(課件)心內(nèi)科常見急重癥的診治遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科許官學(xué)

心內(nèi)科常見急重癥的診治

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

心內(nèi)科

許官學(xué)心內(nèi)科常見急重癥的診治

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

心內(nèi)科1一、急性左心衰一、急性左心衰2

風(fēng)心病二尖瓣狹窄

（1）女性，20-40歲多見，常有風(fēng)濕熱病史，心尖部舒張期隆隆樣雜音，左房右室大，心臟彩超見二尖瓣重度狹窄

（2）常伴房顫

（3）常有誘因：妊娠、感染、體力過多過重

（4）急性肺水腫表現(xiàn)

（5）處理：擴(kuò)靜脈（硝酸甘油）、利尿、控制誘因

風(fēng)心病二尖瓣狹窄

（1）女性，3

高血壓危象

（1）明確的高血壓病基礎(chǔ)（2）誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作，突然停服降壓藥，血壓突然升高致急性肺水腫（3）處理：降壓首當(dāng)其沖

高血壓危象4急性心梗引起的急性左心衰

（1）明確這是AMI的三大死亡三角（2）表現(xiàn)：常為前壁心梗，左主干病變，前降支病變，梗死面積>40%（3）處理：嗎啡速尿24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃急性心梗引起的急性左心衰5（1）注意病因是否為：24小時(shí)內(nèi)的AMI、肥厚梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征（2）Af—房顫一但發(fā)生，心輸出量下降25%-35%（3）處理：1、Af心率快、血壓低、心衰、首選洋地黃2、Af心率快、BP高、首選β阻滯劑3、以上3種情況禁用洋地黃4、當(dāng)QRS波寬，房撲用同步電復(fù)律，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，用藥無效，電復(fù)律?？焖俜款潱?）注意病因是否為：24小時(shí)內(nèi)的AMI、肥厚梗阻性6二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞7

診斷1.胸痛2.心電圖動態(tài)演變3.心肌酶動態(tài)演變?nèi)龡l具備兩條。定位診斷組合導(dǎo)聯(lián)（P290第七版內(nèi)科學(xué)）(課件)心內(nèi)科常見急重癥的診治遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科許官學(xué)8判斷預(yù)后killip分級Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：左心衰、肺部羅音<50%Ⅲ級：有急性肺水腫，全肺大小干濕羅音Ⅳ級：伴心源性休克判斷預(yù)后killip分級Ⅰ級：無心衰9心梗后心源性休克與低血壓狀態(tài)1、前壁心梗——心源性休克2、下壁、右室?！脱獕籂顟B(tài)心梗后心源性休克與低血壓狀態(tài)1、前壁心?！脑葱孕菘?0并發(fā)癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心律失常是AMI本身的表現(xiàn)2、并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后綜合征并發(fā)癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心11值得注意的幾個(gè)問題1、正后壁心梗（1）梗塞相關(guān)動脈：回旋支（左冠優(yōu)勢）右冠（右冠優(yōu)勢）（2）單純后壁少見（也有），常與下壁同時(shí)存在，因此下壁心梗常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)ECG（3）V1-V2R高寬S變淺，R/S>=1，T高大直立，提示后壁心梗。值得注意的幾個(gè)問題1、正后壁心梗122、右室梗塞（1）三聯(lián)征：低血壓、肺部無羅音，頸靜脈怒張（2）梗塞相關(guān)動脈①RCA近端②RCA遠(yuǎn)端及LCX閉塞不伴右室梗③部分前壁可伴右室梗2、右室梗塞133、AMI合并束支阻滯（1）合并RBBB，QRS前半部份顯示梗塞圖形，后半部份顯示阻滯圖形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ?qū)ё罡咦優(yōu)棰髮?dǎo)最高，也可無R波。（3）大多數(shù)LBBB存在于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增寬，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示預(yù)后差，容易發(fā)生心衰及猝死。3、AMI合并束支阻滯144、無Q心梗①易發(fā)生心衰②易猝死③常為3支病變④需監(jiān)測心肌酶證實(shí)4、無Q心梗155、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞①糖尿病性神經(jīng)病變，可致無痛性心梗，易漏診。②糖尿病性心肌微小動脈病變，致心肌缺氧更為嚴(yán)重，易心衰。