外科術(shù)期肺部并發(fā)癥防治課件

圍術(shù)期肺部并發(fā)癥防治策略圍術(shù)期肺部并發(fā)癥防治策略1主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究2主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥2外科手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥流行病學(xué)全球每年外科手術(shù)數(shù)量：2.3億在英國(guó)，手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，80%的術(shù)后死亡由并發(fā)癥引起。據(jù)此估計(jì)，全球每年有2500萬(wàn)手術(shù)患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，300萬(wàn)患者因?yàn)椴l(fā)癥而院內(nèi)死亡。調(diào)整的比值（95%CI）芬蘭冰島挪威瑞典愛(ài)沙尼亞荷蘭塞浦路斯德國(guó)瑞士英國(guó)塞爾維亞斯洛文尼亞丹麥希臘立陶宛匈牙利捷克法國(guó)西班牙葡萄牙比利時(shí)意大利克羅地亞斯洛伐克愛(ài)爾蘭羅馬尼亞拉脫維亞波蘭歐洲28國(guó)術(shù)后院內(nèi)死亡的調(diào)整OR值PearseRM，etal.Lancet.2012Sep22;380:1059-65外科手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥流行病學(xué)全球每年外科手術(shù)數(shù)量：2.3億芬34肺部并發(fā)癥的定義術(shù)后肺部并發(fā)癥PostoperativePulmonaryComplications,PPCs主動(dòng)地對(duì)各種原因引起的、即將發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維持患者的肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)1圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分之一，嚴(yán)重影響手術(shù)患者康復(fù)1重要性等同于心臟并發(fā)癥，且比心臟并發(fā)癥更能預(yù)測(cè)術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率21.中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-2182.齊曉非，等.中國(guó)醫(yī)師雜志，2012,14（7）：999-10014肺部并發(fā)癥的定義術(shù)后肺部并發(fā)癥1.中華胸心血管外科雜志2圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥5圍術(shù)期肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭基礎(chǔ)慢性肺疾病加重中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-218QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥5圍術(shù)期肺部

肺部并發(fā)癥的危害25%

25%手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥

25%的術(shù)后死亡歸咎于肺部并發(fā)癥16《外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥防治進(jìn)展》指出：外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30％，應(yīng)引起外科醫(yī)生的足夠重視21.Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed2.盧崇亮,中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(1)：67-71肺部并發(fā)癥的危害

神經(jīng)外科手術(shù)后肺部感染最為常見(jiàn)7手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部中國(guó)抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染發(fā)生率（％）神經(jīng)外科手術(shù)后肺部感染最為常見(jiàn)7手術(shù)部位與術(shù)后肺部感肺部并發(fā)癥的危害－延長(zhǎng)住院時(shí)間8合并術(shù)后肺部并發(fā)癥的種類數(shù)CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發(fā)癥的危害－延長(zhǎng)住院時(shí)間8合并術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥的危害－增加死亡率9合并術(shù)后肺部并發(fā)癥的種類數(shù)CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發(fā)癥的危害－增加死亡率9合并術(shù)后肺部并發(fā)癥的快速康復(fù)外科采取優(yōu)化的臨床路徑

促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥手術(shù)創(chuàng)傷通常不可避免地產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度應(yīng)激及炎性反應(yīng)有可能導(dǎo)致器官功能不全及出現(xiàn)并發(fā)癥，這將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)速度?？焖倏祻?fù)外科(fasttracksurgery)采取優(yōu)化的臨床路徑，強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過(guò)程。快速康復(fù)外科已應(yīng)用于胃腸外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等領(lǐng)域，均取得了良好的效果，患者術(shù)后3～4d即可康復(fù)出院。

江志偉.中華胃腸外科雜志2012.15(1):12-13.快速康復(fù)外科采取優(yōu)化的臨床路徑

促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥手術(shù)創(chuàng)傷10快速康復(fù)外科顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康復(fù)外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關(guān)鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入4項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復(fù)外科患者，118例為傳統(tǒng)康復(fù)方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復(fù)外科顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康11快速康復(fù)外科顯著縮短住院時(shí)間荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康復(fù)外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關(guān)鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入4項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復(fù)外科患者，118例為傳統(tǒng)康復(fù)方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復(fù)外科顯著縮短住院時(shí)間荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康復(fù)外1213圍手術(shù)期肺保護(hù)是快速康復(fù)外科的重要組成部分目標(biāo)：

維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過(guò)圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略：術(shù)前評(píng)估有效干預(yù)

為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后中華外科雜志2009;47(18):1361-1364減少術(shù)后并發(fā)癥（包括肺部并發(fā)癥），加快患者康復(fù)是快速康復(fù)外科（fasttracksurgery）理念的重要目標(biāo)13圍手術(shù)期肺保護(hù)是快速康復(fù)外科的重要組成部分小結(jié)外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率快速康復(fù)外科采取優(yōu)化的臨床路徑，能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間圍手術(shù)期肺保護(hù)是快速康復(fù)外科的重要組成部分小結(jié)外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增14主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究15主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥15圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

