繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)教學(xué)課件

概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢。指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺增生、肥大，過度分泌甲狀旁腺素，代償性維持血鈣、磷正常。繼發(fā)性甲旁亢持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperp1SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)膽道疾病、胃大切術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏妊娠哺乳期鈣需要量增加甲狀腺髓樣瘤分泌降鈣素過多長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥2PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1，25（OH）2D3的合成PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣3PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及4PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣刺激PTH分泌PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，5腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增加骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)6腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨炎）主要原因：繼發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高主要病理改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生成骨細(xì)胞增生，形成未鈣化的新骨腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨7鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1，25（OH）2D3的合成≧2個(gè)甲狀旁腺體積≧0.CKD5D期患者：1.促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收≧2個(gè)甲狀旁腺體積≧0.CKD5D期患者：1.慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)CKD5期腹膜透析患者建議使用1.甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX）促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)CKD第3-5期0.低轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨病主要原因：鈣磷代謝障礙，活性維生素D3減少，鋁中毒及非鋁因素等特點(diǎn)：骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)：骨軟化或骨再生不良主要病理特征：無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量沉積，但新骨形成受阻，骨的改建不活躍破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng)鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的8混合型病理類型：可以多種不同情況大多數(shù)為I型、II型并存，既有纖維素骨炎，也有骨軟化原因：既有繼發(fā)性甲旁亢，又有活性維生素D3缺乏、鋁中毒及鈣磷代謝障礙混合型9繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：10癥狀多系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御癥狀多系統(tǒng)損害11實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤高PTH血癥血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常12繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)13治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH水平目前尚不清楚，需要對(duì)這些患者iPTH水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范圍內(nèi)CaCKD3-5D期患者：正常范圍（2.1-2.5mmol/L）PCKD3-5期非透析患者：正常范圍（0.87-1.45mmol/L）

CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH14控制血磷使血磷維持CKD第3-5期0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅(jiān)果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等?？刂蒲资寡拙S持15磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.16降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液調(diào)整透析頻率和時(shí)間增加對(duì)磷的清除隔日長(zhǎng)時(shí)或每日透析可清除更多的磷降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣17維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起異位軟組織鈣化血清總鈣校正值維持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl）

低蛋白血癥患者應(yīng)計(jì)算校正鈣校正鈣（mg/dl）=總鈣+0.08*（40-血清白蛋白）維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起18升高血鈣GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.5g/dGFR<10，需補(bǔ)鈣1.5-2.0g/d鈣劑：碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣調(diào)整透析液鈣濃度注意：補(bǔ)鈣前控制血磷<5.5mg/dl(1.78mmol/L)