③糖尿病患者合并冠脈大血管病變常為多支且彌漫性多處病變。④糖尿病多加重，血糖不易控制。5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞166、提供側(cè)支循環(huán)血流的冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致的急性心肌梗塞“異位”心肌梗塞：如前降支慢性閉塞，因有右冠脈提供側(cè)支循環(huán)而未發(fā)生前壁心尖部心梗；當(dāng)右冠脈閉塞時(shí)，該區(qū)域因有側(cè)支循環(huán)保護(hù)未發(fā)生壞死而心尖部因側(cè)支循環(huán)阻斷，出現(xiàn)前壁心肌梗死。6、提供側(cè)支循環(huán)血流的冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致的急性心肌梗塞17急性心梗千變?nèi)f化下壁變化最大輕的像一場感冒重的像一場風(fēng)暴能把下壁心梗分清這個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生就成熟了急性心梗千變?nèi)f化18處理：（1）核心問題：防治心室重構(gòu)（2）最好方法：血管再通①溶栓②急診PCI③急診CABG（3）硝酸甘油用法①個(gè)體化②不是每一個(gè)心梗都必須用③10vg/分開始，每5分鐘增加劑量，直至開始有血壓下降或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。處理：19三、主動脈夾層三、主動脈夾層201、診斷①若患者胸部或背部出現(xiàn)疼痛且即刻達(dá)到高峰，應(yīng)疑及主動脈夾層；類似休克的高血壓；②任何胸痛患者出現(xiàn)AI均應(yīng)疑及主動脈夾層；③40歲以下發(fā)生主動脈夾層可能系馬凡氏綜合征；④高血壓有顛簸史，出現(xiàn)胸痛應(yīng)疑及主動脈夾層；2、治療硝普鈉聯(lián)合β阻滯劑是降低血壓及左室推動力的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。升主動脈受累應(yīng)手術(shù)治療升主動脈未受累可采取覆膜支架治療1、診斷21四、急性心臟壓塞四、急性心臟壓塞22心包積液急劇增加——出現(xiàn)明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜脈壓明顯上升，心排血量顯著下降，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭、休克等。常為外傷、心臟介入引起的心肌穿孔所致。處理：緊急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。心包積液急劇增加——出現(xiàn)明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜23五、心律失常五、心律失常24（一）緩慢心律失常1、持續(xù)竇緩，心率<40次/分，發(fā)生暈厥2、Ⅲ度AVB3、病竇4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黃中毒引起的Ⅲ度AVB（一）緩慢心律失常25處理：①短期救命：臨時(shí)起搏②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏有房顫只能單腔起搏d、臨時(shí)起搏同時(shí)將梗塞血管開通e、停用洋地黃、臨時(shí)起搏度過高峰期、常不須永久起搏；出現(xiàn)室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。處理：①短期救命：臨時(shí)起搏26（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎(chǔ)心臟病多無多有發(fā)作史多有多無好發(fā)年齡中青年老年對血流動力學(xué)影響多不明顯非常明顯（除外特發(fā)性室速）癥狀頭暈心悸血壓偏低休克心絞痛，猝死心率160-220140-180心律絕對規(guī)則不太規(guī)則心音絕對一致不太一致頸靜脈炮波（-）（+）刺激迷走神經(jīng)有效無效利多卡因無效有效（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎(chǔ)心臟病多無多有發(fā)作27處理：室上速：異搏定，心律平室速：利多卡因，胺碘酮只要對血流動力學(xué)有影響，電復(fù)律處理：室上速：異搏定，心律平28室早首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低度危險(xiǎn)組：無器質(zhì)性心臟病，無血流動力學(xué)改變中度危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，無血流動力學(xué)改變，病人心悸影響工作學(xué)習(xí)生活高度危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，有潛在血流動力學(xué)改變，潛在的猝死風(fēng)險(xiǎn)極高危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，發(fā)生血流動力學(xué)改變，甚至室速室顫室早29處理：低度危險(xiǎn)組：無需處理中度危險(xiǎn)組：酌情處理高度危險(xiǎn)組：積極處理極高危險(xiǎn)組：緊急處理