手術(shù)、麻醉和患者自身三個(gè)方面16JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素麻醉因素手術(shù)因素年齡長(zhǎng)效非去極化藥物上腹部健康狀況差（ASA＞2級(jí)）大潮氣量（10-12ml/kg）胸部心力衰竭吸入氧濃度（FIO2）主動(dòng)脈血清蛋白減少（＜3.5g/dl）氣管內(nèi)插管神經(jīng)外科慢性阻塞性肺疾病頭頸部運(yùn)動(dòng)耐受性差手術(shù)耗時(shí)功能依賴急診手術(shù)肺部檢查異常阻塞性睡眠呼吸暫停圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

手術(shù)、麻醉和患者自身引起肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素麻醉因素手術(shù)因素當(dāng)前只對(duì)高?；颊哌M(jìn)行圍手術(shù)期肺保護(hù)目前僅對(duì)患者存在吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等高危因素時(shí)才進(jìn)行圍手術(shù)期肺保護(hù)措施5.SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素、麻醉因素和手術(shù)因素是引起肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素5吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床…引起肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素麻醉因素手術(shù)因素當(dāng)前只對(duì)17

肺不張,肺部感染術(shù)后痰液阻塞纖毛運(yùn)動(dòng)障礙全身麻醉患者因素:高齡、吸煙史、COPD、哮喘、長(zhǎng)期臥床呼吸道干燥

患者、麻醉、手術(shù)因素引發(fā)肺部并發(fā)癥的機(jī)制：

引起痰液引流不暢術(shù)后切口疼痛不愿咳嗽18呼吸衰竭低氧血癥中華外科雜志1998年12月第36卷增刊肺不張,肺部感染術(shù)后痰液阻塞纖毛運(yùn)動(dòng)障礙

吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術(shù)中肺機(jī)械性損傷、體外循環(huán)、ARDS、IRDS等19

患者、麻醉、手術(shù)因素引發(fā)肺部并發(fā)癥的機(jī)制：

導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少肺表面活性物質(zhì)缺乏·肺泡穩(wěn)定性減弱·肺順應(yīng)性下降·肺不張·肺部感染吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術(shù)中肺機(jī)械性損傷、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式

引起的肺部病損類型更多20臨床麻醉學(xué)雜.2007,23(2):169-170.中華外科雜志.2009,,47(18):1361-1364.臨床肺科雜志.2010,,15(%):612-614.全身麻醉呼吸道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)受損肺泡表面活性物質(zhì)減少機(jī)械通氣導(dǎo)致肺氣壓傷炎性細(xì)胞活性增強(qiáng)，炎癥介質(zhì)釋放增多……肺部并發(fā)癥長(zhǎng)時(shí)手術(shù)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致麻醉和手術(shù)操作對(duì)呼吸系統(tǒng)影響時(shí)間延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式

引起的肺部病損類手術(shù)時(shí)間>2h、全麻患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，

應(yīng)特別關(guān)注多種因素可導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，其中，手術(shù)時(shí)間、麻醉方式是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素21CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.手術(shù)時(shí)間＞2h肺部并發(fā)癥發(fā)生率是手術(shù)時(shí)間≤2h患者約6倍全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率是局部麻醉患者近4倍臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注長(zhǎng)時(shí)、全麻手術(shù)的肺保護(hù)手術(shù)時(shí)間>2h、全麻患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，

僅對(duì)患者因素如吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等采取圍手術(shù)期肺保護(hù)措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.僅對(duì)患者因素如吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等采取22小結(jié)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、麻醉和患者自身三個(gè)方面，當(dāng)前只對(duì)高?；颊哌M(jìn)行圍手術(shù)期肺保護(hù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式引起的肺部病損類型更多，應(yīng)特別關(guān)注僅對(duì)患者因素如吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等采取圍手術(shù)期肺保護(hù)措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠小結(jié)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、麻醉和患者23主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究24主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥24氨溴索多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥3.中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364.

8.JpnJPharmacol.2000,83:191-196.9.ToxicolApplPharmacol.2005,203:27-35.10.IntensiveCareMed.2004,30:133-140.

11.Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性損傷10,11氨溴索多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥3.中華外科雜志.225氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機(jī)制一：氨溴索調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌促進(jìn)排痰JPharmPharmacol.1991;43:841-843.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2001;21(1):59-60.26健康人放大6000倍慢支患者放大3700倍氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機(jī)制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細(xì)胞和粘膜下腺體分泌的漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來(lái)粒子、細(xì)菌等，依靠纖毛的波浪式擺動(dòng)向咽喉部排出機(jī)制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細(xì)胞和粘膜下27機(jī)制三：氨溴索刺激肺泡II型細(xì)胞合成及

分泌肺泡表面活性物質(zhì)刺激肺泡II型上皮細(xì)胞的板層小體內(nèi)磷脂酰膽堿的組裝合成，為PS的親水端；并加速3H-棕櫚酸進(jìn)入板層小體，形成飽和脂肪酸的疏水端。此時(shí)即為PS的主要活性成分：二棕櫚酸磷脂酰膽堿-

