2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(九十二)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)腹外疝腹外疝是由腹腔內(nèi)的器官或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出所形成。常見原因是腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高。一、分類(1)易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物易于回納入腹腔；(2)難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，但不引起嚴重癥狀者；(3)嵌頓性疝：腹內(nèi)壓突然增高，使疝內(nèi)容物強行擴張疝囊頸而進入疝囊，隨后疝環(huán)收縮，卡住內(nèi)容物，使其不能回納的情況；(4)絞窄性疝：疝內(nèi)容物(多為小腸)被嵌頓后，發(fā)生血液循環(huán)障礙的情況。二、腹股溝斜疝的臨床表現(xiàn)表6-21腹股溝斜疝的臨床表現(xiàn)易復(fù)性斜疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，多呈帶蒂柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇難復(fù)性斜疝除脹痛稍重外，主要特點是疝塊不能完全回納嵌頓性疝通常發(fā)生在斜疝，表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。如疝內(nèi)容物為腸襻，可伴有機械性腸梗阻的表現(xiàn)絞窄性疝嵌頓性疝進一步發(fā)展所致，臨床癥狀嚴重。長時間嵌頓可繼發(fā)感染，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，嚴重者可發(fā)生膿毒血癥三、診斷1．腹壁或腹股溝部可復(fù)性腫物病史；2．體格檢查所見：(1)突出腹壁外的腫物，切口疝在切口周圍，白線疝多在上腹白線中部，臍疝由臍突出；腹股溝斜疝呈梨形，增大后可進入陰囊；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處囊腫。(2)腹股溝疝平臥還納，壓住內(nèi)環(huán)站立增加腹壓，再次突出者為斜疝；不復(fù)出現(xiàn)者為直疝。四、鑒別診斷1.睪丸鞘膜積液鞘膜積液所呈現(xiàn)的腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，其上界可以清楚地摸到；用透光試驗檢查腫塊，鞘膜積液多為透光（陽性），而疝塊則不能透光。2.交通性鞘膜積液腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似，于每天起床后或站立活動時腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大；平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小；擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗為陽性。3.精索鞘膜積液腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽托同側(cè)睪丸可見腫塊移動。4.隱睪隱睪腫塊較小，擠壓時可出現(xiàn)特有的脹痛感覺。如患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，則診斷更為明確。五、治療1.非手術(shù)治療1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。伴有其他嚴重疾病具有手術(shù)禁忌證的患者，可選擇保守治療。2.手術(shù)治療（1）傳統(tǒng)的疝修補術(shù)疝囊高位結(jié)扎、加強或修補腹股溝管管壁。加強腹股溝管前壁最常用的方法有Ferguson法。加強腹股溝管后壁的常用方法有：①Bassini法；②Halsted法；③McVay法；④Shouleice法。（2）無張力疝修補術(shù)。（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)。3.嵌頓性和絞窄性疝多數(shù)情況下原則上須緊急手術(shù)治療。【必備例題】男性，52歲，發(fā)作性左側(cè)腹股溝區(qū)包塊3年，增大伴疼痛、無法排氣、排便8小時?；颊?年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)包塊，直徑約3cm，質(zhì)軟，無不適，直立時出現(xiàn)，平臥時消失，1年來略增大，每次出現(xiàn)時直徑約4cm。8小時前解大便后感左側(cè)腹股溝區(qū)脹痛明顯，包塊較前增大，約成人拳頭大小，不能還納，伴局部明顯壓痛及腹痛，惡心、嘔吐3次。8小時來未排便排氣，無發(fā)熱。否認高血壓、糖尿病、冠心病及手術(shù)病史，否認食物及藥物過敏史。