圍手術期心律失常

關于圍手術期心律失常現在學習的是第一頁，共56頁病因和發(fā)生機制

病因:術前存在的疾病或合并癥麻醉用藥：1吸入全麻藥2靜脈麻醉藥

3局麻藥4肌松藥電解質紊亂缺氧和二氧化碳滁留體溫降低麻醉操作和手術刺激

現在學習的是第二頁，共56頁圍術期心律失常的判斷心律失常的嚴重程度

心律失常的嚴重程度主要取決于心律失常的類型及所造成的血流動力學的改變?，F在學習的是第三頁，共56頁圍術期心律失常的判斷二心律失常影響血流動力學的因素

心律失常影響血流動力學的因素是心率和每搏量，而每搏量依賴于左室充盈壓及心肌收縮力。左室充盈程度取決于前負荷、舒張期充盈時間、左室順應性及房室順序活動等。

現在學習的是第四頁，共56頁圍術期心律失常的判斷心率房室順序失調節(jié)律心室收縮順序異常現在學習的是第五頁，共56頁圍術期心律失常治療圍術期心律失常治療原則

1嚴重心律失常必須立即處理，甚至要緊急處理，如心室撲動和顫動、室性心動過速、尖端扭轉性室性心動過速、多源性室早、RonT現象及Ⅲ度房室傳導阻滯。

2當心律失常對血流動力學有明顯影響時，也應及時治療，同時分析病因、消除誘因。

3若心律失常時血流動力學尚能維持相對穩(wěn)定，分析病因、消除誘因、適當治療?，F在學習的是第六頁，共56頁圍術期心律失常治療藥物治療分類：Ⅰ類--鈉通道阻滯藥 阻滯快鈉通道Na+內流，減慢傳導及延長

ERP：

ⅠA類適度阻滯鈉通道，奎尼??；

ⅠB類輕度阻滯鈉通道，利多卡因，慢心律；ⅠC類明顯阻滯鈉通道，心律平．現在學習的是第七頁，共56頁圍術期心律失常治療Ⅱ類--β-腎上腺素受體阻斷藥：阻斷β-腎上腺素受體而產生效應．Ⅲ類--選折性地延長復極過程的藥物：溴芐胺和胺碘酮．Ⅳ類--鈣通道阻滯藥現在學習的是第八頁，共56頁圍術期心律失常治療常用藥物簡介利多卡因2胺碘酮3心律平4維拉帕米艾司洛爾6阿托品7硫酸鎂現在學習的是第九頁，共56頁心律失常的電治療方法沒有藥物的副作用和潛在的心血管毒性，使用和中止迅速，容易控制，方便和安全。現在學習的是第十頁，共56頁心律失常的電治療方法起搏（1）超速起搏預防心律失常心房或心室以超過自身心率的頻率起搏，這用于抑制任何類型的過速性心律失常和室性早搏（PVCs）?，F在學習的是第十一頁，共56頁心律失常的電治療方法起搏（2）快速心房起搏中止過速性心律失常Ｃ：以快于自身心率20bpm心房起搏。達到奪獲后，立即中止起搏，如果失敗，每次增加頻率10bpm重復上述過程。增加頻率超過心動過速頻率100bpm時此方法已無效，而且可能誘發(fā)心房纖顫?，F在學習的是第十二頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（1）方法Ａ：同步（轉復）：放電的時間由ECG上QRS波觸發(fā)，這避免了在T波易損期電擊。Ｂ：非同步（除顫）：不考慮ECG進行電擊?，F在學習的是第十三頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應癥Ａ：室顫需要除顫．當單個QRS波與T波不容易區(qū)別時（這種類型與正弦波相似），快速室性心動過速需要除顫．現在學習的是第十四頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應癥Ｂ：房顫、房撲、SVT和血液動力學穩(wěn)定的有明顯的QRS波的VT需要轉復。通常是根據血液動力學改變的危重程度決定是否選擇電轉復代替藥物治療。現在學習的是第十五頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（3）禁忌癥Ｃ：當存在地高辛中毒時，電轉復是相對禁忌的，有竇房結功障礙時除非放置起博器，電轉復應當謹慎使用。選擇DC電轉復時，血清K+應當正?！，F在學習的是第十六頁，共56頁