DPPC。抑制溶酶體中磷脂酶A對(duì)磷脂酰卵磷脂的降解作用機(jī)制三：氨溴索刺激肺泡II型細(xì)胞合成及

28機(jī)制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應(yīng)29介質(zhì)氨溴索的效應(yīng)白三烯B4↓釋放（在體外研究中）cys-LT↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-1↓表達(dá)和分泌（在體外研究中）白介素(IL)-2↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-4↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-6↓釋放和濃度（在體外/體內(nèi)研究中）白介素(IL)-8↓釋放和濃度（在體外/體內(nèi)研究中）白介素(IL)-12↓釋放（在體內(nèi)研究中）白介素(IL)-13↓釋放（在體外研究中）干擾素-γ↓釋放（在體外研究中）腫瘤壞死因子-α↓分泌（在體外研究中）組胺

↓釋放（在體外研究中）BeehKMetal.EurJMedRes.2008Dec3;13(12):557-62.沐舒坦通過(guò)雙重作用

-抑制磷脂酶A2

-活化乙酰轉(zhuǎn)移酶來(lái)減少游離的花生四烯酸的釋放.機(jī)制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應(yīng)29介質(zhì)氨溴索的氨溴索：顯著降低肺部并發(fā)癥達(dá)50%肺部并發(fā)癥發(fā)生率（%）p<0.0550%入選胸外科術(shù)后患者96例，對(duì)照組（n=48）予常規(guī)治療，氨溴索組（n=48）予氨溴索每日90mg靜滴共7天。氨溴索組未出現(xiàn)明顯的心、肝、腎不良反應(yīng)12。中國(guó)綜合臨床.2003;19(9):847-848.氨溴索：顯著降低肺部并發(fā)癥達(dá)50%肺部并發(fā)癥發(fā)生率（%）p<30氨溴索：顯著降低住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)入選50例重型顱腦損傷患者，氨溴索組（n=25）予常規(guī)治療+氨溴索30mgtid靜滴7天，對(duì)照組（n=25）予常規(guī)治療。文中未見(jiàn)相關(guān)不良事件報(bào)道14。住院天數(shù)（天）重慶醫(yī)學(xué).2010;39(17):2346-2347.53%22%p<0.05p<0.05氨溴索：顯著降低住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)入選50例重型顱腦31氨溴索對(duì)于控制術(shù)后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安慰劑組能更好的控制患者術(shù)后痰量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.25，95％CI(1.09，1.44)]系統(tǒng)評(píng)價(jià)：氨溴索有效改善術(shù)后痰量32中國(guó)藥學(xué)雜志,2012,47(14):1154-1157氨溴索對(duì)于控制術(shù)后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安系統(tǒng)評(píng)價(jià)：氨溴索降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)氨溴索對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析森林圖氨溴索組患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率小于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.55，95％CI(0.40,0.74)]。33中國(guó)藥學(xué)雜志,2012,47(14):1154-1157系統(tǒng)評(píng)價(jià)：氨溴索降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)氨溴索對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)氨溴索，圍手術(shù)期肺保護(hù)應(yīng)用推薦3.中華外科雜志2009;47(18):1361-1364.胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)氨溴索促進(jìn)黏痰的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出3。術(shù)前氣道管理術(shù)后處理氨溴索是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法3。氨溴索，圍手術(shù)期肺保護(hù)應(yīng)用推薦3.中華外科雜志2009;434小結(jié)氨溴索具有多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥氨溴索顯著降低肺部并發(fā)癥達(dá)50%、顯著降低住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)、有效改善術(shù)后痰量、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)氨溴索是《胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)》推薦的圍手術(shù)期肺保護(hù)用藥小結(jié)氨溴索具有多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥35主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究36主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥36-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-異丙托溴銨：非脂溶性

-CH-C-OCH2CHO=-HN-CH3阿托品：脂溶性愛(ài)全樂(lè)(含異丙托溴銨0.5mg）

——季銨結(jié)構(gòu)，安全性高-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N37主要在氣道局部直接發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-2小時(shí)后達(dá)到峰值,持續(xù)作用可達(dá)6小時(shí)對(duì)氣道粘液分泌、纖毛粘液清除作用或氣體交換無(wú)明顯不良影響被吸入后特異性地作用于呼吸道，而在血漿中的濃度極低，全身副作用極小安全放心有效主要在氣道局部直接發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺38愛(ài)全樂(lè)?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道全身性吸收量少可同時(shí)吸入幾種藥物不含防腐劑，刺激性小對(duì)病人吸入配合度要求低同時(shí)還可濕化氣道愛(ài)全樂(lè)?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道39

臨床試驗(yàn)：術(shù)前預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生背景：全麻中氣管插管及機(jī)械通氣可引起氣道阻力增加以及呼吸力學(xué)的變化。目的：通過(guò)麻醉前吸入異丙托溴銨，觀察其對(duì)氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響。方法：

49例擇期上腹部手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組，霧化吸入異丙托溴銨1mg的觀察組（27例）和霧化吸入生理鹽水的對(duì)照組（22例），分別于插管后即刻、插管后10、30及60分鐘監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589

臨床試驗(yàn)：術(shù)前預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生背景：付笑飛，袁世熒，姚尚40付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.41付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.42付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22)異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.43

結(jié)論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導(dǎo)氣管插管所引起的氣道峰壓、呼吸功、吸氣阻力和呼氣阻力的升高，同時(shí)可提高動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性和血氧飽和度，使患者利于手術(shù)指征，使氣道對(duì)全麻誘導(dǎo)和維持以及導(dǎo)管本身所引起的氣道反應(yīng)性增高得到緩解，這有利于提高全麻的安全性。付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589