當(dāng)血鈣>10.5mg/dl（2.6mmol/L）應(yīng)減量或暫停升高血鈣GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.5g/d19活性維生素D制劑的應(yīng)用促進(jìn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌直接在基因水平抑制PTH的RNA合成抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，大劑量可激活核酸酶，使胞核濃縮死亡，甲狀旁腺體積縮小直接抑制PTH分泌或通過增高血鈣間接抑制PTH分泌活性維生素D制劑的應(yīng)用促進(jìn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌20CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過正常上限，建議首先評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)前6個(gè)月至少每3月1次，以后每3月1次。CKD5期透析患者，iPTH水平超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。在目標(biāo)范圍iPTH有明顯上升趨勢(shì)者，建議從小劑量開始使用。如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。鈣磷監(jiān)測(cè)第1個(gè)月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)每月1次，至少持續(xù)3個(gè)月，以后每3月1次。CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過正常上限，建議首先21皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。CKD5期腹膜透析患者建議使用1.持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過4周。GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng)慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)CKD5期腹膜透析患者建議使用1.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。飲食中磷的攝入800-1000mg/dCKD第3-5期0.5cm3或直徑≧1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)。甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）指征：CKD3-5期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)。iPTH>800pg/ml，藥物治療無(wú)效頑固高鈣或/和高磷血癥。血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形，囊性骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。對(duì)活性VitD治療抵抗。≧2個(gè)甲狀旁腺體積≧0.5cm3或直徑≧1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)。腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石。手術(shù)方式：甲狀旁腺全切除＋自體移植術(shù)（PTX+AT）甲狀旁腺次全切除術(shù)（sPTX）甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX）皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御甲狀旁腺切除手22謝謝大家的聆聽！謝謝大家的聆聽！PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及24腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增加骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)25繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)26控制血磷使血磷維持CKD第3-5期0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅(jiān)果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等?？刂蒲资寡拙S持27磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.28鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起異位軟組織鈣化GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。CKD5期透析患者，iPTH水平超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤CKD5D期患者：1.甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.5mmol/L的透析液；主要病理改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化CKD第3-5期0.主要病理改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等CKD5D期患者：1.飲食中磷的攝入800-1000mg/d血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低在目標(biāo)范圍iPTH有明顯上升趨勢(shì)者，建議從小劑量開始使用。CKD5期腹膜透析患者建議使用1.醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.CKD5D期患者：1.GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)分解碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.CKD5D期患者：1.通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.促進(jìn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化45mmol/L(2.CKD第3-5期0.高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅(jiān)果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等。CKD3期起定期檢測(cè)PTH手術(shù)方式：甲狀旁腺全切除＋自體移植術(shù)（PTX+AT）25mmol/L的透析液甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX）甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）CKD第3-5期0.CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.CKD3期起定期檢測(cè)PTH醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.GFR降至70-40ml/min，PTH升高；08*（40-血清白蛋白）飲食中磷的攝入800-1000mg/dGFR降至70-40ml/min，PTH升高；GFR<10，需補(bǔ)鈣1.鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用CKD5期透析患者，iPTH水平超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高45mmol/L(2.4-10mg/dl）破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng)鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液調(diào)整透析頻率和時(shí)間增加對(duì)磷的清除隔日長(zhǎng)時(shí)或每日透析可清除更多的磷鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。CKD第3-5期29概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢。指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺增生、肥大，過度分泌甲狀旁腺素，代償性維持血鈣、磷正常。繼發(fā)性甲旁亢持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。概述繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperp30SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)膽道疾病、胃大切術(shù)后鈣吸收不良、維生素D缺乏妊娠哺乳期鈣需要量增加甲狀腺髓樣瘤分泌降鈣素過多長(zhǎng)期服用降鈣素、鎂瀉劑、消膽胺、苯巴比妥等影響鈣磷代謝的藥物等SHPT病因慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥31PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1，25（OH）2D3的合成PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣32PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及33PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣刺激PTH分泌PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，34腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增加骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)35腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨炎）主要原因：繼發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)：骨形成率及礦化率高主要病理改變：破骨細(xì)胞增生、活躍、形成凹陷或囊腔纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生成骨細(xì)胞增生，形成未鈣化的新骨腎性骨病的組織學(xué)分型高轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨?。ɡw維性骨炎、纖維囊性骨36鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小?；罨I細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1，25（OH）2D3的合成≧2個(gè)甲狀旁腺體積≧0.CKD5D期患者：1.促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收≧2個(gè)甲狀旁腺體積≧0.CKD5D期患者：1.慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)CKD5期腹膜透析患者建議使用1.甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX）促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)CKD第3-5期0.低轉(zhuǎn)運(yùn)型腎性骨病主要原因：鈣磷代謝障礙，活性維生素D3減少，鋁中毒及非鋁因素等特點(diǎn)：骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)：骨軟化或骨再生不良主要病理特征：無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量沉積，但新骨形成受阻，骨的改建不活躍破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng)鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的37混合型病理類型：可以多種不同情況大多數(shù)為I型、II型并存，既有纖維素骨炎，也有骨軟化原因：既有繼發(fā)性甲旁亢，又有活性維生素D3缺乏、鋁中毒及鈣磷代謝障礙混合型38繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%繼發(fā)性甲旁亢的診斷病史：39癥狀多系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御癥狀多系統(tǒng)損害40實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤高PTH血癥血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等甲狀旁腺彩超、CT、MRI以及ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常41繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)42治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH水平目前尚不清楚，需要對(duì)這些患者iPTH水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范圍內(nèi)CaCKD3-5D期患者：正常范圍（2.1-2.5mmol/L）PCKD3-5期非透析患者：正常范圍（0.87-1.45mmol/L）

CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L治療目標(biāo)iPTHCKD3-5期非透析患者中最佳iPTH43控制血磷使血磷維持CKD第3-5期0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅(jiān)果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等?？刂蒲资寡拙S持44磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.45降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建議使用1.25mmol/L的透析液調(diào)整透析頻率和時(shí)間增加對(duì)磷的清除隔日長(zhǎng)時(shí)或每日透析可清除更多的磷降低血磷——透析清除CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣46維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起異位軟組織鈣化血清總鈣校正值維持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl）

