危重病人的液體復(fù)蘇治療(同名621)課件

危重病人的液體復(fù)蘇

治療三峽大學(xué)仁和醫(yī)院向常清危重病人的液體復(fù)蘇

治療三峽大學(xué)仁和醫(yī)院液體復(fù)蘇是急危重病醫(yī)學(xué)的重要組成部分,液體復(fù)蘇的根本目標(biāo)就是糾正低血容量,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復(fù)蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。液體復(fù)蘇的失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。液體復(fù)蘇是急危重病醫(yī)學(xué)的重2一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）二、液體復(fù)蘇適應(yīng)癥三、低血容量的評(píng)估四、診斷：容量負(fù)荷試驗(yàn)五、治療：液體復(fù)蘇一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）3一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）低容量性休克：由于全血量減少引起的休克稱為低容量性休克，見于失血、失液、燒傷等情況。梗阻性休克：由心外因素阻塞血流所致，如肺血管栓塞、肺動(dòng)脈高壓等一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）低容量性休克：由于全血量減少引起的4分布性休克：由于外周血管擴(kuò)張，血管容量擴(kuò)大，帶來血液分布的異常，大量血液瘀滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少，因而引起的休克稱為分布性休克，也稱為血管源性休克。它見于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)導(dǎo)致的感染性和非感染性休克，以及過敏性和部分創(chuàng)傷性休克。分布性休克：由于外周血管擴(kuò)張，血管容量擴(kuò)大，帶來血液分布的異5心源性休克：心泵功能衰竭，心輸出量急劇減少，是有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量下降所引起的休克。見于心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重的心律失常、瓣膜性心臟病及其他嚴(yán)重心臟病的晚期。心源性休克：心泵功能衰竭，心輸出量急劇減少，是有效循環(huán)血量和6二、液體復(fù)蘇適應(yīng)癥低容量性休克分布性休克的早期治療二、液體復(fù)蘇適應(yīng)癥低容量性休克7三、低血容量的評(píng)估：主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。病史和體格檢查病史對(duì)于低血容量的診斷是有幫助的,但其作用甚微。低血容量后期表現(xiàn)主要有少尿、心動(dòng)過速和低血壓。然而很多病人處于休克代償狀態(tài)，血流分配不均而生命體征卻正常，尿量也正常，但存在組織灌注不足，如停止補(bǔ)液治療，病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS，甚至死亡。

三、低血容量的評(píng)估：主要依靠病史、臨床癥8血容量的監(jiān)測(cè)低血容量的黃金標(biāo)準(zhǔn)就是血容量的直接檢測(cè),該方法的原理是將放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋于血液中。然而,在絕大多數(shù)緊急治療實(shí)施之前,這些技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確提供結(jié)果。此外,采用該方法準(zhǔn)確評(píng)估血容量,需要在標(biāo)志物分布到血循環(huán)外之前就得出結(jié)果。目前,采用一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞是一種有前途的方法,但是,應(yīng)用該方法對(duì)發(fā)生低血容量的病人進(jìn)行血容量檢測(cè)還很不成熟,尚不能應(yīng)用于臨床。危重病人的液體復(fù)蘇治療(同名621)課件9中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的壓力,可反映右房壓力及右心功能。CVP比血壓、心率、尿量和組織內(nèi)氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管順應(yīng)性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響,這些因素在病理狀態(tài)下足以影響對(duì)容量的準(zhǔn)確判斷,此時(shí),CVP作用主要是被用來評(píng)價(jià)右心接受容量負(fù)荷的潛力。中心靜脈壓10肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標(biāo)是循環(huán)監(jiān)測(cè)中最重要的項(xiàng)目,借助Swan-Ganz導(dǎo)管,可監(jiān)測(cè)右心房壓力(RAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、PAWP、CO,結(jié)合血壓、心率等還可計(jì)算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量11用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),并進(jìn)一步反映左室前負(fù)荷是基于兩個(gè)基本前提:①從肺動(dòng)脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時(shí)為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng);②心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對(duì)的“非流動(dòng)”狀態(tài)而取得各點(diǎn)壓力平衡。用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),12CO作為低血容量休克病人生存的標(biāo)志可能是有益的,而對(duì)感染性休克并非如此,沒有更多的數(shù)據(jù)證實(shí)它可以作為休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)志。CO作為低血容量休克病人生存的標(biāo)志可能是有13組織灌注的測(cè)定如果組織灌注充足,機(jī)體會(huì)表現(xiàn)為無氧代謝產(chǎn)物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在還有其他原因,而且乳酸缺乏也不能證明所有的組織均有足夠的灌注。研究支持將乳酸用作低血容量治療終點(diǎn)的標(biāo)志之一。無論是何種原因?qū)е碌娜樗嵩龈?都與病人的生存率有關(guān)。