急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件

急性胰腺炎治療的循證性指南解讀腹部腫瘤外科王永倉(cāng)急性胰腺炎治療的循證性指南解讀1目錄

定義診斷評(píng)估

早期治療

并發(fā)癥防治

外科干預(yù)目錄定義2定義胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀胰腺有水腫、充血，或出血、壞死化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高可分為急性及慢性二種定義3定義定義4輕型水腫型（MAP）重型SAP：

APACHEⅡ評(píng)分≥8;BalthazarCT分≥C級(jí)Ⅰ級(jí)——無(wú)MODS表現(xiàn)者Ⅱ級(jí)——1個(gè)以上臟器功能障礙暴發(fā)型FAP：起病72h內(nèi)→MODS定義APACHE（急性生理與慢性健康評(píng)分）：急性生理評(píng)分，年齡評(píng)分，慢性健康評(píng)分輕型水腫型（MAP）重型SAP：APACHEⅡ評(píng)分≥8;5診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值上限影像學(xué)表現(xiàn)支持急性胰腺炎診斷確診依據(jù)：以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中滿足2項(xiàng)診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛6診斷流程圖診斷流程圖7評(píng)估Ranson評(píng)分系統(tǒng)：入院時(shí)指標(biāo)：年齡>55歲，血糖>11.1mmol/LAST>250U/LLDH>350U/L

白細(xì)胞數(shù)>13*10^9/L入院后48h指標(biāo)：血鈣濃度<2mmol/LPaO2<60mmHg評(píng)估Ranson評(píng)分系統(tǒng)：8評(píng)估入院后48h指標(biāo)：堿缺失>4mmol/LBUN>1mmol/LHct減少>10%

體液丟失量>6L簡(jiǎn)便易行，但需長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)才能做出完整的評(píng)估Ranson評(píng)分≥3分為SAP的指標(biāo)。Ranson標(biāo)準(zhǔn)<3,死亡率為0%～3%;如≥3,死亡率為11%～15%;如≥6,則死亡率為40%。評(píng)估入院后48h指標(biāo)：堿缺失>4mmol/L9CT評(píng)估

CT分級(jí)*A；胰腺未見(jiàn)異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無(wú)01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級(jí)：1-3II級(jí)：4-6III級(jí)：7-10CT評(píng)估CT分級(jí)*A；胰腺未見(jiàn)異常0B：胰腺局限滲出1C10CT評(píng)估A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。CT評(píng)估A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或11評(píng)估早期預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重度的指標(biāo)以及轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AP的診斷和治療至關(guān)重要；符合SAP診斷及AP患者滿足危重癥急救醫(yī)學(xué)會(huì)指南中定義指標(biāo)中的1項(xiàng)即應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU；SIRS是目前最有效早期預(yù)測(cè)指標(biāo)：持續(xù)性SIRS與急性胰腺炎死亡率顯著相關(guān)；AP結(jié)局預(yù)測(cè)：患者危險(xiǎn)因素(年齡，基礎(chǔ)病，BMI)，臨床危險(xiǎn)分層(如持續(xù)性SIRS)，對(duì)初始治療反應(yīng)的監(jiān)控(如持續(xù)性SIRS，BUN，Cr)評(píng)估早期預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重度的指標(biāo)以及轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AP的診斷和治療12評(píng)估心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

AP患者滿足以上2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)診斷為SIRS(全身炎性反應(yīng)綜合征)評(píng)估心率>90次/分13早期治療目前國(guó)內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無(wú)菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療。液體復(fù)蘇被認(rèn)為是AP早期治療的基石：首選乳酸林格氏液，入院24小時(shí)最佳補(bǔ)液量3.1~4.1L，復(fù)蘇達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓65~85mmHg，尿量0.5~1ml/(kg.h)早期治療目前國(guó)內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維14急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件15一經(jīng)確診，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323一經(jīng)確診，立即使用WorldJGastroenterol16感染并發(fā)癥

MODS

SCLS

SIRS菌群移位腸粘膜屏障受損感染并發(fā)癥防治SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征SCLS：全身毛細(xì)血管滲漏綜合征MODS:多系統(tǒng)器官功能不全感染MODSSCLSSIRS菌群腸粘膜感染并發(fā)17內(nèi)科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護(hù)，解痙止痛，抑制胰酶減少和阻斷細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的惡性循環(huán)改善微循環(huán)并發(fā)器官功能衰竭的防治對(duì)癥支持治療：選擇性腸道去污，營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護(hù)，解痙止痛，抑制胰酶18臥床休息；禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT。一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案臥床休息；一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案19除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧減少胰腺外分泌

