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膝蓋運動性損傷體研1401王磊目錄引言第一節(jié)膝關(guān)節(jié)損傷類型第二節(jié)常見的膝關(guān)節(jié)病變第三節(jié)易導致膝關(guān)節(jié)損傷的技術(shù)動作第四節(jié)膝關(guān)節(jié)損傷的治療與康復膝關(guān)節(jié)是人體最大且最復雜的關(guān)節(jié)之一,但骨骼的穩(wěn)定力量並不堅強,必需依靠關(guān)節(jié)軟組織來加強穩(wěn)定,如關(guān)節(jié)囊(jointcapsule)、半月軟骨(Meniscus)、前后十字韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、橫跨膝關(guān)節(jié)的肌腱等作為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因子。

引言第一節(jié)膝關(guān)節(jié)損傷類型一、骨折二、骨骼脫位三、髖骨軟骨軟化四、肌腱炎五、韌帶拉傷或斷裂六、半月板裂傷圖一一、骨折(Fracture)當膝蓋大力側(cè)撞,如車禍、賽車、跳樓會造成股骨骨折。至于臏骨若是在膝蓋彎曲情況下,大力跪撞到地面,則產(chǎn)生骨折現(xiàn)象,依照臏骨骨折的情況,可分為縱向骨折、橫斷骨折、兩端骨折、粉碎性骨折。臏骨滑動脫離大腿骨上部凹槽時稱之為臏骨脫臼或半脫臼。由于骨外肌比骨內(nèi)肌強壯、外臏骨股骨韌帶較緊、外股髁發(fā)育不良、臏骨形狀異常、股四頭肌角度太大等,都容易形成臏骨外移脫位,使臏骨造成磨損,產(chǎn)生疼痛。二、骨骼脫臼(PatellaDislocation)(一)髂脛束當跑步時膝關(guān)節(jié)會規(guī)律性地交替伸直與彎曲時,髂脛束會前后來回滑動,這使得髂脛束和大腿骨下端的外髁產(chǎn)生反覆的摩擦,而引發(fā)膝蓋外側(cè)疼痛或跑跳時有疼痛感的現(xiàn)象。連續(xù)性的跑步或長途滑雪騎自行車,都容易發(fā)生髂脛束的傷害。(二)股二頭?。˙icepsFemoris)膝最外側(cè)之肌腱。當長跑或特別用力的動作,如下坡時,常因過份使用股二頭肌,造成股二頭肌肌腱炎。圖二五、韌帶拉傷或斷裂(一)內(nèi)側(cè)副韌帶(medialcollateralligaments)(二)外側(cè)副韌帶(lateralcollateralligaments)(三)前十字韌帶(posteriorcruciateligament)(四)后十字韌帶(posteriorcruciateligament)(一)內(nèi)側(cè)副韌帶

可分為表層與深層部分。因為外力多從膝蓋外側(cè)而來,諸如直接撞擊或是急劇的內(nèi)轉(zhuǎn)都是撞到膝外側(cè)造成膝外翻而拉張內(nèi)側(cè)副韌帶,因此跌倒、撞擊、車禍所造成的傷害經(jīng)常發(fā)生在內(nèi)側(cè)副韌帶。所有膝關(guān)節(jié)損傷的約40%涉及內(nèi)側(cè)副韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)最常受傷的結(jié)構(gòu)之一。