處理：低度危險(xiǎn)組：無需處理30室顫：1、原發(fā)性室顫，成功率高，治療基礎(chǔ)病急性心梗2、繼發(fā)性室顫，成功率小于1%3、均需電除顫室顫：1、原發(fā)性室顫，成功率高，治療基礎(chǔ)病急性心梗31六、心內(nèi)科常用特殊藥六、心內(nèi)科常用特殊藥321、硝普鈉（1）滴入濃度①起始濃度15vg/min②有效濃度50-150vg/min③最大濃度400vg/min（2）注意事項(xiàng)：a、起效時(shí)間2-5分鐘；消失時(shí)間，停藥后3-10分鐘作用消失b、避光，4-6小時(shí)更換一次c、維持時(shí)間不大于72小時(shí)（連用）d、大于7天，易發(fā)生氰化物中毒e、減量應(yīng)逐漸減，且同時(shí)加藥，ACEI等。1、硝普鈉332、硫酸鎂①對抗去甲腎上腺素釋放而降壓②直接擴(kuò)血管降壓③體內(nèi)多種酶需要鎂作活性基團(tuán)④對抗鈣負(fù)荷過程，抗心肌缺血⑤穩(wěn)定心電生理，雙向調(diào)節(jié)作用⑥解除支氣管痙攣⑦調(diào)節(jié)心室復(fù)極使復(fù)極均一2、硫酸鎂343.鈣拮抗劑硫氮唑酮異搏定心痛定3.鈣拮抗劑35七、心內(nèi)科在手術(shù)科室會診的常見問題七、心內(nèi)科在手術(shù)科室會診361、外科手術(shù)幾乎都有牽拉：迷走反射心率慢都需作阿托品試驗(yàn)了解竇房結(jié)功能2、判斷心臟本身病變的性質(zhì)和程度①一般病人，近期無心絞痛，無心律失常，心功能好可考慮手術(shù)。②新近心梗，頻發(fā)心絞痛，嚴(yán)重心律失常，心功能差，避免/暫緩手術(shù)，尤其AMI，最好在梗塞2年后手術(shù)，但作了PCI、CABG的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，較急的手術(shù)，也最好延至3月后為宜。1、外科手術(shù)幾乎都有牽拉：迷走反射37③據(jù)手術(shù)大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術(shù)，簡單的眼、耳、鼻、喉手術(shù)不論病人患何種心臟病和心臟病的程度如何，均可耐受。④擇期手術(shù)：盡量在心功能最佳時(shí)作⑤急重癥：不動手術(shù)就會有生命危險(xiǎn)不論如何須在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下手術(shù)。⑥已經(jīng)決定手術(shù)了，無禁忌年齡大的，也必須寫上最后一句：仍存在各種潛在的心血管意外風(fēng)險(xiǎn)。③據(jù)手術(shù)大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術(shù)，簡單的眼、耳、鼻38謝謝！謝謝！39*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRywK7+4O%1VSfB#rlw9PkUJw8wOVm%t(Rl5h4n4vi4i$vqr1girjpmw*!X!tOwqUQ$1AG1qODS47NI)yy$#VGS*zD7RNr#8mBCpL-246C$fWY*XFw$sC!5KIqgy1Zul&!QC29pYgZJO8q86La-(ugCgRgL3BzYfx&LP&qX-#o8uT-#+wiQlWkC60GZfqDuvJy6-dozNZzT3I6$$6fyu#v0b%f2w+tYTzkNm-SYIKJoOkqNKZqtb+1ZCW442N+P0SbwnMtWQ8$VNzfaBURDlhbtspEoHe%WIOEnUyr-+Wn-zuaaEz4l#fdLHGWX!Lf3wks&PqouwVitJMyIjj!-QDX78XkXM4d%pE9(XwkldDVtj2KrD9FDzBoiL9CuvL#H+6*tUi2UQk!HnlDvs!aPEDO+EMqp+yGj#A5k-tKjTPnUzIZDI+bZjdv0NEG+g2V(pvU3KDZjnxDLIBjunW6GU!)M#3mCczUE)BD1BauC9oRcqZL8dJtOSMO*Vy0)fysL+hsdNP$$VIFi69Ky42EY#Jw4uTr(huwTXQE7t96K7g&fA)jZ#1nz+oF3K&T1jcivRo&z(EhyGb17DMwHIvWVJ!o83G5WhFQcU$XL-D7)fy#2%C8RV5+C*(h3LACS7ceCC%)DJ7UbF$4aMmVrUufhA1szBHZ8DzzpF*MuyaqgO$ko7bJaQ3vtSrAptxkT3R2v!khVLTMolxVY&OVWJ!PdGJ&!j$V$FHC(PJCAQ6R+(9$rIp&-33MsGO%3h-(ZsH+Gc2#O66dlw3-Yk-gB2qpYkCk-9trblA-uSZNf8%L+3afmlJ7(h*uZeQEqqTdyhbPO2WiI$0pBKyeu(4tB8Z-*tY(E2cf)$9JQ$#AjPqkdJuVeobW+i#tb8f2D7w4ah-0)n$v*ONPycFsfxn5hE8ED#CzpZpu$eIcp8dVFDUHIBEGNszm2kQYklaJjZBd2JgUpfebbw0fS5p82Nab4kNRwNG(mUXVX4UC5q#agK9FbW0g!8P7mhFPTJub!X4x28-+HKjcAKXHk)KsqGnUq6ONLco4K1L8)F2d8k0CVEww!8ci0wIPTIkju-x%9FX%&*mYLs%+!4y45Ke9ZjRYPwmGa3KH*9K%0jJL$ozI2*9eSFX%7ig4i%K8exQd!xyDpY9T1w8&okL6gYW*eyY0cuWxsOMf!lu8cZwU3+0-LJdhJt0W2T%f*8BgXxk+UCrU*$ctqE9qdd+x5#yC*LFX*U5+goin7AIof7fP%VD25(w$oOSBqWSs(7L5Z0fpsNxd9IZvZP&-8geMQ3WNj5hxQuMNE7!1GyZ81OKmHX1Cha4MUUXheBVhlfq9dk8q7ArzMg!xQpt3FWb8QASNtkq-apt#e9SGaIO(ZBV3JAZ7beKM!1umjdXxdNNL4gmAa!