結(jié)論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導(dǎo)氣管插44圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥目的：探討在術(shù)前術(shù)后霧化吸入對(duì)呼吸道有保護(hù)作用的異丙托溴銨和沐舒坦混合配制液，對(duì)預(yù)防術(shù)后急性呼吸道并發(fā)癥的作用方法：將病人隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（n＝86例）和對(duì)照組（n＝52例），實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前2天開(kāi)始至術(shù)后1周給予3次/天藥物超聲霧化吸入，觀察術(shù)后呼吸道情況與對(duì)照組進(jìn)行比較。賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥目的：賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代45聯(lián)合霧化，

可預(yù)防胸部手術(shù)后急性呼吸道并發(fā)癥賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.異丙托溴銨+沐舒坦組（n＝86例）對(duì)照組（n＝52例）聯(lián)合霧化，

可預(yù)防胸部手術(shù)后急性呼吸道并發(fā)癥賀敏霞，袁菊英.46

結(jié)論實(shí)驗(yàn)組術(shù)后痰液的分泌量明顯多于對(duì)照組，但粘稠度明顯低于對(duì)照組，很容易咳出；鼻導(dǎo)管或支氣管鏡吸痰以及肺不張的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組在圍手術(shù)期聯(lián)合霧化吸入異丙托溴銨和沐舒坦?能保護(hù)呼吸道，減輕炎癥反應(yīng)，稀釋痰液，濕化氣道，擴(kuò)張支氣管，有利于術(shù)后患者的呼吸和排痰，降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.

結(jié)論實(shí)驗(yàn)組術(shù)后痰液的分泌量明顯多于對(duì)照組，但粘稠度明顯低于47愛(ài)全樂(lè)圍手術(shù)期使用術(shù)前霧化吸入，可以顯著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧濃度；可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，利于手術(shù)指征術(shù)后霧化吸入，可舒張并濕化氣道、利于痰液排出，預(yù)防手術(shù)后肺部并發(fā)癥愛(ài)全樂(lè)圍手術(shù)期使用術(shù)前霧化吸入，可以顯著改善COPD、哮喘患48有COPD（老慢支、肺氣腫）、哮喘病史的病人肺功能檢查有輕、中、重度不完全可逆性氣流受限（通氣功能障礙）、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難史，五分鐘步行或爬樓梯測(cè)驗(yàn)陽(yáng)性年齡大，基礎(chǔ)情況差，血氧飽和度低10年以上吸煙史進(jìn)行全麻手術(shù)的外科病人都是可以使用的，特別是有COPD（老慢支、肺氣腫）、哮喘病史的病人肺功能檢查有輕、49手術(shù)部位帶來(lái)肺部并發(fā)癥高危風(fēng)險(xiǎn)：頭部>胸部>上腹部>下腹部長(zhǎng)期臥床，排痰困難的病人存在氣道高反應(yīng)需要進(jìn)行氣管插管的病人手術(shù)部位帶來(lái)肺部并發(fā)癥高危風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床，排痰困難的病人存在50

不適于霧化吸入的藥物茶堿、抗生素：并非霧化吸入藥物，療效不確切a-糜蛋白酶：誘導(dǎo)支氣管上皮鱗狀化生地塞米松：水溶性，霧化吸入后極易吸收入血，全身副作用大，不適于霧化吸入不適于霧化吸入的藥物茶堿、抗生素51適于霧化吸入的藥物化痰藥：沐舒坦支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿藥：愛(ài)全樂(lè)（異丙托溴銨）擴(kuò)張支氣管,降低迷走神經(jīng)興奮性β2激動(dòng)劑:萬(wàn)托林（沙丁胺醇）

博利康尼（特布他林）擴(kuò)張支氣管,緩解哮喘急性發(fā)作復(fù)合制劑：抗膽堿能藥物＋β2-激動(dòng)劑

可必特(異丙托溴銨＋沙丁胺醇)適于霧化吸入的藥物化痰藥：沐舒坦52推薦用法用量（3＋1＋7）*有條件的醫(yī)院建議術(shù)中繼續(xù)霧化，每1-2h一次，效果更佳**拔管前或后建議即可霧化一次，預(yù)防拔管后支氣管痙攣的發(fā)生#術(shù)后24h以內(nèi)建議及早霧化，間隔時(shí)間可按醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)調(diào)整##術(shù)后建議連續(xù)用藥7天，有高危因素患者建議延長(zhǎng)用藥時(shí)間直至出院，有COPD、哮喘病史患者建議出院帶藥術(shù)前3-7天進(jìn)手術(shù)室之前術(shù)中*氣管拔管前或后**術(shù)后當(dāng)日#術(shù)后1日起##q6h1次q1-2h1次q6h500

μg/支、2-4支/次、3-4次/天q1-2h推薦用法用量（3＋1＋7）*有條件的醫(yī)院建議術(shù)中繼續(xù)霧化，53霧化吸入的操作過(guò)程

