急性顱腦損傷課件

急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結構與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。2急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴1急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結構與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。2急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可急性顱腦損傷頭皮損傷1.頭皮血腫【臨床表現】皮下血腫：局部腫塊。帽狀腱膜下血腫：范圍廣，有波動，可有貧血或休克。骨膜下血腫：血腫止于骨縫。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。

2．血常規(guī)。

3．頭顱X片。

4．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現?！捐b別診斷】頭皮下腫物。【急診治療】1．早期冷敷。2．24～48小時后熱敷。3．加壓包扎。4．有休克表現者，應補充血容量。5．巨大帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫應早期神經外科會診。3急性顱腦損傷頭皮損傷3急性顱腦損傷.頭皮裂傷【臨床表現】1．活動性出血。2．可有貧血或體克。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現?！炯痹\治療】1．早期行清創(chuàng)縫合，一般在24小時內可行1期縫合。2．注射破傷風抗毒素。3．根據傷口情況，決定是否給予抗生素、輸血、補液4．有顱骨骨折或復雜頭皮裂傷時，應請神經外科會診。4急性顱腦損傷.頭皮裂傷4急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷【臨床表現】大塊頭皮完全或部分撕脫，活動性出血，可有貧血或休克。【急診檢查】l．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頸椎X片。5．必要時，行頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史，多見于頭發(fā)被機器卷入所致。2．臨床表現?！炯痹\治療】1．注射破傷風抗毒素。2．抗生素、輸血、補液。3．早期神經外科會診。5急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷5急性顱腦損傷二、顱骨損傷1.顱蓋骨折【臨床表現】1．頭部受暴力史。2．受傷部位頭皮血腫或裂傷。3．凹陷性骨折可有局部顱骨下陷。4．可有局灶神經功能障礙或癲癇發(fā)作。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱x片。4．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部暴力史。2．頭顱X片或CT可見骨折部位、形態(tài)和范圍?！捐b別診斷】小兒骨縫未閉合?！炯痹\治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征和神經系統功能。3．若有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。6急性顱腦損傷急性顱腦損傷2.顱底骨折

【臨床表現】頭部受暴力史?？糁莛鲅ā靶茇堁邸闭鳎蚪Y膜下血腫。乳突部皮下血腫（Battle征）。鼓室出血，鼻出血。腦脊液鼻漏、耳漏。顱神經損傷。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量檢查。4．頭顱X片。5．頸椎X片。6．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部暴力史。2．典型的臨床表現。3．頭顱X片或CT有時可見骨折線、氣顱?！捐b別診斷】鼻外傷、眼外傷。【急診治療】1．早期神經外科會診。2．半坐臥位。3．監(jiān)測生命體征和抻經系統功能，如有神經功能惡化及時復查頭顱CT。4．抗生素預防顱內感染。5．如有大量鼻出血致窒息，應行氣管插管，清除氣道內血液。6．如有大量鼻出血致休克，應快速擴容，可壓迫患側頸內動脈或鼻腔填塞。7．固定頸椎，直到骨科會診除外頸部損傷。7急性顱腦損傷2.顱底骨折7急性顱腦損傷三、腦損傷1.腦震蕩【臨床表現】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙。3．近事遺忘(逆行性遺忘)。4．可有腦干、延髓抑制，心率減慢、血壓下降、面色蒼白、冷汗、呼吸抑制、四肢松軟等及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、煩躁等?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)、腎功能和電解質。3．頭顱X片。4．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙，一般不超過30分鐘。3．逆行性遺忘，對受傷當時或受傷以過不能記憶。4．神經系統檢查無陽性體征【鑒別診斷】與輕度腦挫裂傷、醉酒、藥物中毒相鑒別?！炯痹\治療】早期神經外科會診。臥床休息。監(jiān)測生命體征和神經系統功能，如有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。對癥治療。8急性顱腦損傷三、腦損傷8急性顱腦損傷2.腦挫裂傷【臨床表現】1．頭部外傷史。2．意識障礙，一般較嚴重。3．局灶性神經功能障礙。4．生命體征改變，體溫升高、心率加快、呼吸淺快，血壓早期下降，后期可增高。5．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩燥等。6．可有腦膜刺激征?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎x片。6．頭顱cT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．意識障礙。3．局灶性神經功能障礙。4頭顱cT示腦實質內點片狀密度增高?！捐b別診斷】