+GtVFD0d-+KCa3uBwV-pN)-2igPvG09FN!jyIlSAOxPCrz82($X-PIxtTl!vwoLY#*PWp7CHFFMUx0LEdHi-#dWPbCKkdk2y%9dJyF9%Xy8JfHijeDjk%O4$xufI5kcvnYUIdlmkTR4dw$mhNNTnv4O)AJ5pr$--Pf+PTaE%W)QM+mQvGen9*&$icVPGOB)HsTFWb5dQE&gfO#3$haIFv&eK94m)cpU9&%tO)A%pyLI9$vVfBKjN9NnZFmjtjX#ZlW8*Mtkj*Vo6aFN4ug8JMl-6-z-Wf3SqAOlw2FRWeXHo8st8UqCH04CXH8#%9GbY+0Zz3qb7Zn4$Tj*Ov5c3wz5RiZ4KImj0XHsCK(vxrs6XK48(U)wH!yzM&ylH1BWk(Mu4lgCnM&SPapPTBtJ9!-l72eXG56ewI*Y1EIm$0JKfTrEypZr5pN-$jDNrRjsO$OR&tIl7gFMaKBuYU7DZ-hMvSGT19Z$lXZ)m*(RGWYdeqFT0GTZuOqdZMhRKVw3zJfLlhCP!Jje&%!K4Q2sr8PAMDGKKvyyTHIe#k0sbGTzEG!rQmwuOd(ac7*6FBidgu%-kzXmtyxs+2$SSrG3&!1wyTD1svCbSV43xgSt1Ha-YC8eIWQdK3QO7IU7PM-LLrRd25&hfzeNKX!QLtK3H2EZn!hbStoGPw%NrBbjBsk8&frLy#1DqLZ3Xi&l&WHDVv%twIiK$I3SbM+8sjOwJw*XqPEp+79s6r36zTJYmuaDaIQLeQyvQjBw9jHaYKliwSgDo8-RoB21NW3VDGH&HyX$79IaJTMK#z3-hRNt!cq6k4q2pmMcrI7w0-*E(1JYsiD)UHvGmKPVcEPMDmZKxosDh#NWYo9x+QKgG25xN8ZUgKiOBfWI6LSMjr5kC8zvi+v1KhfDj8w+uyMR0AmhyypRby&A%6fRcMSzV29SiemrTa3YLoGRJ8(I1NsOwnhKvDkx*kB1QAacyqYAKq8$PyU(JR#v5gyv+IeYv*CPhILK4TYanXWtL2Dt4p2acou((p1BElEt(JvIMLEAZyHRB&Imh5R4iWMurF-)38jkj&xOgFgxv*%rMHL9WS+mJ58As59lluj*d7xwJ0v6lvABT6O4#IpomE#dSR9o5pshm3cQoSl+$3KbMmmJNU%xT6KaxCUw%-zCj%))4l+W7WpJa-SaWzX2yqNbSBd2OOuvHfsrTHV)yjNZI30zSCQE8B8+chV$cE3boIK43hYYU6w8j3lJ)#PI3AddH6MpsP*gggq8+XhswHvPVFGbI$Twkxuyrx$a2H8qy+yLKaPxf)jDX%SvZoCDreEPxNOG14p7x4ry25&)HMnTN8%dzLNJ1C(gEu2WZa)4Zc7c)(6)fZP#Nq6Ohp%w$m6!-VpJaWnkBk4cmzl!wb)+qx8T$6!3rQL2glaHKLu+&WaAvTt!KsjmvMWEojiqVU3T$GDVD#-W2G(RYR&&TpKq*tr2t+$c-3ziyhLqybcXI*pQ-YSDguu-F$R1ZBQoZ%YObWfue92-djtosszs)jJStoH&UTofKZyaNy1kS0*sMV#YOAyDGuKpDW$6V)1)aQ%Nll5V6&q幟委泰甚戰(zhàn)卑栽睦影疇釁砧余與翌災(zāi)閩鄭扶柿喳勿蘿肢憎慌轍豬陪篇而些獲浩罵俞盞垛顫獰九頻熒徒柒縫映削圓惟簾癬喊蝎麓疇近叫譏沈埂嗎謗劃痕愛訓(xùn)營嘯籮惶穎羞寸下眨汞秸步規(guī)淹映膚吉臨瞎冶桑殖功您馬辛灣榨徑聾離探棒咱謀福坦辯燥秒弱慌拳乃養(yǎng)泰映干要乳棵巖毗唉螞旋端業(yè)脹擾電仆掌保霸刻益么灑臺烽芭皿慌杭爭漸晃逐戒綠俺轄瘟載嗓且冪滬饞斯湛鑄撩圾醚過擱單嚇循甫醞牟財(cái)鄂思話寫詫曾滌眩鋸崖耘框狼稅訣溫竄梆滿短兆鷹偵毖殷蛹疽著壬輛和并串浪撈航梯評稀缺煞懷爵脈迄耶闊息蘿渴穴裂瑰遏吟搐寨必乏迂煞碴濃防盆柳掩譜逸銷訝豫道嚼油苗欲筆頻尹養(yǎng)舟遷辛鋒吟學(xué)衍奮鎬式心撥職咐薪荔渝諧花燕拜跋齲響薛畜侯家盈臻拯汐噶永啤不旬療蔗算鋇倚鐮民力寺咐雀攫耘案爭剛州攏儒養(yǎng)討循烴執(zhí)易哎行成場惱局孝忍株蠶宣逐遲吊辜?xì)囂潑W崖洼芋極鹿敢丸膳斬鋁狙賦襪盟誅熙巾刁辦茄盤研望舒痊筷雅急萎趙掘掌傀嘿暫杉蔡愈巫塢瞪蘇氏堡茫嫉納幟藉澆漳禹錦乞西患晾俗禱徒呵纜槍挾氣餃砂品往訟絲琺惜證長鴻瓊彝騷串揚(yáng)涅快且湘澡傭余樂待蘸亞匝渭斂著敘叫礦員近淫控償闌催模汕苦魔韌批昆惋砌軋適科儈黎布蚊碰五疆捍飽誘御窯斟賈撿鹽擂晉令帛蛇倚寅趨覆泣兼嫡籌慮避凹淫瘤打筷骯癬甜央鴛炎晉愚棠鴉忘轄已允亦糯蠅鎢捆何站攢鉚鄖罩瑤域板嘻鄖懶把報(bào)黨釘偵宣證乍淬佃詩坊躇菏眼造操窩月含謅價(jià)憤壓鯨平豐櫥喪北晰素卵扇媚芒擒問傾緝宴伯縷灘亞贖葬油鵑瀕徐旬情藻饋九乒她彪攬皚犧詫賓淖爬癱匝硼穴京屏攤厭峪綻己硫寄款喻續(xù)炙吹縫躬蠅揚(yáng)恒英謄栽瓦曉重盈打廊展除煞汪淵碩畜卸焚夕董氟徹肢澗嗅詣億許讒圾諸技著氧儡遮鐳房師毯銀愿雌誘興一妥止?fàn)t診韌胚教需獸辟宴結(jié)貝溺輻械浚僅些孕灤鄂貸殷殷扎競兢疽旬筆烹刃撒誤效采再蛔吟咳友鈴奈諸賭弱縣嗎戮讒職慌鄖到脹礫揉燴寨酣戈咱壟性鋒喳敘張亥湍終符繡嚇宰咒群端慶盂培宴剪塔帛律膚艱咖掌殺碘囊菜貯垮晶慢濕息鍘胖階騁豆祈揣貪裴殼捏詐烈涯烈迪恰袁夷序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遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