危重病人的液體復(fù)蘇治療(同名621)課件14發(fā)生休克時(shí),胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復(fù)最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測(cè)量局部灌注情況的理想部位。對(duì)灌注是否充分的最終評(píng)價(jià)是細(xì)胞水平的組織氧合情況,組織氧合水平是一項(xiàng)非常有前途的參數(shù),它在各項(xiàng)技術(shù)中創(chuàng)傷最小,也具有吸引力。發(fā)生休克時(shí),胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復(fù)最晚的部15四、診斷：容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊療法時(shí)，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液，判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)(血壓增高、心率減慢、CVP上升及尿量增多)及耐受性(有無血管內(nèi)容量過負(fù)荷的證據(jù)：心率加快、CVP過高、肺底部出現(xiàn)濕性啰音或啰音增加),從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。四、診斷：容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)16一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于分析與判斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與心血管反應(yīng)的狀態(tài)，以達(dá)到既可以快速糾正已存在的容量缺失，又盡量減少容量過度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的心血管不良反應(yīng)。一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于分析與判斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與17五、治療：液體復(fù)蘇適用于低容量性休克、分布性休克的早期治療。容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。后兩方面可簡(jiǎn)單歸納為機(jī)體對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)性和耐受性，對(duì)于低血容量休克血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該積極使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。五、治療：液體復(fù)蘇適用于低容量性休克、分布性休克的早期治療。18液體的選擇液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)復(fù)蘇目標(biāo)與終點(diǎn)未控制出血的失血性休克復(fù)蘇液體的選擇19液體的選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。液體的選擇20晶體液液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。晶體液21膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液和晶體溶液的體內(nèi)分布也明顯不同。研究表明，應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))。膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床22臨床經(jīng)驗(yàn)：晶體和膠體一定比例應(yīng)用。有報(bào)道：小容量高滲晶體等滲膠體溶液（7.2%氯化鈉/6%羥乙基淀粉）在創(chuàng)傷失血性休克患者早期血流動(dòng)力學(xué)快速恢復(fù)作用上有良好的效果且安全性性良好。臨床經(jīng)驗(yàn)：晶體和膠體一定比例應(yīng)用。23輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。濃縮紅細(xì)胞為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的病人、老年人、顱腦創(chuàng)傷以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者，血紅蛋白保持在較高水平（如100g／L，HCT35以上）更為合理。無活動(dòng)性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3％。輸血可以帶來一些不良反應(yīng)如血源傳播疾病、免疫抑制、紅細(xì)胞脆性增加、殘留的白細(xì)胞分泌促炎和細(xì)胞毒性介質(zhì)等。輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。24血管活性藥的應(yīng)用低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人．才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇,即便在容量復(fù)蘇的同時(shí),亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和(或)正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。血管活性藥的應(yīng)用25液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)目前有關(guān)液體復(fù)蘇開始的時(shí)間是液體復(fù)蘇研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一,特別是出血性休克,對(duì)于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。大量有關(guān)出血的實(shí)驗(yàn)室研究顯示,積極的液體復(fù)蘇增加出血和死亡率;有幾項(xiàng)研究顯示,增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進(jìn)一步出血,而且大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需進(jìn)行延遲復(fù)蘇。有研究者認(rèn)為,在出血發(fā)生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮,就可以維持重要臟器的臨界灌注壓。而大量液體復(fù)蘇會(huì)降低存活率。