低蛋白血癥患者應(yīng)計(jì)算校正鈣校正鈣（mg/dl）=總鈣+0.08*（40-血清白蛋白）維持正常鈣水平血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起47升高血鈣GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.5g/dGFR<10，需補(bǔ)鈣1.5-2.0g/d鈣劑：碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣調(diào)整透析液鈣濃度注意：補(bǔ)鈣前控制血磷<5.5mg/dl(1.78mmol/L)

當(dāng)血鈣>10.5mg/dl（2.6mmol/L）應(yīng)減量或暫停升高血鈣GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.5g/d48活性維生素D制劑的應(yīng)用促進(jìn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌直接在基因水平抑制PTH的RNA合成抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，大劑量可激活核酸酶，使胞核濃縮死亡，甲狀旁腺體積縮小直接抑制PTH分泌或通過增高血鈣間接抑制PTH分泌活性維生素D制劑的應(yīng)用促進(jìn)腸鈣吸收，間接抑制PTH分泌49CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過正常上限，建議首先評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)前6個(gè)月至少每3月1次，以后每3月1次。CKD5期透析患者，iPTH水平超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。在目標(biāo)范圍iPTH有明顯上升趨勢(shì)者，建議從小劑量開始使用。如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。鈣磷監(jiān)測(cè)第1個(gè)月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平監(jiān)測(cè)每月1次，至少持續(xù)3個(gè)月，以后每3月1次。CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超過正常上限，建議首先50皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量活性維生素D及其類似物。CKD5期腹膜透析患者建議使用1.持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.血清堿性磷酸酶（ALP）升高：反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過4周。GFR40-10，需補(bǔ)鈣1-1.破骨細(xì)胞數(shù)、成骨細(xì)胞數(shù)、骨礦化率、骨形成率均下降，礦化延遲、時(shí)間延長(zhǎng)慢性腎功能不全，最常見(低鈣血癥、1-25-二羥維生素D3缺乏)CKD5期腹膜透析患者建議使用1.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。飲食中磷的攝入800-1000mg/dCKD第3-5期0.5cm3或直徑≧1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)。甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）指征：CKD3-5期合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)。iPTH>800pg/ml，藥物治療無(wú)效頑固高鈣或/和高磷血癥。血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形，囊性骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。對(duì)活性VitD治療抵抗。≧2個(gè)甲狀旁腺體積≧0.5cm3或直徑≧1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)。腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石。手術(shù)方式：甲狀旁腺全切除＋自體移植術(shù)（PTX+AT）甲狀旁腺次全切除術(shù)（sPTX）甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX）皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御甲狀旁腺切除手51謝謝大家的聆聽！謝謝大家的聆聽！PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成，促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過刺激1，25（OH）2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用，使血鈣及53腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增加骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)54繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH控制高血磷維持正常鈣水平合理使用維生素D擬鈣劑使用甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)55控制血磷使血磷維持CKD第3-5期0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的攝入飲食中磷的攝入800-1000mg/d高磷飲食包括牛奶、奶酪、各類奶制品、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各種堅(jiān)果，可樂、巧克力、花生醬、各類干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他內(nèi)臟肉類等?？刂蒲资寡拙S持56磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.26mmol/L短期服用（氫氧化鋁能在胃腸道形成鋁磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中樞神經(jīng)和骨骼的毒性作用，時(shí)間不超過4周。）含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml時(shí)禁用碳酸鈣，結(jié)合1mmol磷需2.02mmol鈣醋酸鈣，結(jié)合1mmol磷需0.73mmol鈣不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。鑭制劑：包括碳酸鑭、氯化鑭、聚苯乙烯磺酸鑭，是一種無(wú)鈣無(wú)鋁的磷結(jié)合劑，組織吸收少，毒性小。磷結(jié)合劑的使用含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、硫糖鋁——當(dāng)血磷>2.57鈣磷監(jiān)測(cè)前3月至少每月1次，以后3個(gè)月1次。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療，建議從小劑量開始。血清鈣磷乘積應(yīng)維持于55mg/dl,過高將引起異位軟組織鈣化GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期檢測(cè)PTH不含鈣和鋁的新型磷結(jié)合劑：鹽酸司維拉姆：不從胃腸吸收,通過離子交換和氧化結(jié)合腸道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血鈣。CKD5期透析患者，iPTH水平超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療，如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整維生素D治療，以免iPTH超出目標(biāo)范圍。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤CKD5D期患者：1.甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）CKD5期常規(guī)血液透析治療患者建議使用鈣離子濃度為1.骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后加劇，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。骨骼系統(tǒng)：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化含鈣磷結(jié)合劑：透析患者血鈣超過2.5mmol/L的透析液；主要