只能通過(guò)合適的霧化裝置吸入，不能口服或注射1、按說(shuō)明書或醫(yī)生指導(dǎo)準(zhǔn)備霧化器以加入霧化吸入液2、從藥品條板上撕下一個(gè)小瓶4、將小瓶中的藥液擠入霧化器藥皿中5、安裝好霧化器，按說(shuō)明使用3、用力扭頂部，打開(kāi)小瓶6、按說(shuō)明書的指示棄去霧化器藥皿中剩余藥液并將霧化器清洗干凈霧化吸入的操作過(guò)程只能通過(guò)合適的霧化裝置吸入，不能口服54試驗(yàn)總結(jié)術(shù)前、術(shù)后霧化吸入愛(ài)全樂(lè)

，可顯著降低支氣管平滑肌張力，降低支氣管通氣阻力，提高肺的順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生；同時(shí)可濕化氣道、利于痰液排出，預(yù)防手術(shù)后肺部并發(fā)癥應(yīng)術(shù)前開(kāi)始霧化吸入愛(ài)全樂(lè)，持續(xù)到術(shù)后1周至出院，每次2－4支，每天3－4次試驗(yàn)總結(jié)術(shù)前、術(shù)后霧化吸入愛(ài)全樂(lè)，可顯著降低支55共識(shí)總結(jié)共識(shí)提出“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)。”普遍存在于伴有高危因素的外科患者中，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥密切相關(guān),并且容易為外科手術(shù)和麻醉過(guò)程所誘發(fā)。共識(shí)推薦吸入型抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力緩解“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)。”，主要用于伴有高危因素的外科手術(shù)患者的圍手術(shù)期肺保護(hù)，改善肺功能，預(yù)防性用藥可減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者“快速康復(fù)”。共識(shí)推薦的用法用量：愛(ài)全樂(lè)是經(jīng)典的吸入型抗膽堿能藥物，安全高效。對(duì)于存在高危因素的患者，建議用法3+1+7，有條件的醫(yī)院術(shù)中每1-2小時(shí)霧化一次；術(shù)后及早霧化，并建議用至出院。共識(shí)總結(jié)共識(shí)提出“反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)?！逼毡榇嬖谟诎橛懈呶Ｒ?6病例

患者關(guān)某，女，70歲，60Kg

“體檢發(fā)現(xiàn)后縱隔占位6個(gè)月”于2015-5-29入院

既往史：高血壓20年糖尿病及腦梗塞6個(gè)月

2015-6-4沐舒坦+異丙托溴銨+特布他林霧化吸入

2015-6-10（入院12天）全麻下行“右開(kāi)胸縱隔腫物切除+食

管修補(bǔ)術(shù)“，歷時(shí)4小時(shí)，術(shù)后入ICU。病例患者關(guān)某，女，70歲，60Kg57手術(shù)當(dāng)天術(shù)后第3天手術(shù)當(dāng)天術(shù)后第3天58術(shù)后4天術(shù)后9天術(shù)后4天術(shù)后9天5960手術(shù)前（6-1）手術(shù)后（6-19）60手術(shù)前（6-1）手術(shù)后（6-19）總結(jié)外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，亟待臨床重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)的肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，應(yīng)予特別關(guān)注氨溴索具有多重肺保護(hù)機(jī)制，減輕肺損傷沐舒坦聯(lián)合愛(ài)全樂(lè)霧化吸入，能有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)61總結(jié)62謝謝62謝謝圍術(shù)期肺部并發(fā)癥防治策略圍術(shù)期肺部并發(fā)癥防治策略63主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究64主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥2外科手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥流行病學(xué)全球每年外科手術(shù)數(shù)量：2.3億在英國(guó)，手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，80%的術(shù)后死亡由并發(fā)癥引起。據(jù)此估計(jì)，全球每年有2500萬(wàn)手術(shù)患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，300萬(wàn)患者因?yàn)椴l(fā)癥而院內(nèi)死亡。調(diào)整的比值（95%CI）芬蘭冰島挪威瑞典愛(ài)沙尼亞荷蘭塞浦路斯德國(guó)瑞士英國(guó)塞爾維亞斯洛文尼亞丹麥希臘立陶宛匈牙利捷克法國(guó)西班牙葡萄牙比利時(shí)意大利克羅地亞斯洛伐克愛(ài)爾蘭羅馬尼亞拉脫維亞波蘭歐洲28國(guó)術(shù)后院內(nèi)死亡的調(diào)整OR值PearseRM，etal.Lancet.2012Sep22;380:1059-65外科手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥流行病學(xué)全球每年外科手術(shù)數(shù)量：2.3億芬6566肺部并發(fā)癥的定義術(shù)后肺部并發(fā)癥PostoperativePulmonaryComplications,PPCs主動(dòng)地對(duì)各種原因引起的、即將發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維持患者的肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)1圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分之一，嚴(yán)重影響手術(shù)患者康復(fù)1重要性等同于心臟并發(fā)癥，且比心臟并發(fā)癥更能預(yù)測(cè)術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率21.中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-2182.齊曉非，等.中國(guó)醫(yī)師雜志，2012,14（7）：999-10014肺部并發(fā)癥的定義術(shù)后肺部并發(fā)癥1.中華胸心血管外科雜志2圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥67圍術(shù)期肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭基礎(chǔ)慢性肺疾病加重中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-218QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥5圍術(shù)期肺部

