血液流變學(xué)和休克時血液流變性障礙

血液流變學(xué)和休克時血液流變性障礙流變學(xué)和血液流變學(xué)的概念流變學(xué)??力學(xué)的分支，研究不同物質(zhì)在力作用下流動和變形的規(guī)律血液流變學(xué)??是專門研究血液及其有形成分的流動和變形的規(guī)律以及這種規(guī)律對循環(huán)功能乃至全身功能和代謝的影響血液流變學(xué)的研究層次

宏觀?研究切應(yīng)力（shearstress)、切變率(shearrate)與血粘度η的關(guān)系

微觀?研究RBC、WBC、plat變形、聚集及細(xì)胞粘附分子(CAM)與血粘度η的關(guān)系

高粘度血癥是血液流變性障礙的綜合性表現(xiàn)泊肅葉公式Q=pπr4/8Lη§1微循環(huán)血液流變學(xué)特性一、血液流態(tài)多樣性??“層流”、“邊流”、“軸流”、“丸流”、“環(huán)流”分層流動或呈園錐形流態(tài)F1→←F2剪切力、切向力、切向力/cm2

即切應(yīng)力，為達(dá)因/cm2或牛頓/m2層流→切應(yīng)力、切變率V1→V2→

切變率表示速度變化梯度τ=V1?V2(cm/s)/X(cm)1/秒、S?1τ=4v/rXRBCWBCPlatPlasma血細(xì)胞呈“軸流”，RBC是“軸流”主角血漿呈“邊流“，其厚度與三個因素有關(guān)，其作用1、減少η及血流阻力，2、“血漿撇離效應(yīng)”(Plasmaskimmingeffect)，有利微血管灌流RBCplasmaRBC呈”丸流“、血漿呈”環(huán)流“有利于毛細(xì)血管血液灌流產(chǎn)生“文秋里效應(yīng)”二、血液粘度(η)有三個依賴關(guān)系1、血η對切變率的依賴關(guān)系

牛頓型流體非牛頓型流體血漿呈牛頓型流體全血呈非牛頓型流體ητPlasmabood200S?12、血液η對切變時間的依賴關(guān)系（血液的觸變性）

ηt0.1~10S?13、血液η對血管口徑的依賴關(guān)系（法?林效應(yīng)）3005~7管徑（μm)η臨界半徑（1.5~4μm）逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象臨界半徑↑見于：Hct↑、pH↓、RBC變形能力↓§2休克時血液流變性改變一、RBC流變性改變（一）RBC比容（Hct)改變

RBC的Hct=45%

1、RBC比容對η的影響：ηηHctHct45%45%50S?1100S?1200S?145%

是臨界壓積值切變率越低，則臨界壓積值越低2、RBC的Hct對血液向器官輸氧能力的影響輸氧量=QX動脈血氧含量(CaO2)ηRBC的HctCaO2maxQ=Pπr4∕8LηCaO2=氧容量（CaO2max)X血氧飽和度（SO2)=1.43ml/gXHctXSO2最適比容=30%~35%（正常切變率下）切變率越低，則最適比容也越低，如：200S?1為35%50S?1為25%5S?1為13%Hct∕η為max時的Hct，為最適比容ηHct3、休克時RBC的Hct的改變

與休克的原因和休克發(fā)展階段（微血管收縮、擴張、麻痹）有關(guān)

燒傷性休克早期呈Hct↑；失血性休克早期呈Hct↓，有代償意義，中期呈Hct↑，晚期呈Hct↑4、Hct變化在休克治療中的意義

古代放血療法和現(xiàn)代血液稀釋療法原理就是利用Hct↓1、Hct也象Bp、R、CVP、CO、尿量等一樣，成為休克監(jiān)護的重要內(nèi)容和措施

2、在輸血和輸液的選擇上應(yīng)參考最適比容這一指標(biāo)

