對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件

對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識山東臨沂市人民醫(yī)院歐知宏經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術（percutaneousballoonmitralvalvuloplastyPBMV）被譽為80年代中期心臟病學革命性進展，是風心病二尖瓣狹窄（MS）治療的有效方法之一。我國許多介入心臟病學醫(yī)生早年都是從PBMV開始起步的。CompanyLogo對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識1對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件2對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件3對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件4對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件5二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的1左心室等容收縮期表現(xiàn)為心臟長軸的縮短和短軸的增加，使左心室側壁向外膨出，形成了左心室的最佳前負荷，使心臟收縮期獲得更大的收縮力和心搏量。CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的16二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的

左室收縮期時二尖瓣乳頭肌牽拉二尖瓣環(huán)下移,可增加瓣環(huán)張力，利于二尖瓣閉合，使左室內的血液能更直接和更完全的被驅動進入主動脈。2CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的7二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的左室內血液渦流的形成和心臟舒張末期二尖瓣閉合運動的現(xiàn)象只有在二尖瓣葉和腱索具有張力時才能產(chǎn)生。3CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的3Company8二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的

正常的心臟收縮時二尖瓣環(huán)向心尖部的下移運動可引起心房被動性的擴張，心房壓下降，進入心房的血流加速，稱之為心房容量的“心室收縮期空吸”現(xiàn)象。4CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的9二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的

前葉根部包含有心房肌細胞，這些心房肌細胞的收縮帶動二尖瓣環(huán)收縮，促進瓣環(huán)關閉。5CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的5Company10

PBMV的適應癥

2006年美國指南（略）

12007年歐洲指南（略）22009先心病介入治療中國專家共識3房缺合并二尖瓣狹窄的介入治療（魯?shù)前秃站C合征）ASD是有介入治療指征二尖瓣狹窄有PBMV治療指征CompanyLogoPBMV的適應癥2006年美國指南（略）12007年歐11二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

適應癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積≤1.5cm2ｂ二尖瓣葉較柔軟，無明顯鈣化。ｃNYHA心功能分級為Ⅱ—Ⅲ級ｄ年齡＜50歲相對適應癥

ａ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關閉不全ｂ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動脈瓣關閉不全ｃ重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關閉不全和輕度主動脈瓣關閉不全不合并必須行外科手術治療的其他心臟畸形

二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征適應癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣12在有手術經(jīng)驗并且手術例數(shù)多的醫(yī)療中心，PBMV手術成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術結果主要取決于術者的經(jīng)驗。

CompanyLogo在有手術經(jīng)驗并且手術例數(shù)多13通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關閉不全或中度主動脈瓣關閉不全只要左室舒張末期直徑≤52㎜也可行PBMV，近期、遠期臨床效果良好。少數(shù)病人PBMV術后收縮期雜音反而減輕。2二尖瓣狹窄伴妊娠

Civila等人證實86％的嚴重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能Ⅰ級或Ⅱ級，隨著孕期時間延長將發(fā)展為Ⅲ級或Ⅳ級。分娩時孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應在適當孕期實施PBMV，術中在母親腹部圍以鉛裙來減輕放射線對胎兒的影響，最佳手術期為妊娠第四個月。31二尖瓣口面積(WAV)

二尖瓣口面積較小,左室舒張末期直徑＜35㎜，小直徑預擴張，預擴張后采用緩慢遞增式擴張，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以預防急性左心衰。CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄14通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄可同時進行球囊擴張，切記應該先進行PBMV，后進行三尖瓣擴張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴張前，三尖瓣口一旦擴開，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進行了球囊擴張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流過去常列為PBMV禁忌癥。我們體會內科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應放棄PBMV治療。5老年人二尖瓣狹窄術前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當冠脈狹窄75％以上，只要病情允許，先進行PBMV后行PTCA∕支架術，術后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法,保持INR在1.8～2.2之間。6CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹15通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓

25％病人有嚴重肺動脈高壓，平均生存期＜3年，術前規(guī)范治療兩周，擴張前用速尿20～40㎎，手術是安全的，而術后即刻、遠期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓①術前華法林抗凝3月②血栓位于左心耳內,一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低③采用小弧度法過二尖瓣口。8二尖瓣鈣化病人對瓣膜鈣化病人，一些學者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術。而另一些學者考慮到瓣膜置換的缺點，更偏愛PBMV作為病人初始治療，外科手術僅限于PBMV失敗的病例。通過長期隨訪，我們傾向于第二種觀點，但要和病人溝通好。

9CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹16通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈瓣置換術后二尖瓣狹窄病人二次心臟手術是心臟手術死亡獨立危險因素：因為心包心臟粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄體外循環(huán)易引起全身炎癥反應綜合征，造成肺損害。11右房過大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑達90mm，因為左房壓高，房間隔向右房膨出，給穿刺帶來困難，易造成心臟穿孔，右房擴大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈17死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年隨訪

二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3%CompanyLogo死亡32例我院426例PBMV二尖瓣再狹窄140例再狹窄率318PBMV術死亡率<1~2%,產(chǎn)生嚴重二尖瓣關閉不全為2~10%心臟穿孔0.5~4%體循環(huán)栓塞0.5~3%遠期隨診生存率80~90%CompanyLogoPBMV術死亡率<1~2%,產(chǎn)生嚴重二尖瓣關閉不全為2~1019據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為75~85%，10年為60~65%

生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約20~30%

機械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人每年約為1.5~2.0%出血發(fā)生率約每病人每年1.7~3.2%

感染心內膜炎發(fā)生率每病人每年0.3%

CompanyLogo據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為75~20PBMV已成為一項成熟技術，具有良好的近期和遠期效果，在治療二尖瓣狹窄過程中，PBMV和瓣膜置換術不是相互對立的，而是相輔相成的，它們分別適用于疾病的不同時期。CompanyLogoPBMV已成為一項成熟技術，具有良好的近期21PBMV仍是二尖瓣狹窄的首選治療方法，但目前我國從事這一手術的青年醫(yī)師越來越少，老年醫(yī)師逐漸退休，對這個問題應引起同道們高度關注。建議在國內建立幾個PBMV培訓中心，進一步拓寬PBMV手術指佂，使這一技術繼續(xù)發(fā)揚光大。CompanyLogoPBMV仍是二尖瓣狹窄的首選治療方法，但目22董xx女70歲3支病變球囊擴張CompanyLogo董xx女70歲3支病變球囊擴張CompanyLog23二尖瓣狹窄伴妊娠CompanyLogo二尖瓣狹窄伴妊娠CompanyLogo24肺動脈高壓CompanyLogo肺動脈高壓CompanyLogo25風心病合并冠心病CompanyLogo風心病合并冠心病CompanyLogo26鈣化二尖瓣球囊擴張CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴張CompanyLogo27鈣化二尖瓣球囊擴張CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴張CompanyLogo28金屬分離器CompanyLogo金屬分離器CompanyLogo29主動脈瓣置換術后PBMVCompanyLogo主動脈瓣置換術后PBMVCompanyLogo30心包填塞CompanyLogo心包填塞CompanyLogo31CompanyLogoCompanyLogo32ThankYou!ThankYou!3326、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良。——達·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！3426、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識山東臨沂市人民醫(yī)院歐知宏經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術（percutaneousballoonmitralvalvuloplastyPBMV）被譽為80年代中期心臟病學革命性進展，是風心病二尖瓣狹窄（MS）治療的有效方法之一。我國許多介入心臟病學醫(yī)生早年都是從PBMV開始起步的。CompanyLogo對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識35對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件36對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件37對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件38對二尖瓣狹窄球囊擴張術的再認識課件39二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的1左心室等容收縮期表現(xiàn)為心臟長軸的縮短和短軸的增加，使左心室側壁向外膨出，形成了左心室的最佳前負荷，使心臟收縮期獲得更大的收縮力和心搏量。CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的140二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的

左室收縮期時二尖瓣乳頭肌牽拉二尖瓣環(huán)下移,可增加瓣環(huán)張力，利于二尖瓣閉合，使左室內的血液能更直接和更完全的被驅動進入主動脈。2CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的41二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的左室內血液渦流的形成和心臟舒張末期二尖瓣閉合運動的現(xiàn)象只有在二尖瓣葉和腱索具有張力時才能產(chǎn)生。3CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的3Company42二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的

正常的心臟收縮時二尖瓣環(huán)向心尖部的下移運動可引起心房被動性的擴張，心房壓下降，進入心房的血流加速，稱之為心房容量的“心室收縮期空吸”現(xiàn)象。4CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的43二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的

前葉根部包含有心房肌細胞，這些心房肌細胞的收縮帶動二尖瓣環(huán)收縮，促進瓣環(huán)關閉。5CompanyLogo二尖瓣結構的完整性對于維持左心室功能是有益的5Company44