常見的損傷機制摔倒時壓在患者輕微屈曲的膝關(guān)節(jié)上,迫使膝關(guān)節(jié)外翻。因膝關(guān)節(jié)突然外翻所致,即膝關(guān)節(jié)屈曲130b~150b,小腿突然外展外旋,或足與小腿固定,大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋。若扭轉(zhuǎn)的力量不大,只局限于內(nèi)側(cè)韌帶本身的扭傷或部分撕裂;如扭轉(zhuǎn)的力量較大,可引起內(nèi)側(cè)韌帶完全斷裂,或可合并內(nèi)側(cè)半月板、十字韌帶的損傷。如踢足球時雙人對足、摔跤用絆、滑雪時雪橇板被障礙物鉤住、足固定膝外側(cè)受到外力撞擊等,都是引起此種損傷的典型機制。(二)外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶在膝蓋伸直時,方向與前十字韌帶平行,它扮演幫助前十字韌帶與后十字韌帶的功能。由于外在力量很少來自膝蓋內(nèi)側(cè),因此外側(cè)副韌帶的傷害也很少見,若有傷害,多為伴隨前十字韌帶或后十字韌帶的損傷而來。治療:外側(cè)副韌帶斷裂者應立即手術(shù)修補。晚期外側(cè)副韌帶損傷要進行重建手術(shù)。(三)前十字韌帶前十字韌帶簡稱為(ACL),其傷害的形成是經(jīng)由膝關(guān)節(jié)扭曲伴隨內(nèi)翻、外翻、或過度伸展所造成。前十字韌帶傷害經(jīng)常伴隨其他結(jié)構(gòu)受傷,如滑雪、英式足球、美式足球,經(jīng)常外旋加上外翻的力量使前十字韌帶及膝內(nèi)側(cè)韌帶受傷,如圖三。而籃球運動則因內(nèi)轉(zhuǎn)加上膝過度伸展,形成前十字韌帶及后十字韌帶受傷。前十字韌帶撕裂傷亦常伴隨半月板撕裂,軟骨骨折。治療:目前主流做法是取自體腘繩肌肌腱解剖單束重建。此外也可行雙束重建,材料也可選用同種異體材料或人工肌腱。要根據(jù)損傷的類型,患者活動情況,年齡,醫(yī)療費用等綜合考慮。(四)后十字韌帶后十字韌帶是所有膝關(guān)節(jié)最強的韌帶,約為內(nèi)外側(cè)韌帶強度的兩倍,它可以支撐三至四倍的體重。后十字韌帶受傷在東南亞國家較常見,這是因為這些地區(qū)的民眾多以摩托車作為代步的工具,當摩托車發(fā)生強力碰撞時易發(fā)生后十字韌帶斷裂的傷害;強烈的運動碰撞也有可能使后十字韌帶受傷。治療:以重建為主,考慮的問題和前交叉韌帶類似。主要術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡下的骨隧道技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助的骨嵌入技術(shù)。六、半月板裂傷

內(nèi)外兩側(cè)的半月板具有肌肉軟骨結(jié)構(gòu),所以非常強硬及富有彈性。內(nèi)側(cè)半月板比外側(cè)半月板承受的壓力大,因此較容易受傷,而且受到傷害則很難復原,這是因為半月板所需的營養(yǎng)是依賴骨滑液的滲透,缺乏直接的血液循環(huán)所造成。常見的半月板傷害如圖四。膝關(guān)節(jié)的半月板在球類運動項目以及跳躍運動項目中易受損傷,其原因是在膝關(guān)節(jié)屈曲、回旋狀態(tài)下突然伸直,此刻半月板恰好處在股、脛骨內(nèi)外側(cè)髁的突起部位中間,由于受到強烈沖擊、擠壓所致。例如踢足球時,當急劇伸小腿并作強力扭轉(zhuǎn),原移位的半月板尚未及時前滑復位,被上、下關(guān)節(jié)面擠壓,即可發(fā)生半月板擠傷或撕裂。又因為內(nèi)側(cè)半月板與脛側(cè)副韌帶粘著,因此內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板受傷概率要高好幾倍。(五)花瓣狀裂傷。(六)退化性裂傷:因長期磨損造成邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則、毛毛狀、厚薄不均、表面不平整等現(xiàn)象。(七)綜合式裂傷。(八)間質(zhì)性裂傷:半月軟骨表面完好,但中間纖維退化裂傷,呈現(xiàn)海棉狀質(zhì)地。圖四半月板裂傷Horizontal水平層狀裂傷Radial放射狀Longitudinal縱形Flaptear花瓣狀裂傷Degenerative退化型半月板損傷的依據(jù)膝關(guān)節(jié)過伸、過屈試驗可引起疼痛,回旋擠壓試驗陽性。損傷后,膝關(guān)節(jié)有劇痛,不能自動伸直,關(guān)節(jié)腫脹。膝關(guān)節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要依據(jù)。1、側(cè)方應力試驗在急性期作側(cè)方應力試驗是很疼痛的??梢缘却龜?shù)天或于痛點局部麻醉后方進行操作,在膝關(guān)節(jié)完全伸直位與屈曲20度—30度位置下作被動膝內(nèi)翻與膝外翻動作,并于對側(cè)作比較,如有疼痛或發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻外翻角度超出正常范圍并有彈跳感時,提示有側(cè)副韌帶扭傷或斷裂。3、軸移試驗