二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治療方案三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治20氧氟沙星克林霉素三代頭孢菌素嚴(yán)重者亞胺培南甲硝唑規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持四、營(yíng)養(yǎng)支持氧氟沙星規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持四21丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)自由基清除劑：SOD、CAT、別嘌呤醇大黃承氣湯：可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位規(guī)范治療方案六、改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度規(guī)范治療方案六、改善胰22腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體藥物抗炎：烏司他丁、

ICE、TNF-a抗體等血液濾過(guò)膽源性胰腺炎行ERCP治療規(guī)范治療方案七、抑制炎癥細(xì)胞因子釋放腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體規(guī)范治療方案七、23并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（藥物，時(shí)間）伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應(yīng)用選擇性腸道去污在預(yù)防感染中有益并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）24抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能夠通過(guò)血胰屏障亞胺培南是目前最常應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對(duì)G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑?qū)捬蹙行У谌^孢菌素為廣譜抗生素,對(duì)包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)25SAP抗生素治療降階梯治療首選方案：喹諾酮類+甲(替)硝唑單獨(dú)使用亞胺培南次選方案：第三代頭孢+甲(替)硝唑效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素療程7-14天SAP抗生素治療降階梯治療首選方案：26并發(fā)癥防治腹腔間隔室綜合征(ACS)指持續(xù)腹內(nèi)壓>20mmHg，與新出現(xiàn)的器官衰竭有關(guān)，方法包括胃腸減壓、灌腸、外科腹腔減壓術(shù)、腹腔灌洗、穿刺引流；SIRS：連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進(jìn)行；MODS:早期最重要的是靜脈補(bǔ)液和吸氧，DIC和胰性腦病檢測(cè)并發(fā)癥防治腹腔間隔室綜合征(ACS)指持續(xù)腹內(nèi)壓>20mmH27并發(fā)癥防治ARDS診斷：臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭并發(fā)癥防治ARDS診斷：28并發(fā)癥防治ARDS處理:補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等進(jìn)行調(diào)節(jié)，總液量<2000ml/d，早期限制補(bǔ)充膠體（低蛋白血癥除外）面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效并發(fā)癥防治ARDS處理:29并發(fā)癥防治胰性腦病營(yíng)養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性腦病病理主要是腦神經(jīng)脫髓鞘改變臨床癥狀隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見(jiàn)，預(yù)后較差治療SAP病程較長(zhǎng)者，應(yīng)注意補(bǔ)充VitB1，以改善腦細(xì)胞代謝并發(fā)癥防治胰性腦病30適應(yīng)癥：合并難以控制的腹腔感染和胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征膽源性SAP合并膽道梗阻者，可行急診手術(shù)解除梗阻；FAP并發(fā)ACS出現(xiàn)臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重時(shí)（正規(guī)保守強(qiáng)化治療72h后），建議盡早行手術(shù)引流；非手術(shù)治療中出現(xiàn)壞死感染者嚴(yán)密觀察，若病情加重則手術(shù)治療。規(guī)范治療方案外科干預(yù)適應(yīng)癥：規(guī)范治療方案外科干預(yù)31急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件32急性胰腺炎治療的循證性指南解讀腹部腫瘤外科王永倉(cāng)急性胰腺炎治療的循證性指南解讀33目錄

定義診斷評(píng)估

早期治療

并發(fā)癥防治

外科干預(yù)目錄定義34定義胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀胰腺有水腫、充血，或出血、壞死化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高可分為急性及慢性二種定義35定義定義36輕型水腫型（MAP）重型SAP：

APACHEⅡ評(píng)分≥8;BalthazarCT分≥C級(jí)Ⅰ級(jí)——無(wú)MODS表現(xiàn)者Ⅱ級(jí)——1個(gè)以上臟器功能障礙暴發(fā)型FAP：起病72h內(nèi)→MODS定義APACHE（急性生理與慢性健康評(píng)分）：急性生理評(píng)分，年齡評(píng)分，慢性健康評(píng)分輕型水腫型（MAP）重型SAP：APACHEⅡ評(píng)分≥8;37診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值上限影像學(xué)表現(xiàn)支持急性胰腺炎診斷確診依據(jù)：以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中滿足2項(xiàng)診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛38診斷流程圖診斷流程圖39評(píng)估Ranson評(píng)分系統(tǒng)：入院時(shí)指標(biāo)：年齡>55歲，血糖>11.1mmol/LAST>250U/LLDH>350U/L