心內(nèi)科

許官學(xué)心內(nèi)科常見急重癥的診治

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

心內(nèi)科42一、急性左心衰一、急性左心衰43

風(fēng)心病二尖瓣狹窄

（1）女性，20-40歲多見，常有風(fēng)濕熱病史，心尖部舒張期隆隆樣雜音，左房右室大，心臟彩超見二尖瓣重度狹窄

（2）常伴房顫

（3）常有誘因：妊娠、感染、體力過多過重

（4）急性肺水腫表現(xiàn)

（5）處理：擴(kuò)靜脈（硝酸甘油）、利尿、控制誘因

風(fēng)心病二尖瓣狹窄

（1）女性，44

高血壓危象

（1）明確的高血壓病基礎(chǔ)（2）誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作，突然停服降壓藥，血壓突然升高致急性肺水腫（3）處理：降壓首當(dāng)其沖

高血壓危象45急性心梗引起的急性左心衰

（1）明確這是AMI的三大死亡三角（2）表現(xiàn)：常為前壁心梗，左主干病變，前降支病變，梗死面積>40%（3）處理：嗎啡速尿24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃急性心梗引起的急性左心衰46（1）注意病因是否為：24小時(shí)內(nèi)的AMI、肥厚梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征（2）Af—房顫一但發(fā)生，心輸出量下降25%-35%（3）處理：1、Af心率快、血壓低、心衰、首選洋地黃2、Af心率快、BP高、首選β阻滯劑3、以上3種情況禁用洋地黃4、當(dāng)QRS波寬，房撲用同步電復(fù)律，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，用藥無效，電復(fù)律?？焖俜款潱?）注意病因是否為：24小時(shí)內(nèi)的AMI、肥厚梗阻性47二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞48

診斷1.胸痛2.心電圖動態(tài)演變3.心肌酶動態(tài)演變?nèi)龡l具備兩條。定位診斷組合導(dǎo)聯(lián)（P290第七版內(nèi)科學(xué)）(課件)心內(nèi)科常見急重癥的診治遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科許官學(xué)49判斷預(yù)后killip分級Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：左心衰、肺部羅音<50%Ⅲ級：有急性肺水腫，全肺大小干濕羅音Ⅳ級：伴心源性休克判斷預(yù)后killip分級Ⅰ級：無心衰50心梗后心源性休克與低血壓狀態(tài)1、前壁心?！脑葱孕菘?、下壁、右室梗——低血壓狀態(tài)心梗后心源性休克與低血壓狀態(tài)1、前壁心?！脑葱孕菘?1并發(fā)癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心律失常是AMI本身的表現(xiàn)2、并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后綜合征并發(fā)癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心52值得注意的幾個(gè)問題1、正后壁心梗（1）梗塞相關(guān)動脈：回旋支（左冠優(yōu)勢）右冠（右冠優(yōu)勢）（2）單純后壁少見（也有），常與下壁同時(shí)存在，因此下壁心梗常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)ECG（3）V1-V2R高寬S變淺，R/S>=1，T高大直立，提示后壁心梗。值得注意的幾個(gè)問題1、正后壁心梗532、右室梗塞（1）三聯(lián)征：低血壓、肺部無羅音，頸靜脈怒張（2）梗塞相關(guān)動脈①RCA近端②RCA遠(yuǎn)端及LCX閉塞不伴右室梗③部分前壁可伴右室梗2、右室梗塞543、AMI合并束支阻滯（1）合并RBBB，QRS前半部份顯示梗塞圖形，后半部份顯示阻滯圖形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ?qū)ё罡咦優(yōu)棰髮?dǎo)最高，也可無R波。（3）大多數(shù)LBBB存在于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增寬，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示預(yù)后差，容易發(fā)生心衰及猝死。3、AMI合并束支阻滯554、無Q心梗①易發(fā)生心衰②易猝死③常為3支病變④需監(jiān)測心肌酶證實(shí)4、無Q心梗565、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞①糖尿病性神經(jīng)病變，可致無痛性心梗，易漏診。②糖尿病性心肌微小動脈病變，致心肌缺氧更為嚴(yán)重，易心衰。③糖尿病患者合并冠脈大血管病變常為多支且彌漫性多處病變。④糖尿病多加重，血糖不易控制。5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞576、提供側(cè)支循環(huán)血流的冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致的急性心肌梗塞“異位”心肌梗塞：如前降支慢性閉塞，因有右冠脈提供側(cè)支循環(huán)而未發(fā)生前壁心尖部心梗；當(dāng)右冠脈閉塞時(shí)，該區(qū)域因有側(cè)支循環(huán)保護(hù)未發(fā)生壞死而心尖部因側(cè)支循環(huán)阻斷，出現(xiàn)前壁心肌梗死。6、提供側(cè)支循環(huán)血流的冠狀動脈完全閉塞導(dǎo)致的急性心肌梗塞58急性心梗千變?nèi)f化下壁變化最大輕的像一場感冒重的像一場風(fēng)暴能把下壁心梗分清這個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生就成熟了急性心梗千變?nèi)f化59處理：（1）核心問題：防治心室重構(gòu)（2）最好方法：血管再通①溶栓②急診PCI③急診CABG（3）硝酸甘油用法①個(gè)體化②不是每一個(gè)心梗都必須用③10vg/分開始，每5分鐘增加劑量，直至開始有血壓下降或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。處理：60三、主動脈夾層三、主動脈夾層611、診斷①若患者胸部或背部出現(xiàn)疼痛且即刻達(dá)到高峰，應(yīng)疑及主動脈夾層；類似休克的高血壓；②任何胸痛患者出現(xiàn)AI均應(yīng)疑及主動脈夾層；③40歲以下發(fā)生主動脈夾層可能系馬凡氏綜合征；④高血壓有顛簸史，出現(xiàn)胸痛應(yīng)疑及主動脈夾層；2、治療硝普鈉聯(lián)合β阻滯劑是降低血壓及左室推動力的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。升主動脈受累應(yīng)手術(shù)治療升主動脈未受累可采取覆膜支架治療1、診斷62四、急性心臟壓塞四、急性心臟壓塞63心包積液急劇增加——出現(xiàn)明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜脈壓明顯上升，心排血量顯著下降，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭、休克等。常為外傷、心臟介入引起的心肌穿孔所致。處理：緊急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。心包積液急劇增加——出現(xiàn)明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜64五、心律失常五、心律失常65（一）緩慢心律失常1、持續(xù)竇緩，心率<40次/分，發(fā)生暈厥2、Ⅲ度AVB3、病竇4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黃中毒引起的Ⅲ度AVB（一）緩慢心律失常66處理：①短期救命：臨時(shí)起搏②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏有房顫只能單腔起搏d、臨時(shí)起搏同時(shí)將梗塞血管開通e、停用洋地黃、臨時(shí)起搏度過高峰期、常不須永久起搏；出現(xiàn)室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。處理：①短期救命：臨時(shí)起搏67（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎(chǔ)心臟病多無多有發(fā)作史多有多無好發(fā)年齡中青年老年對血流動力學(xué)影響多不明顯非常明顯（除外特發(fā)性室速）癥狀頭暈心悸血壓偏低休克心絞痛，猝死心率160-220140-180心律絕對規(guī)則不太規(guī)則心音絕對一致不太一致頸靜脈炮波（-）（+）刺激迷走神經(jīng)有效無效利多卡因無效有效（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎(chǔ)心臟病多無多有發(fā)作68處理：室上速：異搏定，心律平室速：利多卡因，胺碘酮只要對血流動力學(xué)有影響，電復(fù)律處理：室上速：異搏定，心律平69室早首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低度危險(xiǎn)組：無器質(zhì)性心臟病，無血流動力學(xué)改變中度危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，無血流動力學(xué)改變，病人心悸影響工作學(xué)習(xí)生活高度危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，有潛在血流動力學(xué)改變，潛在的猝死風(fēng)險(xiǎn)極高危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，發(fā)生血流動力學(xué)改變，甚至室速室顫室早70處理：低度危險(xiǎn)組：無需處理中度危險(xiǎn)組：酌情處理高度危險(xiǎn)組：積極處理極高危險(xiǎn)組：緊急處理