1）在搶救失血性休克中不應(yīng)過分強調(diào)輸血的作用

2）在休克晚期一般主張控制Hct在25～30%3）推崇中分子右旋糖苷（Dext70)（二）RBC變形能力降低

變形的形式和作用：1、向軸集中過程中拉長、取向、旋轉(zhuǎn)以減少阻力和有利RBC與血漿交換，2、在Capi中呈彈丸狀有利灌流，3、控制RBC數(shù)量和質(zhì)量。

1、RBC膜結(jié)構(gòu)變化：膽固醇∕磷脂＞1.2；氧自由基使大分子交聯(lián)、血紅蛋白變性；骨架蛋白比例失調(diào)和缺乏；蛋白二聚體聯(lián)成多聚體能力↓。

2、RBC胞漿粘度??內(nèi)粘度增高：血紅蛋白理化性質(zhì)改變

3、RBC的幾何狀態(tài)改變??表面積∕體積改變：表面積（160μm2)∕體積(94μm2)≈1.5→↓ATP↓→骨架蛋白伸縮能力↓

（三）、RBC聚集能力增強

Fa=?Fs?Fe?Fm+Fb+Fh

F：forceorfactora：aggregations：shearrateorshearstresse：electricitym：membraneb：bridgingh：hematocrit1、血液切應(yīng)力和切變率↓（血流速度↓）切變率=V1-V2∕x切變率=4V∕r休克時V↓r↑2、RBC表面負(fù)電荷↓涎酸中-COOH→-COO-1

休克時-COO-1↓3、RBC膜變形能力↓

4、血漿纖維蛋白原↑、橋聯(lián)力↑

5、RBC比容↑

二、WBC流變性改變（一）、WBC粘附于微血管內(nèi)壁上WBC與VEC之間的

粘附力＞微血管內(nèi)壁切變率時可粘附。

WBC與VEC之間的粘附是涉及到這兩種細(xì)胞膜上固有的和誘導(dǎo)表達(dá)的細(xì)胞粘附分子(CAM)之間識別、結(jié)合的結(jié)果。細(xì)胞粘附分子是介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)以及某些血漿蛋白間的識別與結(jié)合的一大類膜蛋白。

絕大多數(shù)CAM是存在于膜上的整合的糖蛋白，由較長的細(xì)胞外區(qū)、跨膜區(qū)和較短的細(xì)胞內(nèi)區(qū)組成。多數(shù)CAM的胞內(nèi)區(qū)通過骨架結(jié)合蛋白與細(xì)胞骨架成分結(jié)合。CAM可分5大家族。細(xì)胞粘附分子的結(jié)構(gòu)和分類參與WBC與VEC粘附的CAM成員特點WBC膜上整合素家族VEC膜上Ig超家族WBC與VEC膜上選擇素家族由α、β二條鏈組成的跨膜糖蛋白，分β1β2β3亞族具Ig樣重復(fù)區(qū)域的跨膜糖蛋白由L、E、P?Selectin三成員組成，跨膜糖蛋白，配體為寡糖1、CD11a/CD18(LFA?1)CD11b/CD18(Mac?1)1、ICAM?1(CD54)ICAM?2(CD102)1,L?Selectin1)α不同、β相同，屬β2亞族2）存在所有WBC膜上；誘導(dǎo)表達(dá)3）與ICAM?1、ICAM?2識別結(jié)合，參與穩(wěn)定粘附1）含5個和2個Ig樣重復(fù)區(qū)域2）存在VEC和其他細(xì)胞膜上；誘導(dǎo)和固有表達(dá)3）與CD11a/CD18、