白細(xì)胞數(shù)>13*10^9/L入院后48h指標(biāo)：血鈣濃度<2mmol/LPaO2<60mmHg評(píng)估Ranson評(píng)分系統(tǒng)：40評(píng)估入院后48h指標(biāo)：堿缺失>4mmol/LBUN>1mmol/LHct減少>10%

體液丟失量>6L簡(jiǎn)便易行，但需長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)才能做出完整的評(píng)估Ranson評(píng)分≥3分為SAP的指標(biāo)。Ranson標(biāo)準(zhǔn)<3,死亡率為0%～3%;如≥3,死亡率為11%～15%;如≥6,則死亡率為40%。評(píng)估入院后48h指標(biāo)：堿缺失>4mmol/L41CT評(píng)估

CT分級(jí)*A；胰腺未見(jiàn)異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無(wú)01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級(jí)：1-3II級(jí)：4-6III級(jí)：7-10CT評(píng)估CT分級(jí)*A；胰腺未見(jiàn)異常0B：胰腺局限滲出1C42CT評(píng)估A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。CT評(píng)估A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或43評(píng)估早期預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重度的指標(biāo)以及轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AP的診斷和治療至關(guān)重要；符合SAP診斷及AP患者滿足危重癥急救醫(yī)學(xué)會(huì)指南中定義指標(biāo)中的1項(xiàng)即應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU；SIRS是目前最有效早期預(yù)測(cè)指標(biāo)：持續(xù)性SIRS與急性胰腺炎死亡率顯著相關(guān)；AP結(jié)局預(yù)測(cè)：患者危險(xiǎn)因素(年齡，基礎(chǔ)病，BMI)，臨床危險(xiǎn)分層(如持續(xù)性SIRS)，對(duì)初始治療反應(yīng)的監(jiān)控(如持續(xù)性SIRS，BUN，Cr)評(píng)估早期預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重度的指標(biāo)以及轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AP的診斷和治療44評(píng)估心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

AP患者滿足以上2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)診斷為SIRS(全身炎性反應(yīng)綜合征)評(píng)估心率>90次/分45早期治療目前國(guó)內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無(wú)菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療。液體復(fù)蘇被認(rèn)為是AP早期治療的基石：首選乳酸林格氏液，入院24小時(shí)最佳補(bǔ)液量3.1~4.1L，復(fù)蘇達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓65~85mmHg，尿量0.5~1ml/(kg.h)早期治療目前國(guó)內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維46急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件47一經(jīng)確診，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323一經(jīng)確診，立即使用WorldJGastroenterol48感染并發(fā)癥

MODS

SCLS

SIRS菌群移位腸粘膜屏障受損感染并發(fā)癥防治SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征SCLS：全身毛細(xì)血管滲漏綜合征MODS:多系統(tǒng)器官功能不全感染MODSSCLSSIRS菌群腸粘膜感染并發(fā)49內(nèi)科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護(hù)，解痙止痛，抑制胰酶減少和阻斷細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的惡性循環(huán)改善微循環(huán)并發(fā)器官功能衰竭的防治對(duì)癥支持治療：選擇性腸道去污，營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護(hù)，解痙止痛，抑制胰酶50臥床休息；禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT。一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案臥床休息；一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案51除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧減少胰腺外分泌

二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治療方案三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治52氧氟沙星克林霉素三代頭孢菌素嚴(yán)重者亞胺培南甲硝唑規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持四、營(yíng)養(yǎng)支持氧氟沙星規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持四53丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)自由基清除劑：SOD、CAT、別嘌呤醇大黃承氣湯：可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位規(guī)范治療方案六、改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度規(guī)范治療方案六、改善胰54腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體藥物抗炎：烏司他丁、

ICE、TNF-a抗體等血液濾過(guò)膽源性胰腺炎行ERCP治療規(guī)范治療方案七、抑制炎癥細(xì)胞因子釋放腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體規(guī)范治療方案七、55并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（藥物，時(shí)間）伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應(yīng)用選擇性腸道去污在預(yù)防感染中有益并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）56抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能夠通過(guò)血胰屏障亞胺培南是目前最常應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對(duì)G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑?qū)捬蹙行У谌^孢菌素為廣譜抗生素,對(duì)包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)57SAP抗生素治療降階梯治療首選方案：喹諾酮類+甲(替)硝唑