2021年度醫(yī)療機構校驗申請書1

2021年度醫(yī)療機構校驗申請書XX衛(wèi)醫(yī)校字（）第號醫(yī)療機構校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）主要負責人（章）登記號申請日期年月日遵化市衛(wèi)生局制□□□□□.□□□□□□.□□□□□□□□□□□□填表說明1、為醫(yī)療機構向校驗機關申請（醫(yī)療機構校驗）專用。2、封面登記號按執(zhí)業(yè)許可證登記號填寫，23位由左自右填寫，18位自第一個點后填寫，12位自第二個點后填寫。3、附表14－2隸屬關系；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關系。4、附表14－2所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。5、附表14－2服務對象；填寫要求同4。6、附表14－2法定代表人；醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。7、附表14—3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“，”方式填報。8、附表14－3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學科（專業(yè)組）的，不能填報該一級科目，只填報二級學科（專業(yè)組）。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表14－3只開展?？撇≡\療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、附表14－4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表14—4—1職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時職工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表14—4—1人員分類；醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計人“行政后勤人員”中。13、附表14—4—1第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14—4—1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14—4—2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表14—4—1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15、附表14—4—2管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計人“管理人員”的各項中，財會人員除外。16、附表14—4其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表14－4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18、附表14－5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。-2-19、附表14－6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。20、附表14－6平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21、附表14－6實際占用總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。22、附表14－6實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。23、附表14－6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24、附表14－6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)25、附表14－6床位周轉次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)26、附表14－6床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)27、附表14－6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。28、附表14－6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。29、附表14－6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日30、附表14－7（1）醫(yī)療機構評審合格證明指評審合格證書。（2）各級人民政府設置的醫(yī)療機構的財務審計報告由其主管的衛(wèi)生局出具，企事業(yè)單位下設醫(yī)療機構由上級主管財務部門出具，其他醫(yī)療機構的財務審計報告由審計事務所或會計師事務所出具。（3）暫緩校驗期滿申請再次校驗的，須提交暫緩校驗通知書。（4）無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。（5）必要時提交“注冊書”及最后一次“變更書’復印件。-3-附表14—2醫(yī)療機構簡況開業(yè)日期年月醫(yī)療機構名稱所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關系⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）醫(yī)療機構地址電話傳真姓名性別□男□女法定出生年月專業(yè)代表職務職稱人最高學歷占地面積m2建筑郵政編碼□□□□□□姓名性別口男口女主要出生年月專業(yè)負責職務職稱人最高學歷建筑面積中面積m2業(yè)務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)備注（可填寫申請變更的事項）不規(guī)范名稱：規(guī)范后名稱：錯誤姓名：正確姓名：-牙科診椅數(shù)附表14—3醫(yī)療機構診療科目申報核準表其他人員代碼□01□02□03□04□05□06□07□08□09□10□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20□21□22□23□24□25□26□30□31□32□50□51□52配備醫(yī)師配備護士編制診療科目床合正副