CD11b/CD18識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附1）結(jié)構(gòu)上無特點2）存在WBC膜上;固有表達(dá)3）與VEC膜上寡糖識別，快速低親和力結(jié)合；參與滾動粘附繼續(xù)上表WBC膜上整合素家族VEC膜上Ig超家族WBC與VEC膜上選擇素家族由α、β二條鏈組成的跨膜糖蛋白，分β1β2β3亞族具Ig樣重復(fù)區(qū)域的跨膜糖蛋白由L、E、P?Selectin三成員組成，跨膜糖蛋白，配體為寡糖2）CD49d/CD29(VLA?4)2)VCAM?1(CD106)2)E?Selectin1)α不同、β不同，屬β1亞族2）存在激活LC和其他WBC上；誘導(dǎo)或固有表達(dá)3）與VCAM?1識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附1）含6個Ig樣重復(fù)區(qū)域2）只存在WBC上；誘導(dǎo)表達(dá)3）與CD49d/CD29識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附1）結(jié)構(gòu)上無特點2）存在WBC上；誘導(dǎo)后從頭合成3）與WBC膜上寡糖識別結(jié)合；參與穩(wěn)定粘附粘附過程分滾動粘附和穩(wěn)定粘附二個階段滾動粘附中由L?Selectin發(fā)揮主要作用，穩(wěn)定粘附中由誘導(dǎo)表達(dá)的CAM如CD11b/CD18、

ICAM?1、VCAM?1發(fā)揮主要作用，（二）、WBC嵌塞于毛細(xì)血管腔

嵌塞部位在Capi的EC的隆起部或Capi分支狹窄部

后果是血流暫停、WBC?RBC列車樣血流、RBC重分配、破壞RBC的丸流

1）WBC變形能力下降

2）切變率和切應(yīng)力下降及微血管收縮（1）使WBC變形的切應(yīng)力和切變率要大于RBC的5倍，（2）切應(yīng)力和切變率下降使EDRF↓EDCF↑導(dǎo)致微血管收縮，（3）EC因缺氧而腫脹，三、血小板流變性改變及其在血栓形成中的作用

（一）血小板激活的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞外信號相應(yīng)膜受體轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白靶酶前體第二信使功能蛋白反應(yīng)αβγGDP(GTP)Gs

腺苷酸環(huán)化酶（AC)

Gi

腺苷酸環(huán)化酶（AC)Gq

磷脂酶C(PLC)+_+TXA2ATⅡPATCol與膜上相應(yīng)受體結(jié)合GqPLCPIP2IP3DG

PKCSR釋Ca+2↑L型Ca通道開放Ca+2內(nèi)流↑[Ca+2]i↑Ca?CaM↑MLCKMLC~PMLC~P+A收縮、變形（+）（+）(IP3R)P47~P釋放反應(yīng)GPⅡb/Ⅲa～P粘、聚反應(yīng)（+）ADPAdr與膜上相應(yīng)受體結(jié)合GiACATPcAMP↓PKC↓SR泵Ca+2↓（+）（?）PGI2PGE2PGD2與膜上相應(yīng)受體結(jié)合GsACATPcAMP↑

PKA↑SR泵Ca+2↑[Ca+2]i↓Ca?CaM↓MLCK↓MLC~P↓MLC~P+A↓舒張、變形恢復(fù)（+）（+）（二）血小板粘附的分子機制vWF：血漿假血友病因子FN：纖維連結(jié)蛋白TSP：血小板反應(yīng)素RGD：精-甘-天冬氨酸（三）血小板聚集的分子機制GPⅡb∕ⅢaGPⅡb∕ⅢaFgvWFFNTSP(RGD)(RGD)Fg：纖維蛋白原vWF：血漿假血友病因子FN：纖維連結(jié)蛋白TSP：血小板反應(yīng)素RGD：精-甘-天冬氨酸（四）休克時引起血小板粘附聚集的原因和機制1、微血管EC損傷，使Plat粘、聚能力↓，正常微血管EC有抗Plat粘、聚功能（1）Plat表面含糖托素其主要成分為涎酸，使Plat帶負(fù)電荷，正常EC亦帶負(fù)電荷，兩者相斥，不能相互接觸；（2）EC能主動攝取、分解促Plat粘聚物質(zhì)如：5?H