肺部并發(fā)癥的危害25%

25%手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥

25%的術(shù)后死亡歸咎于肺部并發(fā)癥168《外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥防治進(jìn)展》指出：外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30％，應(yīng)引起外科醫(yī)生的足夠重視21.Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed2.盧崇亮,中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(1)：67-71肺部并發(fā)癥的危害

神經(jīng)外科手術(shù)后肺部感染最為常見(jiàn)69手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部中國(guó)抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染發(fā)生率（％）神經(jīng)外科手術(shù)后肺部感染最為常見(jiàn)7手術(shù)部位與術(shù)后肺部感肺部并發(fā)癥的危害－延長(zhǎng)住院時(shí)間70合并術(shù)后肺部并發(fā)癥的種類數(shù)CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發(fā)癥的危害－延長(zhǎng)住院時(shí)間8合并術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥的危害－增加死亡率71合并術(shù)后肺部并發(fā)癥的種類數(shù)CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發(fā)癥的危害－增加死亡率9合并術(shù)后肺部并發(fā)癥的快速康復(fù)外科采取優(yōu)化的臨床路徑

促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥手術(shù)創(chuàng)傷通常不可避免地產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度應(yīng)激及炎性反應(yīng)有可能導(dǎo)致器官功能不全及出現(xiàn)并發(fā)癥，這將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)速度。快速康復(fù)外科(fasttracksurgery)采取優(yōu)化的臨床路徑，強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過(guò)程。快速康復(fù)外科已應(yīng)用于胃腸外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等領(lǐng)域，均取得了良好的效果，患者術(shù)后3～4d即可康復(fù)出院。

江志偉.中華胃腸外科雜志2012.15(1):12-13.快速康復(fù)外科采取優(yōu)化的臨床路徑

促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥手術(shù)創(chuàng)傷72快速康復(fù)外科顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康復(fù)外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關(guān)鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入4項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復(fù)外科患者，118例為傳統(tǒng)康復(fù)方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復(fù)外科顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康73快速康復(fù)外科顯著縮短住院時(shí)間荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康復(fù)外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關(guān)鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入4項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復(fù)外科患者，118例為傳統(tǒng)康復(fù)方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復(fù)外科顯著縮短住院時(shí)間荷蘭一項(xiàng)薈萃分析研究了快速康復(fù)外7475圍手術(shù)期肺保護(hù)是快速康復(fù)外科的重要組成部分目標(biāo)：

維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過(guò)圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略：術(shù)前評(píng)估有效干預(yù)

為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后中華外科雜志2009;47(18):1361-1364減少術(shù)后并發(fā)癥（包括肺部并發(fā)癥），加快患者康復(fù)是快速康復(fù)外科（fasttracksurgery）理念的重要目標(biāo)13圍手術(shù)期肺保護(hù)是快速康復(fù)外科的重要組成部分小結(jié)外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率快速康復(fù)外科采取優(yōu)化的臨床路徑，能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間圍手術(shù)期肺保護(hù)是快速康復(fù)外科的重要組成部分小結(jié)外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增76主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究77主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥15圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

手術(shù)、麻醉和患者自身三個(gè)方面78JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素麻醉因素手術(shù)因素年齡長(zhǎng)效非去極化藥物上腹部健康狀況差（ASA＞2級(jí)）大潮氣量（10-12ml/kg）胸部心力衰竭吸入氧濃度（FIO2）主動(dòng)脈血清蛋白減少（＜3.5g/dl）氣管內(nèi)插管神經(jīng)外科慢性阻塞性肺疾病頭頸部運(yùn)動(dòng)耐受性差手術(shù)耗時(shí)功能依賴急診手術(shù)肺部檢查異常阻塞性睡眠呼吸暫停圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

手術(shù)、麻醉和患者自身引起肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素麻醉因素手術(shù)因素當(dāng)前只對(duì)高?；颊哌M(jìn)行圍手術(shù)期肺保護(hù)目前僅對(duì)患者存在吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等高危因素時(shí)才進(jìn)行圍手術(shù)期肺保護(hù)措施5.SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素、麻醉因素和手術(shù)因素是引起肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素5吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床…引起肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素麻醉因素手術(shù)因素當(dāng)前只對(duì)79

肺不張,肺部感染術(shù)后痰液阻塞纖毛運(yùn)動(dòng)障礙全身麻醉患者因素:高齡、吸煙史、COPD、哮喘、長(zhǎng)期臥床呼吸道干燥

患者、麻醉、手術(shù)因素引發(fā)肺部并發(fā)癥的機(jī)制：

引起痰液引流不暢術(shù)后切口疼痛不愿咳嗽80呼吸衰竭低氧血癥中華外科雜志1998年12月第36卷增刊肺不張,肺部感染術(shù)后痰液阻塞纖毛運(yùn)動(dòng)障礙

吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術(shù)中肺機(jī)械性損傷、體外循環(huán)、ARDS、IRDS等81

患者、麻醉、手術(shù)因素引發(fā)肺部并發(fā)癥的機(jī)制：

導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少肺表面活性物質(zhì)缺乏·肺泡穩(wěn)定性減弱·肺順應(yīng)性下降·肺不張·肺部感染吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術(shù)中肺機(jī)械性損傷、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式