PBMV的適應癥

2006年美國指南（略）

12007年歐洲指南（略）22009先心病介入治療中國專家共識3房缺合并二尖瓣狹窄的介入治療（魯?shù)前秃站C合征）ASD是有介入治療指征二尖瓣狹窄有PBMV治療指征CompanyLogoPBMV的適應癥2006年美國指南（略）12007年歐45二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

適應癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積≤1.5cm2ｂ二尖瓣葉較柔軟，無明顯鈣化。ｃNYHA心功能分級為Ⅱ—Ⅲ級ｄ年齡＜50歲相對適應癥

ａ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關閉不全ｂ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動脈瓣關閉不全ｃ重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關閉不全和輕度主動脈瓣關閉不全不合并必須行外科手術治療的其他心臟畸形

二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征適應癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣46在有手術經(jīng)驗并且手術例數(shù)多的醫(yī)療中心，PBMV手術成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術結果主要取決于術者的經(jīng)驗。

CompanyLogo在有手術經(jīng)驗并且手術例數(shù)多47通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關閉不全或中度主動脈瓣關閉不全只要左室舒張末期直徑≤52㎜也可行PBMV，近期、遠期臨床效果良好。少數(shù)病人PBMV術后收縮期雜音反而減輕。2二尖瓣狹窄伴妊娠

Civila等人證實86％的嚴重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能Ⅰ級或Ⅱ級，隨著孕期時間延長將發(fā)展為Ⅲ級或Ⅳ級。分娩時孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應在適當孕期實施PBMV，術中在母親腹部圍以鉛裙來減輕放射線對胎兒的影響，最佳手術期為妊娠第四個月。31二尖瓣口面積(WAV)

二尖瓣口面積較小,左室舒張末期直徑＜35㎜，小直徑預擴張，預擴張后采用緩慢遞增式擴張，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以預防急性左心衰。CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄48通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄可同時進行球囊擴張，切記應該先進行PBMV，后進行三尖瓣擴張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴張前，三尖瓣口一旦擴開，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進行了球囊擴張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流過去常列為PBMV禁忌癥。我們體會內科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應放棄PBMV治療。5老年人二尖瓣狹窄術前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當冠脈狹窄75％以上，只要病情允許，先進行PBMV后行PTCA∕支架術，術后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法,保持INR在1.8～2.2之間。6CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹49通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓

25％病人有嚴重肺動脈高壓，平均生存期＜3年，術前規(guī)范治療兩周，擴張前用速尿20～40㎎，手術是安全的，而術后即刻、遠期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓①術前華法林抗凝3月②血栓位于左心耳內,一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低③采用小弧度法過二尖瓣口。8二尖瓣鈣化病人對瓣膜鈣化病人，一些學者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術。而另一些學者考慮到瓣膜置換的缺點，更偏愛PBMV作為病人初始治療，外科手術僅限于PBMV失敗的病例。通過長期隨訪，我們傾向于第二種觀點，但要和病人溝通好。

9CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹50通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈瓣置換術后二尖瓣狹窄病人二次心臟手術是心臟手術死亡獨立危險因素：因為心包心臟粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄體外循環(huán)易引起全身炎癥反應綜合征，造成肺損害。11右房過大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑達90mm，因為左房壓高，房間隔向右房膨出，給穿刺帶來困難，易造成心臟穿孔，右房擴大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈51死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年隨訪

二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3%CompanyLogo死亡32例我院426例PBMV二尖瓣再狹窄140例再狹窄率352PBMV術死亡率<1~2%,產(chǎn)生嚴重二尖瓣關閉不全為2~10%心臟穿孔0.5~4%體循環(huán)栓塞0.5~3%遠期隨診生存率80~90%CompanyLogoPBMV術死亡率<1~2%,產(chǎn)生嚴重二尖瓣關閉不全為2~1053據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為75~85%，10年為60~65%

生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約20~30%

機械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人每年約為1.5~2.0%出血發(fā)生率約每病人每年1.7~3.2%

感染心內膜炎發(fā)生率每病人每年0.3%

CompanyLogo據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為75~54PBMV已成為一項成熟技術，具有良好的近期和遠期效果，在治療二尖瓣狹窄過程中，PBMV和瓣膜置換術不是相互對立的，而是相輔相成的，它們分別適用于疾病的不同時期。CompanyLogo