與彌漫性軸索損傷、腦震蕩、顱內血腫相鑒別。【急診治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云摺?．降低顱內壓，頭高15～30度、甘露醇、速尿、輕度過通氣(PCO2維持在25～35mmHg)。7．預防性使用抗癲癇藥。8．維持水、電解質平衡。9．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。9急性顱腦損傷2.腦挫裂傷9急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷【臨床表現】1．頭部外傷史。

2．傷后持續(xù)昏迷。

3．瞳孔時大時小或散大固定，對光反射消失。

4．可有腦干功能障礙的癥狀和體征。

5．呼吸節(jié)律紊亂，循環(huán)紊亂?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝m功能。3．血氧飽和度，血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。7．必要時，可行頭顱MRI。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．典型的臨床表現。3．頭顱CT或MRI示胼胝體、腦干或腦室旁白質點片狀出血或異常信號。4．嚴重的l臨床表現和相對輕微的影像學所見不相應?！捐b別診斷】與腦挫裂傷、顱內血腫相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血氣分析和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管或氣管切開。4．糾正呼吸循環(huán)紊亂，吸氧，必要時，可呼吸機輔助呼吸。5．予以脫水，甘露醇、速尿。6．維持水、電解質平衡。7．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。8．腦保護劑和神經營養(yǎng)藥物的應用。10急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷10急性顱腦損傷四、硬膜外血腫【臨床表現】1．頭部外傷史。2．意識障礙有三種情況：①無原發(fā)昏迷，血腫增大，出現進行性顱內壓增高和意識障礙；②昏迷一清醒一昏迷，中間清醒期；③傷后持續(xù)昏迷。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現視乳頭水腫、Cushing’s反應等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側椎體束征；晚期為雙側瞳孔散大固定，去大腦強直。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。

2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。

3．血氧飽和度，必要時查血氣。

4．心電圖。

5．頭顱和頸椎X片。

6．頭顱CT。【診斷要點】頭部外傷史。意識障礙，尤其是有中間清醒期。顱內壓增高。頭顱CT示顱骨內板下透鏡狀高密度影?！捐b別診斷】與硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷相鑒別。【急診治療】早期神經外科會診。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若神經功能惡化，及時復查頭顱CT。保持氣道通暢。吸氧，避免低氧血癥。維持血壓正?；蚱?。降低顱內壓，予以甘露醇、速尿、輕度過度通氣。預防性使用抗癲癇藥。止血。維持水、電解質平衡。對癥降溫、鎮(zhèn)靜。11急性顱腦損傷急性顱腦損傷五、硬膜下血腫【臨床表現】1．頭部外傷史。2．急性硬膜下血腫多有進行性意識障礙，少數可有中間清醒期。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現視乳頭水腫、cushing’s反應等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側椎體束征；晚期為雙側瞳孔散大固定，去大腦強直。5．局灶性神經功能障礙?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．進行性意識障礙。3．顱內壓增高。4．頭顱CT示硬膜下新月狀高密度影。【鑒別診斷】

與硬膜外血腫、腦內血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正常或略偏高。6．降低顱內壓，頭高15～30度，應用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。12急性顱腦損傷五、硬膜下血腫12急性顱腦損傷六、腦內血舯【臨床表現】1．頭部外傷史。2．多有意識障礙進行性加重。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現視乳頭水腫、Cushing’s反應等。4．顳葉鉤回疝早期為同側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側椎體束征；晚期為雙側瞳孔散大固定。去大腦強直。5．局灶性神經功能障礙。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。3．血氧飽和度．必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．進行性意識障礙。3．顱內壓增高。4．頭顱CT示腦內不規(guī)則高密度影，多伴腦挫裂傷和硬膜下血腫?！捐b別診斷】

與硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云?。6．降低顱內壓，頭高15～30度，應用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。13急性顱腦損傷六、腦內血舯13急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則一、腦外傷嚴重程度格拉斯哥昏迷分度（GCS）評分可用于神經系統檢查定量以統一評價腦外傷患者的意識狀態(tài)。通常認為GCS13~15分的患者為輕度腦外傷，9~12分的患者為中度腦外傷，8分以下的患者為重度腦外傷。注意在進行GCS評分時應用最好的運動反應來進行評分。應記錄雙側的反應。14急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則14急性顱腦損傷15急性顱腦損傷15急性顱腦損傷由于腦外傷的高危險性，首診醫(yī)師應具備一些基本知識，以便在神經外科醫(yī)生到來前進行恰當的處理。維持適當的供氧和血壓的穩(wěn)定以保證腦灌注，避免繼發(fā)性腦損傷對患者的預后非常重要。應立即進行頭顱CT掃描以明確是否有占位效應，是否需行手術治療。二、輕度腦外傷的急診處理(GCS14～15)

如患者有頸部疼痛或觸痛，應行頸椎平片，如疼痛嚴重，建議使用非鎮(zhèn)靜類鎮(zhèn)痛劑，也可以使用可待因。如有開放性損傷，應使用破傷風類毒素。對CT檢查正常的輕度腦外傷患者，可在有陪同的情況下出院觀察。如出現癥狀進展，應立即將患者送回醫(yī)院。如沒有可靠的陪同，或不能立即進行CT檢查，患者應住院觀察若干個小時，并多次進行神經系統檢查。在出院前或神經功能惡化時，應復查頭顱CT。三、中度腦外傷患者的急診處理(GCS9～12)患者來診后，應先簡單詢問病史，并確保呼吸徨穩(wěn)定，然后再進行神經系統檢查。對所有中度腦外傷患者都應進行頭顱CT檢查。即使頭顱CT正常，患者也應住院觀察。如患者神經功能改善，并且復查頭顱CT未見需要手術治療的占位病變，可在幾天后出院。但是，如患者惡化并昏迷，應采用重度腦外傷的處理原則進行治療。四、重度腦外傷患者的急診處理（GCS3~8）重度腦外傷患者在呼吸循環(huán)系統穩(wěn)定后，也不能服從簡單指令。對這些患者，絕對不能采用“等待和觀察”的態(tài)度，應迅速診斷并治療。16急性顱腦損傷由于腦外傷的高危險性，首診醫(yī)師應具備一些基本知識急性顱腦損傷1．基本搶救和復蘇

(1)氣道和呼吸：對這些患者的最重要的搶救措施是早期氣管內插管。給予患者100％的純氧進行通氣，直到血氣顯示PaO2正常。

(2)循環(huán)：如患者有低血壓，應盡快恢復正常血容量。低血壓常由嚴重的血液丟失所致，也可由并發(fā)的脊髓損傷(四肢癱或偏癱)、心臟挫傷或心包填塞、以及氣胸所致。在尋找低血壓原因的同時，應開始補充容量。對昏迷的低血壓患者，由于無法檢查是否有腹肌緊張，應常規(guī)進行診斷性腹腔穿刺或超聲檢查。應注意低血壓患者的神經系統檢查常不可信。對任何刺激都無反應的低血壓患者，在血壓正常后，神經系統檢查可接近正常。

2．進一步詢問重度腦外傷患者常有多發(fā)傷，伴有其它系統的損傷。需要與其他?？漆t(yī)生密切協作進行積極搶救和治療。17急性顱腦損傷1．基本搶救和復蘇17急性顱腦損傷

3．神經系統檢查一旦患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，應迅速進行神經系統檢查，主要包括GCS評分和瞳孔對光反射。