突然發(fā)生心跳驟?；蛘咝氖翌潉?/p>

怎么辦報告醫(yī)師建立外周靜脈準備搶救藥品迅速推搶救車、抽動脈血氣（如多巴胺200mg1支除顫儀至床旁和血鉀付腎1mg1支鈣針1g/10ml

利多卡因100mg稀釋到10ml

現在學習的是第十七頁，共56頁分為：體外非同步和體內非同步除顫兩種適用于室性心動過速、心室顫動除顫適應癥現在學習的是第十八頁，共56頁操作流程

接電源、地線和肢體導連線（上右紅左黃，下黑綠）

將開關指向交流或者電池（若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常）按體外除顫和非同步鍵，充電（第一次200J，以后可為300、360J）將鹽水沙布均勻涂至心尖處(左鎖骨·中線第四肋間），右第二肋間胸骨旁充電后放電，操作者需按緊電極板與病人皮膚接觸，待其余人離開床位后放電，放電后觀察心電示波現在學習的是第十九頁，共56頁注意事項1除顫儀要定點放置（1床），專人保管和維護，隨時檢查保障儀器的功能正常2定時充電，保證電池電壓在正常范圍，已備儀備無電時所需

3除顫時電極板緊貼病人皮膚，防止燒傷皮膚

4除顫后未恢復竇性心律則繼續(xù)心臟按壓5分鐘后可再次除顫

5復跳后維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正血氣和電解質紊亂現在學習的是第二十頁，共56頁心律失常診治術中心電圖監(jiān)測：

Ⅱ導聯(lián)：P波和QRS波形態(tài)清楚 適宜監(jiān)測心律失常

V5導聯(lián)：左室表面ST段變化 包括80~90%ST段變化現在學習的是第二十一頁，共56頁心律失常診治竇性心律失常

1竇性心動過速

2竇性心動過緩

3病態(tài)竇房結綜合征

現在學習的是第二十二頁，共56頁心律失常診治竇性心動過緩： 轉機前后的處理不同 冠狀動脈搭橋手術；換瓣手術； 魚精蛋白反應 氣管插管反應

現在學習的是第二十三頁，共56頁心律失常診治竇性心動過緩：（1）血壓低或心率＜40~50bpm持續(xù)存在時，可用阿托品0.5~1mg靜脈注射、異丙腎上腺素1~5μg/min或使用起博器。（2）血壓正?；蛐穆剩?0~50bpm，加強監(jiān)測暫不處理。（3）低溫下出現暫不處理。現在學習的是第二十四頁，共56頁心律失常診治二房性心律失常

1房性早搏

2房性陣發(fā)性心動過速

3房性撲動

4房性顫動

現在學習的是第二十五頁，共56頁心律失常診治心房纖顫：起源于心房內多處折返或存在多源性異位激動．無P波代之以大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的f波．心室律絕對不規(guī)則．現在學習的是第二十六頁，共56頁心律失常診治心房纖顫 術中出現房顫：電擊除顫；改善心臟功能（多巴胺等）． 術后出現房顫：改善心臟功能，適當補充容量． 術前存在房顫：復跳后為竇性心律，補充鎂，改善心臟功能．現在學習的是第二十七頁，共56頁心律失常診治房撲： 起源于心房折返激動。心房率250-350bpm，P波呈鋸齒狀（F波），常見2:1A-V傳導。（1）胸外電轉復75~100瓦秒或食道調搏。（2）可用西地蘭、異搏定或奎尼丁。

現在學習的是第二十八頁，共56頁心律失常診治三房室交界性心律失常

1房室交界性早搏

2房室交界性逸搏

3房室交界性心動過速現在學習的是第二十九頁，共56頁心律失常診治房性、交界性過早搏動（1）非頻發(fā)者暫不處理（2）頻發(fā)者如伴低血壓，可用甲氧胺或苯腎上腺素，心率慢者可用阿托品或使用起搏器。（3）血壓正常時可用異搏定，首次靜脈注射0.07~0.15mg/kg經1分鐘注畢，30分鐘后可重復，最大用量至10mg?，F在學習的是第三十頁，共56頁心律失常診治四室性心律失常