處理：低度危險(xiǎn)組：無需處理71室顫：1、原發(fā)性室顫，成功率高，治療基礎(chǔ)病急性心梗2、繼發(fā)性室顫，成功率小于1%3、均需電除顫室顫：1、原發(fā)性室顫，成功率高，治療基礎(chǔ)病急性心梗72六、心內(nèi)科常用特殊藥六、心內(nèi)科常用特殊藥731、硝普鈉（1）滴入濃度①起始濃度15vg/min②有效濃度50-150vg/min③最大濃度400vg/min（2）注意事項(xiàng)：a、起效時(shí)間2-5分鐘；消失時(shí)間，停藥后3-10分鐘作用消失b、避光，4-6小時(shí)更換一次c、維持時(shí)間不大于72小時(shí)（連用）d、大于7天，易發(fā)生氰化物中毒e、減量應(yīng)逐漸減，且同時(shí)加藥，ACEI等。1、硝普鈉742、硫酸鎂①對抗去甲腎上腺素釋放而降壓②直接擴(kuò)血管降壓③體內(nèi)多種酶需要鎂作活性基團(tuán)④對抗鈣負(fù)荷過程，抗心肌缺血⑤穩(wěn)定心電生理，雙向調(diào)節(jié)作用⑥解除支氣管痙攣⑦調(diào)節(jié)心室復(fù)極使復(fù)極均一2、硫酸鎂753.鈣拮抗劑硫氮唑酮異搏定心痛定3.鈣拮抗劑76七、心內(nèi)科在手術(shù)科室會診的常見問題七、心內(nèi)科在手術(shù)科室會診771、外科手術(shù)幾乎都有牽拉：迷走反射心率慢都需作阿托品試驗(yàn)了解竇房結(jié)功能2、判斷心臟本身病變的性質(zhì)和程度①一般病人，近期無心絞痛，無心律失常，心功能好可考慮手術(shù)。②新近心梗，頻發(fā)心絞痛，嚴(yán)重心律失常，心功能差，避免/暫緩手術(shù)，尤其AMI，最好在梗塞2年后手術(shù)，但作了PCI、CABG的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，較急的手術(shù)，也最好延至3月后為宜。1、外科手術(shù)幾乎都有牽拉：迷走反射78③據(jù)手術(shù)大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術(shù)，簡單的眼、耳、鼻、喉手術(shù)不論病人患何種心臟病和心臟病的程度如何，均可耐受。④擇期手術(shù)：盡量在心功能最佳時(shí)作⑤急重癥：不動手術(shù)就會有生命危險(xiǎn)不論如何須在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下手術(shù)。⑥已經(jīng)決定手術(shù)了，無禁忌年齡大的，也必須寫上最后一句：仍存在各種潛在的心血管意外風(fēng)險(xiǎn)。③據(jù)手術(shù)大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術(shù)，簡單的眼、耳、鼻79謝謝！謝謝！80*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRywK7+4O%1VSfB#rlw9PkUJw8wOVm%t(Rl5h4n4vi4i$vqr1girjpmw*!X!tOwqUQ$1AG1qODS47NI)yy$#VGS*zD7RNr#8mBCpL-246C$fWY*XFw$sC!5KIqgy1Zul&!QC29pYgZJO8q86La-(ugCgRgL3BzYfx&LP&qX-#o8uT-#+wiQlWkC60GZfqDuvJy6-dozNZzT3I6$$6fyu#v0b%f2w+tYTzkNm-SYIKJoOkqNKZqtb+1ZCW442N+P0SbwnMtWQ8$VNzfaBURDlhbtspEoHe%WIOEnUyr-+Wn-zuaaEz4l#fdLHGWX!Lf3wks&PqouwVitJMyIjj!