4．內科治療靜脈輸液：在進行復蘇時，應給予靜脈輸液以維持正常的血容量，應注意不要使液體過度負荷。對腦外傷檢測患者的血鈉濃度，低鈉血癥可導致腦水腫，應防止并積極治療。過度通氣：在重度腦外傷患者中，應小心采用過度通氣，PCO2應維持在25~35mmHg。甘露醇：甘露醇被廣泛地用于降低顱內壓，常用20%的溶液，按1g/kg靜脈滴入。對低血壓者不應給予大劑量，以免低血容量。對最初瞳孔等大、對光反射正常的患者，若出現瞳孔散大，伴或不伴偏癱，應給予大劑量（1g/kg），并立即行CT檢查或急診手術。對沒有局灶性神經功能障礙或沒有神經功能惡化證據的患者，可不使用甘露醇。速尿：速尿常與甘露醇共同使用以降低顱內壓，這樣可加強效果。常使用0.3~0.5mg/kg靜脈注射?？拱d癇藥：大約5%的閉合性腦外傷患者和15%的重度腦外傷患者可出現外傷后癲癇發(fā)作。應預防性使用抗癲癇藥，目前常用的有苯巴比妥和苯妥英鈉。18急性顱腦損傷3．神經系統檢查一旦患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，應急性顱腦損傷對昏迷患者，應進行氣管內插管以保持氣道通暢。進行適當的過度通氣，糾正高碳酸血癥，維持PCO2在25~35mmHg(3.3～4.7kPa)。積極治療休克，并尋找其原因。用生理鹽水、林格氏液或類似的不含葡萄糖的等張液進行復蘇，不使用低張液。避免低血容量和過度脫水，腦外傷患者復蘇的目的是維持正常的血容量。避免使用長效麻醉劑。在血壓正常后，使用麻醉劑前，進行簡單的神經系統檢查，尋找并發(fā)的損傷。行影像學檢查，除外頸椎損傷，進行必要的其它影像學檢查。盡早請神經外科醫(yī)生會診。定期復查患者的神經功能狀態(tài)。19急性顱腦損傷對昏迷患者，應進行氣管內插管以保急性顱腦損傷北京協和醫(yī)院急診科診療常規(guī)（第二版）；人民衛(wèi)生出版社2013年6月20急性顱腦損傷北京協和醫(yī)院急診科診療常規(guī)（第二版）；人民衛(wèi)生出謝謝！謝謝！ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程22急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結構與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。2急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴23急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結構與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。24急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可急性顱腦損傷頭皮損傷1.頭皮血腫【臨床表現】皮下血腫：局部腫塊。帽狀腱膜下血腫：范圍廣，有波動，可有貧血或休克。骨膜下血腫：血腫止于骨縫?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。

2．血常規(guī)。

3．頭顱X片。

4．必要時，行頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現?！捐b別診斷】頭皮下腫物?！炯痹\治療】1．早期冷敷。2．24～48小時后熱敷。3．加壓包扎。4．有休克表現者，應補充血容量。5．巨大帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫應早期神經外科會診。25急性顱腦損傷頭皮損傷3急性顱腦損傷.頭皮裂傷【臨床表現】1．活動性出血。2．可有貧血或體克?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現。【急診治療】1．早期行清創(chuàng)縫合，一般在24小時內可行1期縫合。2．注射破傷風抗毒素。3．根據傷口情況，決定是否給予抗生素、輸血、補液4．有顱骨骨折或復雜頭皮裂傷時，應請神經外科會診。26急性顱腦損傷.頭皮裂傷4急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷【臨床表現】大塊頭皮完全或部分撕脫，活動性出血，可有貧血或休克。【急診檢查】l．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頸椎X片。5．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史，多見于頭發(fā)被機器卷入所致。2．臨床表現?！炯痹\治療】1．注射破傷風抗毒素。2．抗生素、輸血、補液。3．早期神經外科會診。27急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷5急性顱腦損傷二、顱骨損傷1.顱蓋骨折【臨床表現】1．頭部受暴力史。2．受傷部位頭皮血腫或裂傷。3．凹陷性骨折可有局部顱骨下陷。4．可有局灶神經功能障礙或癲癇發(fā)作。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱x片。4．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部暴力史。2．頭顱X片或CT可見骨折部位、形態(tài)和范圍?！捐b別診斷】小兒骨縫未閉合。【急診治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征和神經系統功能。3．若有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。28急性顱腦損傷急性顱腦損傷2.顱底骨折