1室性早搏

2室性逸搏

3室性心動過速

4尖端扭轉性室性心動過速

5心室撲動和顫動現在學習的是第三十一頁，共56頁心律失常診治室性早搏：起源于心室自發(fā)性激動或折返激動，QRS波寬大、畸形和提前出現．室性心動過速：三個以上的PVCs連續(xù)出現，心率>100bpm．現在學習的是第三十二頁，共56頁心律失常診治室性早搏：（1）偶發(fā)室性早搏不予處理，注意觀察。（2）頻發(fā)或多源室性早搏時，首選利多卡因（單次靜注1~1.5mg/kg，有效后以4mg/min靜滴維持），伴竇性心動過緩時，加用阿托品（0.5~1.0mg）．現在學習的是第三十三頁，共56頁心律失常診治室性早搏：（3）利多卡因無效時，可選用胺碘酮150~300mg于10分鐘靜脈推注，轉復后立即停止推注，繼以靜脈滴注維持，第一個24小時總量1000~1200mg?，F在學習的是第三十四頁，共56頁心律失常診治室性心動過速：（1）可用利多卡因、普魯卡因酰胺或溴芐胺。（2）疑有洋得黃中毒，可用苯妥英鈉100靜脈注入，每隔５min給100mg，最大量少于1000mg。現在學習的是第三十五頁，共56頁心律失常診治室性心動過速：（3）藥物治療無效可直流電轉復，不能立即電轉復者，用拳叩擊病人胸部亦可能中止發(fā)作。（4）對洋地黃過量引起的室速，不應首選電復律治療。對尖端扭轉性室速，不宜采用電復律治療?，F在學習的是第三十六頁，共56頁心律失常診治心室顫動： 心室激動完全無序，沒有QRS波。按振幅的高低又分為“粗顫”與“細顫”兩種。 術中頑固性室顫現在學習的是第三十七頁，共56頁心律失常診治心室顫動：（1）電擊除顫：胸外除顫用280瓦秒，最大不超過400瓦秒；胸內除顫從低電能開始（5~10瓦秒），逐漸加大．（2）藥物使用：腎上腺素、利多卡因． 現在學習的是第三十八頁，共56頁心律失常診治五房室傳導阻滯

1Ⅰ度房室傳導阻滯

2Ⅱ度房室傳導阻滯

Ⅱ度Ⅰ型

Ⅱ度Ⅱ型

3Ⅲ度房室傳導阻滯現在學習的是第三十九頁，共56頁心律失常診治房室傳導阻滯：

II度A-V傳導阻滯：莫氏I型；莫氏II型． 完全性房室傳導阻滯：心率是30-40bpm。P波形態(tài)正常但與QRS波無關。現在學習的是第四十頁，共56頁心律失常診治房室傳導阻滯：

（1）Ⅰ度與Ⅱ度房室傳導阻滯可不予處理。（2）Ⅱ度伴有血流動力學障礙或Ⅲ度房室傳導阻滯需給予阿托品、異丙腎上腺素或心室起搏?，F在學習的是第四十一頁，共56頁心律失常診治室上性心動過速： 是折返激動引起，其次是室上性起搏點自律性異常增高所致。心率可250bpm，P波異常，可是P波經常埋沒于QRS或前面的T波中．現在學習的是第四十二頁，共56頁心律失常診治室上性心動過速處理： 電擊（5-10ws)，抗心律失常藥，縮血管藥，物理刺激． 維持：加深麻醉，補充容量．現在學習的是第四十三頁，共56頁心律失常診治室上性心動過速處理：（1）伴低血壓用甲氧胺10~20mg靜脈注射，血壓正常可用腺苷，異搏定、心得安、藤喜龍（10mg靜脈注射或新斯地明0.25~0.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分鐘）等藥或行頸動脈竇按摩。（2）伴有心衰時可用洋得黃制劑?，F在學習的是第四十四頁，共56頁心律失常診治室上性心動過速處理：（3）注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注。（4）胸外直流電轉復100~200瓦秒和/或超速起搏。（5）射頻消融治療是根治房室折返性室上速的最有效方法?，F在學習的是第四十五頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（1）首先治療誘因如低氧血癥、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。（2）增加麻醉深度（3）刺激迷走神經的方法現在學習的是第四十六頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（4）滕西隆10mg靜脈注射對減慢房顫的心室率特別有效，新斯的明0.25-0.5mg靜脈注射起效較慢和作用時間較長．兩種藥物都是抗膽鹼酯酶藥，可引起神經肌肉阻滯逆轉。現在學習的是第四十七頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（5）β-阻滯劑：對于竇性心動過速可以使用心得安0.5-1.0mg靜注，直到總量達到0.1mg/kg，或艾司絡爾0.1-0.5mg/kg。同樣劑量亦適用于治療A-V結折返性心動過速或減慢房顫時的心室率?，F在學習的是第四十八頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（6）地高辛