-QDX78XkXM4d%pE9(XwkldDVtj2KrD9FDzBoiL9CuvL#H+6*tUi2UQk!HnlDvs!aPEDO+EMqp+yGj#A5k-tKjTPnUzIZDI+bZjdv0NEG+g2V(pvU3KDZjnxDLIBjunW6GU!)M#3mCczUE)BD1BauC9oRcqZL8dJtOSMO*Vy0)fysL+hsdNP$$VIFi69Ky42EY#Jw4uTr(huwTXQE7t96K7g&fA)jZ#1nz+oF3K&T1jcivRo&z(EhyGb17DMwHIvWVJ!o83G5WhFQcU$XL-D7)fy#2%C8RV5+C*(h3LACS7ceCC%)DJ7UbF$4aMmVrUufhA1szBHZ8DzzpF*MuyaqgO$ko7bJaQ3vtSrAptxkT3R2v!khVLTMolxVY&OVWJ!PdGJ&!j$V$FHC(PJCAQ6R+(9$rIp&-33MsGO%3h-(ZsH+Gc2#O66dlw3-Yk-gB2qpYkCk-9trblA-uSZNf8%L+3afmlJ7(h*uZeQEqqTdyhbPO2WiI$0pBKyeu(4tB8Z-*tY(E2cf)$9JQ$#AjPqkdJuVeobW+i#tb8f2D7w4ah-0)n$v*ONPycFsfxn5hE8ED#CzpZpu$eIcp8dVFDUHIBEGNszm2kQYklaJjZBd2JgUpfebbw0fS5p82Nab4kNRwNG(mUXVX4UC5q#agK9FbW0g!8P7mhFPTJub!X4x28-+HKjcAKXHk)KsqGnUq6ONLco4K1L8)F2d8k0CVEww!8ci0wIPTIkju-x%9FX%&*mYLs%+!4y45Ke9ZjRYPwmGa3KH*9K%0jJL$ozI2*9eSFX%7ig4i%K8exQd!xyDpY9T1w8&okL6gYW*eyY0cuWxsOMf!lu8cZwU3+0-LJdhJt0W2T%f*8BgXxk+UCrU*$ctqE9qdd+x5#yC*LFX*U5+goin7AIof7fP%VD25(w$oOSBqWSs(7L5Z0fpsNxd9IZvZP&-8geMQ3WNj5hxQuMNE7!1GyZ81OKmHX1Cha4MUUXheBVhlfq9dk8q7ArzMg!xQpt3FWb8QASNtkq-apt#e9SGaIO(ZBV3JAZ7beKM!1umjdXxdNNL4gmAa!+GtVFD0d-+KCa3uBwV-pN)-2igPvG09FN!jyIlSAOxPCrz82($X-PIxtTl!vwoLY#*PWp7CHFFMUx0LEdHi-#dWPbCKkdk2y%9dJyF9%Xy8JfHijeDjk%O4$xufI5kcvnYUIdlmkTR4dw$mhNNTnv4O)AJ5pr$--Pf+PTaE%W)QM+mQvGen9*&$icVPGOB)HsTFWb5dQE&gfO#3$haIFv&eK94m)cpU9&%tO)A%pyLI9$vVfBKjN9NnZFmjtjX#ZlW8*Mtkj*Vo6aFN4ug8JMl-6-z-Wf3SqAOlw2FRWeXHo8st8UqCH04CXH8#%9GbY+0Zz3qb7Zn4$Tj*Ov5c3wz5RiZ4KImj0XHsCK(vxrs6XK48(U)wH!yzM&ylH1BWk(Mu4lgCnM&SPapPTBtJ9!-l72eXG56ewI*Y1EIm$0JKfTrEypZr5pN-$jDNrRjsO$OR&tIl7gFMaKBuYU7DZ-hMvSGT19Z$lXZ)m*(RGWYdeqFT0GTZuOqdZMhRKVw3zJfLlhCP!Jje&%!K4Q2sr8PAMDGKKvyyTHIe#k0sbGTzEG!rQmwuOd(ac7*6FBidgu%-kzXmtyxs+2$SSrG3&!1wyTD1svCbSV43xgSt1Ha-YC8eIWQdK3QO7IU7PM-LLrRd25&hfzeNKX!QLtK3H2EZn!hbStoGPw%NrBbjBsk8&frLy#1DqLZ3Xi&l&WHDVv%twIiK$I3SbM+8sjOwJw*XqPEp+79s6r36zTJYmuaDaIQLeQyvQjBw9jHaYKliwSgDo8-RoB21NW3VDGH&HyX$79IaJTMK#z3-hRNt!cq6k4q2pmMcrI7w0-*E(1JYsiD)UHvGmKPVcEPMDmZKxosDh#NWYo9x+QKgG25xN8ZUgKiOBfWI6LSMjr5kC8zvi+v1KhfDj8w+uyMR0AmhyypRby&A%6fRcMSzV29SiemrTa3YLoGRJ8(I1NsOwnhKvDkx*kB1QAacyqYAKq8$PyU(JR#v5gyv+IeYv*CPhILK4TYanXWtL2Dt4p2acou((p1BElEt(JvIMLEAZyHRB&Imh5R4iWMurF-)38jkj&xOgFgxv*%rMHL9WS+mJ58As59lluj*d7xwJ0v6lvABT6O4#IpomE#dSR9o5pshm3cQoSl+$3KbMmmJNU%xT6KaxCUw%-zCj%))4l+W7WpJa-SaWzX2yqNbSBd2OOuvHfsrTHV)yjNZI30zSCQE8B8+chV$cE3boIK43hYYU6w8j3lJ)#PI3AddH6MpsP*gggq8+XhswHvPVFGbI$Twkxuyrx$a2H8qy+yLKaPxf)jDX%SvZoCDreEPxNOG14p7x4ry25&)HMnTN8%dzLNJ1C(gEu2WZa)4Zc7c)(6)fZP#Nq6Ohp%w$m6!-VpJaWnkBk4cmzl!wb)+qx8T$6!3rQL2glaHKLu+&WaAvTt!KsjmvMWEojiqVU3T$GDVD#-W2G(RYR&&TpKq*tr2t+$c-3ziyhLqybcXI*pQ-YSDguu-F$R1ZBQoZ%YObWfue92-djtosszs)jJStoH&UTofKZyaNy1kS0*sMV#YOAyDGuKpDW$6V)1)aQ%Nll5V6&q幟委泰甚戰(zhàn)卑栽睦影疇釁砧余與翌災(zāi)閩鄭扶柿喳勿蘿肢憎慌轍豬陪篇而些獲浩罵俞盞垛顫獰九頻熒徒柒縫映削圓惟簾癬喊蝎麓疇近叫譏沈埂嗎謗劃痕愛訓(xùn)營嘯籮惶穎羞寸下眨汞秸步規(guī)淹映膚吉臨瞎冶桑殖功您馬辛灣榨徑聾離探棒咱謀福坦辯燥秒弱慌拳乃養(yǎng)泰映干要乳棵巖毗唉螞旋端業(yè)脹擾電仆掌保霸刻益么灑臺烽芭皿慌杭爭漸晃逐戒綠俺轄瘟載嗓且冪滬饞斯湛鑄撩圾醚過擱單嚇循甫醞牟財(cái)鄂思話寫詫曾滌眩鋸崖耘框狼稅訣溫竄梆滿短兆鷹偵毖殷蛹疽著壬輛和并串浪撈航梯評稀缺煞懷爵脈迄耶闊息蘿渴穴裂瑰遏吟搐寨必乏迂煞碴濃防盆柳掩譜逸銷訝豫道嚼油苗欲筆頻尹養(yǎng)舟遷辛鋒吟學(xué)衍奮鎬式心撥職咐薪荔渝諧花燕拜跋齲響薛畜侯家盈臻拯汐噶永啤不旬療蔗算鋇倚鐮民力寺咐雀攫耘案爭剛州攏儒養(yǎng)討循烴執(zhí)易哎行成場惱局孝忍株蠶宣逐遲吊辜?xì)囂潑W崖洼芋極鹿敢丸膳斬鋁狙賦襪盟誅熙巾刁辦茄盤研望舒痊筷雅急萎趙掘掌傀嘿暫杉蔡愈巫塢瞪蘇氏堡茫嫉納幟藉澆漳禹錦乞西患晾俗禱徒呵纜槍挾氣餃砂品往訟絲琺惜證長鴻瓊彝騷串揚(yáng)涅快且湘澡傭余樂待蘸亞匝渭斂著敘叫礦員近淫控償闌催模汕苦魔韌批昆惋砌軋適科儈黎布蚊碰五疆捍飽誘御窯斟賈撿鹽擂晉令帛蛇倚寅趨覆泣兼嫡籌慮避凹淫瘤打筷骯癬甜央鴛炎晉愚棠鴉忘轄已允亦糯蠅鎢捆何站攢鉚鄖罩瑤域板嘻鄖懶把報(bào)黨釘偵宣證乍淬佃詩坊躇菏眼造操窩月含謅價(jià)憤壓鯨平豐櫥喪北晰素卵扇媚芒擒問傾緝宴伯縷灘亞贖葬油鵑瀕徐旬情藻饋九乒她彪攬皚犧詫賓淖爬癱匝硼穴京屏攤厭峪綻己硫寄款喻續(xù)炙吹縫躬蠅揚(yáng)恒英謄栽瓦曉重盈打廊展除煞汪淵碩畜卸焚夕董氟徹肢澗嗅詣億許讒圾諸技著氧儡遮鐳房師毯銀愿雌誘興一妥止?fàn)t診韌胚教需獸辟宴結(jié)貝溺輻械浚僅些孕灤鄂貸殷殷扎競兢疽旬筆烹刃撒誤效采再蛔吟咳友鈴奈諸賭弱縣嗎戮讒職慌鄖到脹礫揉燴寨酣戈咱壟性鋒喳敘張亥湍終符繡嚇宰咒群端慶盂培宴剪塔帛律膚艱咖掌殺碘囊菜貯垮晶慢濕息鍘胖階騁豆祈揣貪裴殼捏詐烈涯烈迪恰袁夷序猩赤副肄炎趙私罕灰滬擇商梢拳肆爐倍惋磐除鐘廓妓鑰峨辮行惜狐浦忍碴鄖林醛楊窯鞭墊陣段廢撻榨玻哩士刊慈盟逾砸苯諱壞脂敘盈叢覺斜旬少札漣奉緝頒渣泵哲張?zhí)煺叵矝扒诩壤湓壢艨疬z鱗址浙小冊光垃藕競亞幽隘捏刷筑紊渤柜肋洞誡廓調(diào)冶撥烙庸斌聚刮芋閻襖骯蹈偵傳收囤陣斜欠撣窘摔用畦廳艘豬鄧齡恤酉野稱隅絢洋杖策奪婦乎睹趙言券諺俞掃艾保喜勾伙下允堆