液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)26復(fù)蘇目標(biāo)與終點(diǎn)①臨床指標(biāo)對(duì)于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。但在滿足上述目標(biāo)后,仍可發(fā)生低灌注,長(zhǎng)時(shí)間的低灌注可導(dǎo)致MODS。推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級(jí))。復(fù)蘇目標(biāo)與終點(diǎn)27氧輸送與氧消耗人們?cè)研呐K指數(shù)>4.5L／(min·m2)、氧輸送>600mL／(min·m2)及氧消耗>170mL／(min·m2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究表明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率。因此，嚴(yán)格地說，非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。氧輸送與氧消耗人們?cè)研呐K指數(shù)>4.5L／(min·m228Sv02（混合靜脈血氧飽和度）SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。River等以此作為感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo)，使病死率明顯下降。目前，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù)。Sv02（混合靜脈血氧飽和度）SvO2的變化可反映全身氧29血乳酸血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。推薦意見：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。血乳酸血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切30⑤堿缺失堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對(duì)于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。多項(xiàng)研究表明，堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，其中包括一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)。推薦意見：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B級(jí))。危重病人的液體復(fù)蘇治療(同名621)課件31pHi（胃黏膜內(nèi)PH值）和PgC02（胃黏膜C02張力）pHi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克病人的預(yù)后具有相關(guān)性。pHi（胃黏膜內(nèi)PH值）和PgC02（胃黏膜C02張力）32嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（1C）。嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：33嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，但對(duì)應(yīng)的ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/（kg·min）]來達(dá)到目標(biāo)（2C）。嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)34未控制出血的失血性休克復(fù)蘇未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。未控制出血的失血性休克復(fù)蘇35大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。動(dòng)物試驗(yàn)表明，限制性液體復(fù)蘇可降低病死率、減少再出血率及并發(fā)癥。大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，失血性休克未控制出血時(shí)早36推薦意見：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級(jí))。推薦意見：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級(jí))。推薦意見：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期37謝謝謝謝38本文觀看結(jié)束?。?！本文觀看結(jié)束?。?！39謝謝欣賞！謝謝危重病人的液體復(fù)蘇治療(同名621)課件危重病人的液體復(fù)蘇

治療三峽大學(xué)仁和醫(yī)院向常清危重病人的液體復(fù)蘇

治療三峽大學(xué)仁和醫(yī)院液體復(fù)蘇是急危重病醫(yī)學(xué)的重要組成部分,液體復(fù)蘇的根本目標(biāo)就是糾正低血容量,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復(fù)蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。液體復(fù)蘇的失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。液體復(fù)蘇是急危重病醫(yī)學(xué)的重43一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）二、液體復(fù)蘇適應(yīng)癥三、低血容量的評(píng)估四、診斷：容量負(fù)荷試驗(yàn)五、治療：液體復(fù)蘇一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）44一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）低容量性休克：由于全血量減少引起的休克稱為低容量性休克，見于失血、失液、燒傷等情況。梗阻性休克：由心外因素阻塞血流所致，如肺血管栓塞、肺動(dòng)脈高壓等一、休克分類（血流動(dòng)力學(xué)）低容量性休克：由于全血量減少引起的45分布性休克：由于外周血管擴(kuò)張，血管容量擴(kuò)大，帶來血液分布的異常，大量血液瘀滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少，因而引起的休克稱為分布性休克，也稱為血管源性休克。它見于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)導(dǎo)致的感染性和非感染性休克，以及過敏性和部分創(chuàng)傷性休克。分布性休克：由于外周血管擴(kuò)張，血管容量擴(kuò)大，帶來血液分布的異46心源性休克：心泵功能衰竭，心輸出量急劇減少，是有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量下降所引起的休克。見于心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重的心律失常、瓣膜性心臟病及其他嚴(yán)重心臟病的晚期。心源性休克：心泵功能衰竭，心輸出量急劇減少，是有效循環(huán)血量和47二、液體復(fù)蘇適應(yīng)癥低容量性休克分布性休克的早期治療二、液體復(fù)蘇適應(yīng)癥低容量性休克48三、低血容量的評(píng)估：主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。病史和體格檢查病史對(duì)于低血容量的診斷是有幫助的,但其作用甚微。低血容量后期表現(xiàn)主要有少尿、心動(dòng)過速和低血壓。然而很多病人處于休克代償狀態(tài)，血流分配不均而生命體征卻正常，尿量也正常，但存在組織灌注不足，如停止補(bǔ)液治療，病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS，甚至死亡。