引起的肺部病損類型更多82臨床麻醉學(xué)雜.2007,23(2):169-170.中華外科雜志.2009,,47(18):1361-1364.臨床肺科雜志.2010,,15(%):612-614.全身麻醉呼吸道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)受損肺泡表面活性物質(zhì)減少機(jī)械通氣導(dǎo)致肺氣壓傷炎性細(xì)胞活性增強(qiáng)，炎癥介質(zhì)釋放增多……肺部并發(fā)癥長(zhǎng)時(shí)手術(shù)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致麻醉和手術(shù)操作對(duì)呼吸系統(tǒng)影響時(shí)間延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式

引起的肺部病損類手術(shù)時(shí)間>2h、全麻患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，

應(yīng)特別關(guān)注多種因素可導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，其中，手術(shù)時(shí)間、麻醉方式是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素83CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.手術(shù)時(shí)間＞2h肺部并發(fā)癥發(fā)生率是手術(shù)時(shí)間≤2h患者約6倍全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率是局部麻醉患者近4倍臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注長(zhǎng)時(shí)、全麻手術(shù)的肺保護(hù)手術(shù)時(shí)間>2h、全麻患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，

僅對(duì)患者因素如吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等采取圍手術(shù)期肺保護(hù)措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.僅對(duì)患者因素如吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等采取84小結(jié)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、麻醉和患者自身三個(gè)方面，當(dāng)前只對(duì)高危患者進(jìn)行圍手術(shù)期肺保護(hù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式引起的肺部病損類型更多，應(yīng)特別關(guān)注僅對(duì)患者因素如吸煙、基礎(chǔ)肺部疾病、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床等采取圍手術(shù)期肺保護(hù)措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠小結(jié)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、麻醉和患者85主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究86主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥24氨溴索多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥3.中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364.

8.JpnJPharmacol.2000,83:191-196.9.ToxicolApplPharmacol.2005,203:27-35.10.IntensiveCareMed.2004,30:133-140.

11.Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型細(xì)胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性損傷10,11氨溴索多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥3.中華外科雜志.287氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機(jī)制一：氨溴索調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌促進(jìn)排痰JPharmPharmacol.1991;43:841-843.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2001;21(1):59-60.88健康人放大6000倍慢支患者放大3700倍氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機(jī)制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細(xì)胞和粘膜下腺體分泌的漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來(lái)粒子、細(xì)菌等，依靠纖毛的波浪式擺動(dòng)向咽喉部排出機(jī)制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細(xì)胞和粘膜下89機(jī)制三：氨溴索刺激肺泡II型細(xì)胞合成及

分泌肺泡表面活性物質(zhì)刺激肺泡II型上皮細(xì)胞的板層小體內(nèi)磷脂酰膽堿的組裝合成，為PS的親水端；并加速3H-棕櫚酸進(jìn)入板層小體，形成飽和脂肪酸的疏水端。此時(shí)即為PS的主要活性成分：二棕櫚酸磷脂酰膽堿-

DPPC。抑制溶酶體中磷脂酶A對(duì)磷脂酰卵磷脂的降解作用機(jī)制三：氨溴索刺激肺泡II型細(xì)胞合成及

90機(jī)制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應(yīng)91介質(zhì)氨溴索的效應(yīng)白三烯B4↓釋放（在體外研究中）cys-LT↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-1↓表達(dá)和分泌（在體外研究中）白介素(IL)-2↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-4↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-6↓釋放和濃度（在體外/體內(nèi)研究中）白介素(IL)-8↓釋放和濃度（在體外/體內(nèi)研究中）白介素(IL)-12↓釋放（在體內(nèi)研究中）白介素(IL)-13↓釋放（在體外研究中）干擾素-γ↓釋放（在體外研究中）腫瘤壞死因子-α↓分泌（在體外研究中）組胺