【臨床表現】頭部受暴力史。眶周瘀血（“熊貓眼”征），球結膜下血腫。乳突部皮下血腫（Battle征）。鼓室出血，鼻出血。腦脊液鼻漏、耳漏。顱神經損傷?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)。3．耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量檢查。4．頭顱X片。5．頸椎X片。6．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部暴力史。2．典型的臨床表現。3．頭顱X片或CT有時可見骨折線、氣顱?！捐b別診斷】鼻外傷、眼外傷。【急診治療】1．早期神經外科會診。2．半坐臥位。3．監(jiān)測生命體征和抻經系統功能，如有神經功能惡化及時復查頭顱CT。4．抗生素預防顱內感染。5．如有大量鼻出血致窒息，應行氣管插管，清除氣道內血液。6．如有大量鼻出血致休克，應快速擴容，可壓迫患側頸內動脈或鼻腔填塞。7．固定頸椎，直到骨科會診除外頸部損傷。29急性顱腦損傷2.顱底骨折7急性顱腦損傷三、腦損傷1.腦震蕩【臨床表現】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙。3．近事遺忘(逆行性遺忘)。4．可有腦干、延髓抑制，心率減慢、血壓下降、面色蒼白、冷汗、呼吸抑制、四肢松軟等及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、煩躁等?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)、腎功能和電解質。3．頭顱X片。4．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙，一般不超過30分鐘。3．逆行性遺忘，對受傷當時或受傷以過不能記憶。4．神經系統檢查無陽性體征【鑒別診斷】與輕度腦挫裂傷、醉酒、藥物中毒相鑒別?！炯痹\治療】早期神經外科會診。臥床休息。監(jiān)測生命體征和神經系統功能，如有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。對癥治療。30急性顱腦損傷三、腦損傷8急性顱腦損傷2.腦挫裂傷【臨床表現】1．頭部外傷史。2．意識障礙，一般較嚴重。3．局灶性神經功能障礙。4．生命體征改變，體溫升高、心率加快、呼吸淺快，血壓早期下降，后期可增高。5．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩燥等。6．可有腦膜刺激征。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎x片。6．頭顱cT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．意識障礙。3．局灶性神經功能障礙。4頭顱cT示腦實質內點片狀密度增高?！捐b別診斷】

與彌漫性軸索損傷、腦震蕩、顱內血腫相鑒別。【急診治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云?。6．降低顱內壓，頭高15～30度、甘露醇、速尿、輕度過通氣(PCO2維持在25～35mmHg)。7．預防性使用抗癲癇藥。8．維持水、電解質平衡。9．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。31急性顱腦損傷2.腦挫裂傷9急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷【臨床表現】1．頭部外傷史。

2．傷后持續(xù)昏迷。

3．瞳孔時大時小或散大固定，對光反射消失。

4．可有腦干功能障礙的癥狀和體征。

5．呼吸節(jié)律紊亂，循環(huán)紊亂。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝m功能。3．血氧飽和度，血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。7．必要時，可行頭顱MRI?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．典型的臨床表現。3．頭顱CT或MRI示胼胝體、腦干或腦室旁白質點片狀出血或異常信號。4．嚴重的l臨床表現和相對輕微的影像學所見不相應?！捐b別診斷】與腦挫裂傷、顱內血腫相鑒別。【急診治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血氣分析和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管或氣管切開。4．糾正呼吸循環(huán)紊亂，吸氧，必要時，可呼吸機輔助呼吸。5．予以脫水，甘露醇、速尿。6．維持水、電解質平衡。7．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。8．腦保護劑和神經營養(yǎng)藥物的應用。32急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷10急性顱腦損傷四、硬膜外血腫【臨床表現】1．頭部外傷史。2．意識障礙有三種情況：①無原發(fā)昏迷，血腫增大，出現進行性顱內壓增高和意識障礙；②昏迷一清醒一昏迷，中間清醒期；③傷后持續(xù)昏迷。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現視乳頭水腫、Cushing’s反應等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側椎體束征；晚期為雙側瞳孔散大固定，去大腦強直?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。