本試驗用來堅持前交叉韌帶噸裂后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?;颊邆?cè)臥,檢查者站另一側(cè),一側(cè)握住踝部,屈曲膝關(guān)節(jié)到90度。另一手在膝外側(cè)施力,使膝處于外翻位置,然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié),至屈曲30度位時覺疼痛與彈跳,是為陽性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿下,脛骨外側(cè)平臺向前錯位,股骨外髁滑向脛骨平臺的后方,伸直過程中股骨外髁突然復位而產(chǎn)生疼痛。第二節(jié)常見的膝關(guān)節(jié)病變一、跳躍膝:跳躍膝是專指臏骨下方韌帶拉傷,形成肌腱或韌帶發(fā)炎。此種疾病多發(fā)生在十至十五歲的年輕男孩,因跑跳激烈所造成。在疼痛嚴重時,可以局部止痛休息,采用保守方式的療法並找出膝蓋受傷的動作,減少甚至停止再重復相同的動作,如圖五。圖五跳躍膝(拉森病)二、奧斯古德?。∣sgoodDisease):易犯于十至十五歲的年輕男孩,由于此時的男孩正在生長且運動量大,生長板尚未骨化,因此生長板容易受傷。奧斯古德病專指脛骨粗隆的生長板被拉傷,如圖六。在膝蓋外表上,可以明顯看到脛骨粗隆處有一大凸起??梢杂肵光片診斷,急性期用冰敷,休息就可痊愈,若疼痛嚴重可用止痛劑。圖六奧斯古德病一般來說,奧斯古德病在發(fā)育期結(jié)束后癥狀就會有減輕的現(xiàn)現(xiàn)象,或是減少或停止造成傷害的誘因動作也可以減輕疼痛。然而有時候發(fā)育期結(jié)束后,癥狀並未減輕,反而有加重的情況發(fā)生,這是由于脛骨粗隆膝蓋韌帶附著處產(chǎn)生異常骨化,疼痛劇烈時,必須運用手術(shù)切除。三、長跑膝:跑馬拉松及長跑的人膝蓋外側(cè)常有疼痛的問題,故外側(cè)膝疼又名長跑膝。疼痛的原因是源自于膝外側(cè)有一條髂脛束,在長跑時,因為單腳支撐體重的機會增多,若加上速度快,摩擦大量增加,導致肌腱炎或滑囊炎,形成局部疼痛或壓痛。治療上以保守療法為主。四、貝克氏囊腫:股臏關(guān)節(jié)退化,刺激關(guān)節(jié)滑膜分泌許多液體,累積許多液體后,壓力過大由膝后關(guān)節(jié)囊向外突出,及成貝克氏囊腫。另外,半月軟骨破裂、退化性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等會產(chǎn)生大量關(guān)節(jié)液者都可能產(chǎn)生貝克氏囊腫。其癥狀為在膝后區(qū)可摸到一軟性囊腫,有壓迫感,少數(shù)囊腫太大會壓迫到神經(jīng)使腳麻木或疼痛。若無不適,可不必處理,若有神經(jīng)壓迫癥狀,可考慮手術(shù)切除,或是用空針抽除積液,暫時解除癥狀,不過其缺點是容易再發(fā)。

第三節(jié)易導致膝關(guān)節(jié)損傷的技術(shù)動作

1971~1987年,Wichita,Kansas中美運動醫(yī)學中心研究顯示,非撞擊性前交叉韌帶損傷多數(shù)與三種常見的減速運動技術(shù)有關(guān)(蹬地固定、直膝落地、一步急停)。前沖減速腿伸直時股四頭肌產(chǎn)生強大的向心收縮力和膝關(guān)節(jié)屈曲時產(chǎn)生的力,兩者的合力通過股四頭肌與交叉韌帶的相互作用使前交叉韌帶負荷。

