸道”功能障礙，具有良好效果。

虛—本氣自虛

臟腑功能受損

虛證：當(dāng)患者出現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)如心率加快、尿量減少、大汗淋漓、面色蒼白、神情淡漠、血壓改變等即可診斷脫證，及早應(yīng)用回陽(yáng)固脫、益氣養(yǎng)陰法等治療。

參附注射液治療嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇有效和較為安全，且能減少血管活性藥物的應(yīng)用。結(jié)論參麥注射液

參麥注射液由人參、麥冬組成，主要用于氣陰兩虛的厥、脫證，臨床表現(xiàn)為四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或煩躁不安，喘息氣微。具有大補(bǔ)元?dú)?、益氣固脫之功效?/p>

臨床試驗(yàn)觀察參麥注射液對(duì)20例多臟器功能障礙綜合征患者氧合功能的影響，在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液100mL，靜滴，1次／d，并與對(duì)照組17例進(jìn)行對(duì)照；比較兩組氧分壓、氧飽和度并計(jì)算氧合指數(shù)、觀察血乳酸含量等指標(biāo)的變化以及患者脫機(jī)率及死亡率。結(jié)果參麥注射液治療組與對(duì)照組比較，血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)、心率、呼吸、血乳酸含量及患者脫機(jī)率及死亡率比較差異有顯者性。

嚴(yán)重膿毒血癥感染性休克的抗感染、擴(kuò)容、糾酸、升壓、激素等傳統(tǒng)治療指南，然而研究表明，大劑量抗生素的使用，并沒(méi)有降低感染性休克的病死率，相反帶來(lái)一些隱患，如增加內(nèi)毒素的釋放、促進(jìn)細(xì)胞因子的產(chǎn)生、耐藥菌的產(chǎn)生中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)：1、對(duì)炎性細(xì)胞因子有拮抗作用，阻斷或減弱內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子的毒害損傷作用——解毒、攻下；2、救治急性虛證與恢復(fù)機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)制——扶正；3、更有效地防治彌散性血管內(nèi)凝血——活血化瘀。

中醫(yī)藥解毒