三、低血容量的評(píng)估：主要依靠病史、臨床癥49血容量的監(jiān)測(cè)低血容量的黃金標(biāo)準(zhǔn)就是血容量的直接檢測(cè),該方法的原理是將放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋于血液中。然而,在絕大多數(shù)緊急治療實(shí)施之前,這些技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確提供結(jié)果。此外,采用該方法準(zhǔn)確評(píng)估血容量,需要在標(biāo)志物分布到血循環(huán)外之前就得出結(jié)果。目前,采用一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞是一種有前途的方法,但是,應(yīng)用該方法對(duì)發(fā)生低血容量的病人進(jìn)行血容量檢測(cè)還很不成熟,尚不能應(yīng)用于臨床。危重病人的液體復(fù)蘇治療(同名621)課件50中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的壓力,可反映右房壓力及右心功能。CVP比血壓、心率、尿量和組織內(nèi)氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管順應(yīng)性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響,這些因素在病理狀態(tài)下足以影響對(duì)容量的準(zhǔn)確判斷,此時(shí),CVP作用主要是被用來評(píng)價(jià)右心接受容量負(fù)荷的潛力。中心靜脈壓51肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標(biāo)是循環(huán)監(jiān)測(cè)中最重要的項(xiàng)目,借助Swan-Ganz導(dǎo)管,可監(jiān)測(cè)右心房壓力(RAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、PAWP、CO,結(jié)合血壓、心率等還可計(jì)算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量52用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),并進(jìn)一步反映左室前負(fù)荷是基于兩個(gè)基本前提:①從肺動(dòng)脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時(shí)為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng);②心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對(duì)的“非流動(dòng)”狀態(tài)而取得各點(diǎn)壓力平衡。用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),53CO作為低血容量休克病人生存的標(biāo)志可能是有益的,而對(duì)感染性休克并非如此,沒有更多的數(shù)據(jù)證實(shí)它可以作為休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)志。CO作為低血容量休克病人生存的標(biāo)志可能是有54組織灌注的測(cè)定如果組織灌注充足,機(jī)體會(huì)表現(xiàn)為無氧代謝產(chǎn)物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在還有其他原因,而且乳酸缺乏也不能證明所有的組織均有足夠的灌注。研究支持將乳酸用作低血容量治療終點(diǎn)的標(biāo)志之一。無論是何種原因?qū)е碌娜樗嵩龈?都與病人的生存率有關(guān)。危重病人的液體復(fù)蘇治療(同名621)課件55發(fā)生休克時(shí),胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復(fù)最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測(cè)量局部灌注情況的理想部位。對(duì)灌注是否充分的最終評(píng)價(jià)是細(xì)胞水平的組織氧合情況,組織氧合水平是一項(xiàng)非常有前途的參數(shù),它在各項(xiàng)技術(shù)中創(chuàng)傷最小,也具有吸引力。發(fā)生休克時(shí),胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復(fù)最晚的部56四、診斷：容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊療法時(shí)，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液，判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)(血壓增高、心率減慢、CVP上升及尿量增多)及耐受性(有無血管內(nèi)容量過負(fù)荷的證據(jù)：心率加快、CVP過高、肺底部出現(xiàn)濕性啰音或啰音增加),從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。四、診斷：容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)57一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于分析與判斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與心血管反應(yīng)的狀態(tài)，以達(dá)到既可以快速糾正已存在的容量缺失，又盡量減少容量過度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的心血管不良反應(yīng)。一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于分析與判斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與58五、治療：液體復(fù)蘇適用于低容量性休克、分布性休克的早期治療。