2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。

3．血氧飽和度，必要時查血氣。

4．心電圖。

5．頭顱和頸椎X片。

6．頭顱CT?！驹\斷要點】頭部外傷史。意識障礙，尤其是有中間清醒期。顱內壓增高。頭顱CT示顱骨內板下透鏡狀高密度影?！捐b別診斷】與硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷相鑒別。【急診治療】早期神經外科會診。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若神經功能惡化，及時復查頭顱CT。保持氣道通暢。吸氧，避免低氧血癥。維持血壓正常或偏高。降低顱內壓，予以甘露醇、速尿、輕度過度通氣。預防性使用抗癲癇藥。止血。維持水、電解質平衡。對癥降溫、鎮(zhèn)靜。33急性顱腦損傷急性顱腦損傷五、硬膜下血腫【臨床表現】1．頭部外傷史。2．急性硬膜下血腫多有進行性意識障礙，少數可有中間清醒期。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現視乳頭水腫、cushing’s反應等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側椎體束征；晚期為雙側瞳孔散大固定，去大腦強直。5．局灶性神經功能障礙。【急診檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．進行性意識障礙。3．顱內壓增高。4．頭顱CT示硬膜下新月狀高密度影?！捐b別診斷】

與硬膜外血腫、腦內血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正常或略偏高。6．降低顱內壓，頭高15～30度，應用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。34急性顱腦損傷五、硬膜下血腫12急性顱腦損傷六、腦內血舯【臨床表現】1．頭部外傷史。2．多有意識障礙進行性加重。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現視乳頭水腫、Cushing’s反應等。4．顳葉鉤回疝早期為同側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側椎體束征；晚期為雙側瞳孔散大固定。去大腦強直。5．局灶性神經功能障礙?！炯痹\檢查】1．體檢和神經系統檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。3．血氧飽和度．必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．進行性意識障礙。3．顱內壓增高。4．頭顱CT示腦內不規(guī)則高密度影，多伴腦挫裂傷和硬膜下血腫?！捐b別診斷】

與硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經系統功能，若有神經功能惡化，及時復查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云?。6．降低顱內壓，頭高15～30度，應用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。35急性顱腦損傷六、腦內血舯13急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則一、腦外傷嚴重程度格拉斯哥昏迷分度（GCS）評分可用于神經系統檢查定量以統一評價腦外傷患者的意識狀態(tài)。通常認為GCS13~15分的患者為輕度腦外傷，9~12分的患者為中度腦外傷，8分以下的患者為重度腦外傷。注意在進行GCS評分時應用最好的運動反應來進行評分。應記錄雙側的反應。36急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則14急性顱腦損傷37急性顱腦損傷15急性顱腦損傷由于腦外傷的高危險性，首診醫(yī)師應具備一些基本知識，以便在神經外科醫(yī)生到來前進行恰當的處理。維持適當的供氧和血壓的穩(wěn)定以保證腦灌注，避免繼發(fā)性腦損傷對患者的預后非常重要。應立即進行頭顱CT掃描以明確是否有占位效應，是否需行手術治療。二、輕度腦外傷的急診處理(GCS14～15)

如患者有頸部疼痛或觸痛，應行頸椎平片，如疼痛嚴重，建議使用非鎮(zhèn)靜類鎮(zhèn)痛劑，也可以使用可待因。如有開放性損傷，應使用破傷風類毒素。對CT檢查正常的輕度腦外傷患者，可在有陪同的情況下出院觀察。如出現癥狀進展，應立即將患者送回醫(yī)院。如沒有可靠的陪同，或不能立即進行CT檢查，患者應住院觀察若干個小時，并多次進行神經系統檢查。在出院前或神經功能惡化時，應復查頭顱CT。三、中度腦外傷患者的急診處理(GCS9～12)患者來診后，應先簡單詢問病史，并確保呼吸徨穩(wěn)定，然后再進行神經系統檢查。對所有中度腦外傷患者都應進行頭顱CT檢查。即使頭顱CT正常，患