查體：T37．1℃，P88次／分，R19次／分，BP135／70mmHg，意識清晰，一般狀況可，心肺未見異常。腹部稍膨隆，左下腹壓痛伴輕度肌緊張，肝臟脾臟未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音8～9次／分。左側(cè)腹股溝區(qū)包塊約9cm×7cm×5cm大小，達陰囊上半部，表面呈暗紅色；包塊質(zhì)韌、壓痛明顯、不能還納，在其表面偶聞腸鳴音，透光試驗(-)。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC13．5×109／L，RBC4．4×1012／L，Hb135g／L。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：左側(cè)腹股溝斜疝，繼發(fā)嵌頓，機械性腸梗阻。診斷依據(jù)：中年男性，慢性反復(fù)發(fā)作性病程，近8小時加重。主要表現(xiàn)可復(fù)性左側(cè)腹股溝區(qū)包塊3年，直立時出現(xiàn)，平臥時消失。近8小時包塊突然增大、不能還納，局部明顯壓痛，并伴惡心嘔吐、排氣排便停止的提示腸梗阻的癥狀。3.查體：左側(cè)腹股溝區(qū)包塊約9cm×7cm×5cm大小，已達陰囊，表面呈暗紅色；包塊質(zhì)韌、壓痛明顯、不能還納，腸鳴音活躍。透光試驗(-)。（二）鑒別診斷1.脂肪瘤：可出現(xiàn)包塊并增大，但應(yīng)觸診質(zhì)地柔軟，且為實質(zhì)包塊，不伴壓痛，與體位無明確關(guān)系，可以鑒別。2.絞窄性疝：易復(fù)性疝可出現(xiàn)絞窄壞死，出現(xiàn)腹痛、排便排氣停止等癥狀，但患者全腹腹膜炎癥狀不明顯，腸鳴音活躍，發(fā)熱不明顯，可以鑒別。仍需密觀病情，可行腹部CT、立位X線腹部平片等檢查進一步明確。3.鞘膜積液：可出現(xiàn)腫塊，但其不會突然增大，全身癥狀應(yīng)不明顯，且透光試驗為陽性，與該病例不符。（三）進一步檢查1.腹部B超、立位X線腹部平片，必要時行腹部CT檢查，了解疾病狀況。2.血生化、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、血沉等，了解一般狀態(tài)。（四）治療原則1.休息，禁食及胃腸減壓，予以適度補液及應(yīng)用抗生素，做好術(shù)前準備；2.手術(shù)治療：可行疝修補術(shù)，如病情較重，可行腸切除一期腸吻合術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹部閉合性損傷一、肝損傷主要指肝破裂，多由右胸腹部或右季肋部受傷后引起。在各種腹部損傷中占16%～20%。有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種。前兩種臨床上并無明顯出血征象。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫?？赡苡心懼缛敫骨唬矢雇春透鼓ご碳ふ鬏^為明顯。血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血。需緊急治療休克及剖腹探查?！颈貍淅}】男性，29歲，胸腹部外傷后腹痛3小時，加重1小時患者于3小時前不慎被汽車撞傷右側(cè)胸腹部，出現(xiàn)右上腹持續(xù)性刺痛及脹痛，并向右肩背部放射，并逐漸波及至全腹，以右側(cè)為重。無惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀。1小時來感腹痛程度加重，伴明顯頭暈、黑矇、心悸、口渴、乏力。為進一步治療來醫(yī)院。既往體健，否認肝炎、結(jié)核、冠心病及高血壓病史，否認食物、藥物過敏史。查體：T37．4℃，P122次／分，R23次／分，BP83／51mmHg，意識清晰，痛苦面容，結(jié)膜蒼白。心肺未見異常，右下胸壓痛，未觸及骨擦感。腹稍脹，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，右上腹最明顯。腹部叩診鼓音，移動性濁音陽性，腸鳴音2-3次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示Hb94g／L，WBC12.9×109／L。立位腹平片示：未見膈下游離氣體。腹部B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：肝破裂，腹腔內(nèi)出血，出血性休克。診斷依據(jù)：1.青年男性，急性起病，主要表現(xiàn)右上腹外傷后右上腹痛并波及到全腹，向右肩背部放射，并伴頭暈、黑矇、心悸、口渴、乏力等內(nèi)出血癥狀。2.查體示明顯腹膜刺激征和移動性濁音陽性。3.輔助檢查示血紅蛋白低，腹部B超提示肝膈面損傷、腹腔內(nèi)積液，均提示內(nèi)出血。（二）鑒別診斷1.血胸：有右胸腹外傷史和出血性休克表現(xiàn)，但疼痛部位及明顯腹膜刺激征均與之不符。2.其他腹內(nèi)臟器損傷：如十二指腸、結(jié)腸、脾，結(jié)合立位腹平片未見膈下游離氣體，可排除空腔臟器破裂，結(jié)合腹部B超結(jié)果肝右葉膈面有液性暗區(qū)，受損臟器部位與脾臟不符合。3.單純腹壁或胸壁