流行性出血熱課件

流行性出血熱

epidemichemorrhagicfeverEHF

hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS

更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科馬磊病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史:

患者，蒲某某，主因：“發(fā)熱6天加重伴腹脹腹痛2天”于2014年11月19日就診。就診前6天患者受涼后出現(xiàn)全身酸痛，并伴發(fā)熱，最高體溫39.5度，無(wú)特殊伴隨癥狀，就診當(dāng)?shù)卦\所，予以退熱處理后癥狀緩解，2天前出現(xiàn)腹脹腹痛，就診當(dāng)?shù)卦\所，查血常規(guī)異常，隨即就診固原市人民醫(yī)院，查血常規(guī)異常，并出現(xiàn)尿量逐漸減少，每日400ml—500ml。病例簡(jiǎn)介體格檢查：

營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，皮膚色澤正常，無(wú)肝掌，心肺查體陰性，腹膨隆，軟，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛陰性，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，腸鳴音弱。病例簡(jiǎn)介診斷：

1.嚴(yán)重膿毒癥，2.多臟器功能不全（腎臟、肝臟、血

液）3.急性腎功能衰竭，4泌尿系感染？5.不全性腸梗

阻，6.右腎結(jié)石治療方案：

1.完善血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，2.烏司他丁、血必凈抑制炎癥反應(yīng)，異甘草酸鎂保肝，卡文營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白，利尿等對(duì)癥支持治療，3.檢測(cè)血壓、血糖等變化。結(jié)局：患者家屬聯(lián)系轉(zhuǎn)往西安治療，在西安診斷流行性出血熱。病毒性出血熱分類傳播途徑病名臨床類型分布地區(qū)蜱媒1．鄂木斯克出血熱（OHF）2．奇薩那森林?。↘FD）3．克里米亞出血熱（CHF）4．新疆出血熱（SHF）無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征蘇聯(lián)鄂木斯克印度蘇聯(lián)、保加利亞、巴基斯坦新疆塔里木河流域蚊媒5．登革出血熱（DHF）6．基孔肯亞出血熱（CHIK）7．黃熱?。╕H）無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征東南亞、太平洋群島泰國(guó)、印度非洲、南美動(dòng)物源性8．阿根廷出血熱（AHF）9．玻利維亞出血熱（BHF）10．拉沙熱（LF）11．流行性出血熱（EHF）有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征阿根廷玻利維亞非洲中國(guó)、蘇聯(lián)、朝鮮、日本、北歐傳播途徑未明12．馬爾堡病（MVD）13．埃波拉出血熱（EbHF）無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征東非烏干達(dá)、肯尼亞北非扎伊爾、蘇丹流行性出血熱概述是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎衰。典型病例呈五期經(jīng)過流行廣泛，呈世界性分布，我國(guó)為高發(fā)疫區(qū)流行病學(xué)

宿主動(dòng)物和傳染源有66種脊椎動(dòng)物，我國(guó)50多種，鼠貓狗兔黑線姬鼠——農(nóng)村野鼠型出血熱褐家鼠——家鼠型出血熱大林姬鼠——林區(qū)人不是主要傳染源傳播途徑動(dòng)物源性：呼吸道氣溶膠傳播消化道傳播接觸傳播蟲媒傳播：革螨、恙螨垂直傳播：母嬰

流行特征

本病流行具有地區(qū)性、自然疫源性和季節(jié)性，呈高度散發(fā)。全年均可發(fā)病，但北方10～12月份，南方11月至次年1月份為發(fā)病高峰，5～7月為流行小高峰。不同人群發(fā)病的差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)多少有關(guān)，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:1,16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%,農(nóng)民占發(fā)病的80%中國(guó)的HFRS疫情分布陜西湖北安徽江西疫情概況1994年在涇源、隆德兩縣暴發(fā)疫情1991～2006年寧夏共報(bào)告流行性出血熱病人555例，年平均發(fā)病率為1.87/10萬(wàn)，死亡66人，病死率為11.8%。近年我區(qū)發(fā)病主要以散發(fā)為主。2006年2例、2007年2例、2008年1例、2009年無(wú)病例報(bào)告、2010年1例、2011年無(wú)病例報(bào)告、2012年2例、2013年2例。2014年截至10月，無(wú)病例報(bào)告。臨床表現(xiàn)

典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、出血和腎臟損害依次出現(xiàn)五期過程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過

本病的潛伏期為7～14d（5～46d）

發(fā)熱期：低血壓休克期：少尿期：多尿期：恢復(fù)期：典型的病毒血癥血管損傷、血容量減少腎臟損傷嚴(yán)重、腎臟功能衰竭腎小管損傷開始新生多尿期后，尿量逐步恢復(fù)

一般表現(xiàn)：

1、起病急驟

2、發(fā)熱在39～40℃之間，熱程多數(shù)為3～

7日，亦有達(dá)10日以上者。

3、體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。

4、少數(shù)患者以低熱、出現(xiàn)胃腸道和呼吸道前驅(qū)癥狀開始。

5、重癥患者熱退后病情加重。（一）發(fā)熱期

高熱面紅醉酒貌

頭痛腰痛象感冒皮膚黏膜出血點(diǎn)