蹬地固定和切入技術(shù)是由于單腿為了變換方向而在膝關(guān)節(jié)伸直或近乎伸直時突然減速的一種技術(shù)。它常發(fā)生在運動員企圖躲避防守隊員而快速變化方向的時候。舉例說,一名進攻的隊員正想轉(zhuǎn)向右方,這時遇見防守隊員,進攻隊員通過外側(cè)(左)腳蹬突然減速,此時膝處于近乎直立位(屈曲<30b),然后切入或轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(右)腳。當運動員膝關(guān)節(jié)處于近乎直立位單腳轉(zhuǎn)向時,此時股四頭肌過度向心收縮使股四頭肌)交叉韌帶發(fā)生相互作用。一蹬地固定和切入技術(shù)二直膝落地和垂直起跳

直膝落地技術(shù)是運動員跳起后雙腿過度伸直落地或由于落地時無法屈膝而致使股四頭肌)交叉韌帶相互產(chǎn)生作用。ACL損傷也可能發(fā)生在行進間的突然垂直起跳(沒有準備步伐)時,這時膝關(guān)節(jié)太直,通過減速和單腳起跳,水平動量全部轉(zhuǎn)化為垂直的量,股四頭肌離心收縮立即轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛐氖湛s,致使ACL由于股四頭肌)交叉韌帶的作用受到巨大破壞力。三一步急停第三種常見的損傷技術(shù)動作是一步急停。一步急停常與運動員突然停止和轉(zhuǎn)向有關(guān)。例如,一名足球運動員企圖接近一名全速的進攻隊員時,當進攻隊員接近時,防守隊員一步急停以進行防守,此時股四頭肌)交叉韌帶相互作用產(chǎn)生很大的破壞力。第四節(jié)膝關(guān)節(jié)損傷的治療與康復

一治療康復目標與措施目標措施急性期治療腫脹PRICE原則,著重強調(diào)壓迫止血康復期治療疼痛正常的活動范圍練習,活動,牽拉,冰療訓練期四頭肌和腘繩肌的正常力量(與健側(cè)比較)正常的神經(jīng)肌肉功能:膝關(guān)節(jié)損傷能夠降低神經(jīng)肌肉功能,從而增加切入和著地動作引起新傷的危險;減少再度損傷的危險力量訓練,平衡練習,功能練習,進而做有控制的專項訓。練運動員應該在身體和心理方面完全康復后才能進行競技性活動二康復訓練計劃(一)抬高臀部練習將受傷腿膝關(guān)節(jié)屈曲約90b來承受負荷,一條腿伸直并維持約6秒鐘,然后緩慢放下,這是訓練膝關(guān)節(jié)四周肌肉和臀部肌肉的最好練習。(二)無負荷的屈膝練習在康復早期進行這種練習,使膝關(guān)節(jié)超出趾尖,保持雙側(cè)臀部在同一水平位置,依據(jù)疼痛情況和體重確定負荷的量,練習要緩慢,動作要有控制,重復數(shù)次,有意識使用受傷腿練習。(三)有負荷的屈膝練習開始時用雙手拽住杠子來減輕體重的負荷,然后用自己體重負荷,最后在雙肩增加重量來加大負荷,膝關(guān)節(jié)超出趾尖保持雙側(cè)臀部在同一水平位置,防止體重多于向前,抬頭直視前方。開始階段,通過鏡子了解自己膝關(guān)節(jié)的位置和身體重心的位置。(四)單膝屈曲——弓箭步開始時身體下降的距離小些,然后逐漸增加下降深度和時間,保持雙側(cè)臀部在同一水平位置,完成上述動作時可以直線上下或者有一定的角度。在開始階段,借用鏡子控制動作。(五)下臺階練習用受傷腿站立,緩慢用健側(cè)腿邁下臺階。開始時用不很高的臺階練習,逐漸增加屈膝的角度,借用鏡子控制動作。(六)上臺階練習

用健側(cè)腿站立,緩慢用受傷腿邁上臺階,使膝關(guān)節(jié)超出趾尖,借用鏡子控制動作,

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