↓釋放（在體外研究中）BeehKMetal.EurJMedRes.2008Dec3;13(12):557-62.沐舒坦通過(guò)雙重作用

-抑制磷脂酶A2

-活化乙酰轉(zhuǎn)移酶來(lái)減少游離的花生四烯酸的釋放.機(jī)制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應(yīng)29介質(zhì)氨溴索的氨溴索：顯著降低肺部并發(fā)癥達(dá)50%肺部并發(fā)癥發(fā)生率（%）p<0.0550%入選胸外科術(shù)后患者96例，對(duì)照組（n=48）予常規(guī)治療，氨溴索組（n=48）予氨溴索每日90mg靜滴共7天。氨溴索組未出現(xiàn)明顯的心、肝、腎不良反應(yīng)12。中國(guó)綜合臨床.2003;19(9):847-848.氨溴索：顯著降低肺部并發(fā)癥達(dá)50%肺部并發(fā)癥發(fā)生率（%）p<92氨溴索：顯著降低住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)入選50例重型顱腦損傷患者，氨溴索組（n=25）予常規(guī)治療+氨溴索30mgtid靜滴7天，對(duì)照組（n=25）予常規(guī)治療。文中未見(jiàn)相關(guān)不良事件報(bào)道14。住院天數(shù)（天）重慶醫(yī)學(xué).2010;39(17):2346-2347.53%22%p<0.05p<0.05氨溴索：顯著降低住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)入選50例重型顱腦93氨溴索對(duì)于控制術(shù)后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安慰劑組能更好的控制患者術(shù)后痰量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.25，95％CI(1.09，1.44)]系統(tǒng)評(píng)價(jià)：氨溴索有效改善術(shù)后痰量94中國(guó)藥學(xué)雜志,2012,47(14):1154-1157氨溴索對(duì)于控制術(shù)后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安系統(tǒng)評(píng)價(jià)：氨溴索降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)氨溴索對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析森林圖氨溴索組患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率小于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.55，95％CI(0.40,0.74)]。95中國(guó)藥學(xué)雜志,2012,47(14):1154-1157系統(tǒng)評(píng)價(jià)：氨溴索降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)氨溴索對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)氨溴索，圍手術(shù)期肺保護(hù)應(yīng)用推薦3.中華外科雜志2009;47(18):1361-1364.胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)氨溴索促進(jìn)黏痰的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出3。術(shù)前氣道管理術(shù)后處理氨溴索是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法3。氨溴索，圍手術(shù)期肺保護(hù)應(yīng)用推薦3.中華外科雜志2009;496小結(jié)氨溴索具有多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥氨溴索顯著降低肺部并發(fā)癥達(dá)50%、顯著降低住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)、有效改善術(shù)后痰量、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)氨溴索是《胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)》推薦的圍手術(shù)期肺保護(hù)用藥小結(jié)氨溴索具有多重肺保護(hù)機(jī)制，直擊術(shù)后肺部并發(fā)癥97主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥重視長(zhǎng)時(shí)全麻手術(shù)肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術(shù)期肺保護(hù)中的價(jià)值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究98主要內(nèi)容關(guān)注圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥36-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-異丙托溴銨：非脂溶性

-CH-C-OCH2CHO=-HN-CH3阿托品：脂溶性愛(ài)全樂(lè)(含異丙托溴銨0.5mg）

——季銨結(jié)構(gòu)，安全性高-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N99主要在氣道局部直接發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-2小時(shí)后達(dá)到峰值,持續(xù)作用可達(dá)6小時(shí)對(duì)氣道粘液分泌、纖毛粘液清除作用或氣體交換無(wú)明顯不良影響被吸入后特異性地作用于呼吸道，而在血漿中的濃度極低，全身副作用極小安全放心有效主要在氣道局部直接發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺100愛(ài)全樂(lè)?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道全身性吸收量少可同時(shí)吸入幾種藥物不含防腐劑，刺激性小對(duì)病人吸入配合度要求低同時(shí)還可濕化氣道愛(ài)全樂(lè)?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道101

臨床試驗(yàn)：術(shù)前預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生背景：全麻中氣管插管及機(jī)械通氣可引起氣道阻力增加以及呼吸力學(xué)的變化。目的：通過(guò)麻醉前吸入異丙托溴銨，觀察其對(duì)氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響。方法：

49例擇期上腹部手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組，霧化吸入異丙托溴銨1mg的觀察組（27例）和霧化吸入生理鹽水的對(duì)照組（22例），分別于插管后即刻、插管后10、30及60分鐘監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589

臨床試驗(yàn)：術(shù)前預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生背景：付笑飛，袁世熒，姚尚102付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.103付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.104付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22)異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.105

結(jié)論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導(dǎo)氣管插管所引起的氣道峰壓、呼吸功、吸氣阻力和呼氣阻力的升高，同時(shí)可提高動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性和血氧飽和度，使患者利于手術(shù)指征，使氣道對(duì)全麻誘導(dǎo)和維持以及導(dǎo)管本身所引起的氣道反應(yīng)性增高得到緩解，這有利于提高全麻的安全性。付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589

結(jié)論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導(dǎo)氣管插106圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥目的：探討在術(shù)前術(shù)后霧化吸入對(duì)呼吸道有保護(hù)作用的異丙托溴銨和沐舒坦混合配制液，對(duì)預(yù)防術(shù)后急性呼吸道并發(fā)癥的作用方法：將病人隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（n＝86例）和對(duì)照組（n＝52例），實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前2天開(kāi)始至術(shù)后1周給予3次/天藥物超聲霧化吸入，觀察術(shù)后呼吸道情況與對(duì)照組進(jìn)行比較。賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥目的：賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代107聯(lián)合霧化，

可預(yù)防胸部手術(shù)后急性呼吸道并發(fā)癥賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.異丙托溴銨+沐舒坦組（n＝86例）對(duì)照組（n＝52例）聯(lián)合霧化，

可預(yù)防胸部手術(shù)后急性呼吸道并發(fā)癥賀敏霞，袁菊英.108

結(jié)論實(shí)驗(yàn)組術(shù)后痰液的分泌量明顯多于對(duì)照組，但粘稠度明顯低于對(duì)照組，很容易咳出；鼻導(dǎo)管或支氣管鏡吸痰以及肺不張的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組在圍手術(shù)期聯(lián)合霧化吸入異丙托溴銨和沐舒坦?能保護(hù)呼吸道，減輕炎癥反