惡心嘔吐蛋白尿

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血出血：口腔粘膜出血EHF患者死亡后尸檢腦圖像大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血低血壓休克期意識(shí)障礙末梢循環(huán)障礙少尿無(wú)尿CVP＜6mmH2O難治性休克：休克＞24h，心肝腦肺腎兩衰以上（三）少尿期多發(fā)生在第5-8d一般持續(xù)2-5d越期或重疊少尿傾向：<1000ml/24h少尿：<500ml/24h無(wú)尿：<50ml/24尿中有膜狀物排出為重癥尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重少尿期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段主要表現(xiàn)：

★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒

★二紊亂：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

★一加重：出血加重（四）多尿期

移行期：尿量500-2000ml/d多尿早期：尿量>2000ml/d多尿后期：尿量>3000ml/d恢復(fù)期（1-3月）癥狀消失,食欲、體力恢復(fù)標(biāo)志:Bun,Cr正常尿量恢復(fù)到2000ml/24h后遺癥高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退特殊臨床表現(xiàn)

胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型

（一）腔道出血（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（三）肺水腫是很常見的合并癥，臨床上有兩種情況。

1．成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）常見于休克期和少尿期。

2．心衰性肺水腫由高血容量或心肌受損所引起，主要為肺泡內(nèi)滲出。（四）其他包括繼發(fā)性呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，自發(fā)性腎破裂，心肌損害和肝損害并發(fā)癥輔助檢查：

1.血常規(guī):WBC,RBC,PLT2.尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+++）～（++++）3.生化檢查及心肌酶譜檢查4.病原及免疫學(xué)檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細(xì)胞及中可檢出病毒抗原。IgG和IgM抗體檢測(cè)IgM1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.5.心電圖、腹超、腦部及胸部CT。診斷

（1）病前2個(gè)月內(nèi)有鼠類接觸史、去過疫區(qū)、在流行季節(jié)內(nèi)

發(fā)病等流行病學(xué)資料。（2）典型病例早期的三種主要表現(xiàn)，即：發(fā)熱中毒癥狀、

充血出血外滲征和腎損害。病程的五期經(jīng)過：發(fā)熱期

、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。但須注

意不典型者病例的越期或重疊現(xiàn)象。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)檢查：發(fā)熱第3日后白細(xì)胞數(shù)逐漸升高可達(dá)（15～30）×109/L，重者可高達(dá)（50～100）×109/L，發(fā)熱初期中性粒細(xì)胞增多，病程第4～5日淋巴細(xì)胞增多伴異型淋巴細(xì)胞。血小板在病程早期即明顯下降；②尿常規(guī)檢查：蛋白尿。尿鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型③特異性抗體檢測(cè)：IgM型抗體1:20為陽(yáng)性，IgG型抗體1:40為陽(yáng)性，雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診斷價(jià)值④其他：多數(shù)患者有肝腎功能異常，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。流行性出血熱按腎臟損害程度分度

程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐輕+++鏡下﹤1000ml<14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml>28mmol/l>707umol/l臨床分型按病情輕重可分為四型體溫中毒癥狀毛細(xì)血管損害出血收縮壓及脈壓差腎臟損害尿蛋白少尿輕型﹤39℃輕輕度出血點(diǎn)正常+~++無(wú)中型39～40℃中明顯明顯收縮壓<12kpa脈壓差<2.6kpa+++有重型≥40℃重明顯腔道出血收縮壓<9.3kpa脈壓差<2.6kpa+++～++++少尿<5天無(wú)尿<5天危重型在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者：

①難治性休克；

②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；

③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；

④心力衰竭、肺水腫；

⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；

⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。非典型：發(fā)熱38℃以下，皮膚粘膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽(yáng)性者

鑒別診斷發(fā)熱期——上呼吸道感染，敗血癥，急性胃腸炎、菌痢。休克期——感染性休克。少尿期則——急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭。出血——消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。ARDS——急慢性肺炎。腹痛為主——外科急腹癥。治療本病尚無(wú)特效治療治療原則

“三早一就”，早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就地治療，減少搬運(yùn)。救治重點(diǎn)把好“四關(guān)”，休克關(guān)、腎功能衰竭關(guān)、出血關(guān)、繼發(fā)感染關(guān)。

退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染“三早一就”莫延遲治療發(fā)熱期的治療：一般治療、補(bǔ)液和糾正酸堿平衡紊亂、抗病毒治療注意點(diǎn)：減少搬運(yùn)和顛簸、禁用發(fā)汗退熱藥低血壓休克期治療：

補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物、強(qiáng)心藥物注意點(diǎn)：本期血液濃縮，不宜用全血

治療少尿期的治療：救治重點(diǎn)防“三高”。高血鉀處理（邏輯法）限、抗、利、轉(zhuǎn)、透、瀉穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境三限：水、鹽、蛋白，一降：降血壓，一維持：水電及滲透壓平衡促：利尿?qū)В簩?dǎo)瀉（大黃、甘露醇、硫酸鎂等）透：透析（血透、腹透）治療多尿期的治療：救治的重點(diǎn)是防治水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)期的治療：營(yíng)養(yǎng)，休息預(yù)防1.做好人間、鼠間疫情監(jiān)測(cè)；2.滅鼠、防螨；3.搞好環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生；4.

加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：不用手接觸鼠類及其排泄物，野外作業(yè)防止皮膚損傷，加強(qiáng)試驗(yàn)室管理；5.主動(dòng)免疫：已有滅活疫苗，疫區(qū)流行季節(jié)可應(yīng)用。小結(jié)一個(gè)老鼠，一個(gè)病毒：流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。其基本病變?yōu)槿硇⊙艿膹V泛性損傷。兩個(gè)月接觸三個(gè)流行特征：糧多、鼠多、病多。