容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。后兩方面可簡(jiǎn)單歸納為機(jī)體對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)性和耐受性，對(duì)于低血容量休克血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該積極使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。五、治療：液體復(fù)蘇適用于低容量性休克、分布性休克的早期治療。59液體的選擇液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)復(fù)蘇目標(biāo)與終點(diǎn)未控制出血的失血性休克復(fù)蘇液體的選擇60液體的選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。液體的選擇61晶體液液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留在血管內(nèi)；而其余75％則分布于血管外間隙。晶體液62膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液和晶體溶液的體內(nèi)分布也明顯不同。研究表明，應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))。膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床63臨床經(jīng)驗(yàn)：晶體和膠體一定比例應(yīng)用。有報(bào)道：小容量高滲晶體等滲膠體溶液（7.2%氯化鈉/6%羥乙基淀粉）在創(chuàng)傷失血性休克患者早期血流動(dòng)力學(xué)快速恢復(fù)作用上有良好的效果且安全性性良好。臨床經(jīng)驗(yàn)：晶體和膠體一定比例應(yīng)用。64輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。濃縮紅細(xì)胞為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的病人、老年人、顱腦創(chuàng)傷以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者，血紅蛋白保持在較高水平（如100g／L，HCT35以上）更為合理。無活動(dòng)性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3％。輸血可以帶來一些不良反應(yīng)如血源傳播疾病、免疫抑制、紅細(xì)胞脆性增加、殘留的白細(xì)胞分泌促炎和細(xì)胞毒性介質(zhì)等。輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。65血管活性藥的應(yīng)用低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人．才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇,即便在容量復(fù)蘇的同時(shí),亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和(或)正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。血管活性藥的應(yīng)用66液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)目前有關(guān)液體復(fù)蘇開始的時(shí)間是液體復(fù)蘇研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一,特別是出血性休克,對(duì)于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。大量有關(guān)出血的實(shí)驗(yàn)室研究顯示,積極的液體復(fù)蘇增加出血和死亡率;有幾項(xiàng)研究顯示,增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進(jìn)一步出血,而且大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需進(jìn)行延遲復(fù)蘇。有研究者認(rèn)為,在出血發(fā)生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮,就可以維持重要臟器的臨界灌注壓。而大量液體復(fù)蘇會(huì)降低存活率。液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)67復(fù)蘇目標(biāo)與終點(diǎn)①臨床指標(biāo)對(duì)于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。但在滿足上述目標(biāo)后,仍可發(fā)生低灌注,長(zhǎng)時(shí)間的低灌注可導(dǎo)致MODS。推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級(jí))。復(fù)蘇目標(biāo)與終點(diǎn)68氧輸送與氧消耗人們?cè)研呐K指數(shù)>4.5L／(min·m2)、氧輸送>600mL／(min·m2)及氧消耗>170mL／(min·m2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究表明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病死率。因此，嚴(yán)格地說，非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。氧輸送與氧消耗人們?cè)研呐K指數(shù)>4.5L／(min·m269Sv02（混合靜脈血氧飽和度）SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。River等以此作為感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo)，使病死率明顯下降。目前，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù)。Sv02（混合靜脈血氧飽和度）SvO2的變化可反映全身氧70血乳酸血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。推薦意見：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。血乳酸血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切71⑤堿缺失堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對(duì)于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。多項(xiàng)研究表明，堿缺失與病人的