圍手術(shù)期心律失常

關(guān)于圍手術(shù)期心律失常現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共56頁病因和發(fā)生機(jī)制

病因:術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥：1吸入全麻藥2靜脈麻醉藥

3局麻藥4肌松藥電解質(zhì)紊亂缺氧和二氧化碳滁留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共56頁圍術(shù)期心律失常的判斷心律失常的嚴(yán)重程度

心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于心律失常的類型及所造成的血流動(dòng)力學(xué)的改變。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共56頁圍術(shù)期心律失常的判斷二心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素

心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素是心率和每搏量，而每搏量依賴于左室充盈壓及心肌收縮力。左室充盈程度取決于前負(fù)荷、舒張期充盈時(shí)間、左室順應(yīng)性及房室順序活動(dòng)等。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共56頁圍術(shù)期心律失常的判斷心率房室順序失調(diào)節(jié)律心室收縮順序異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共56頁圍術(shù)期心律失常治療圍術(shù)期心律失常治療原則

1嚴(yán)重心律失常必須立即處理，甚至要緊急處理，如心室撲動(dòng)和顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速、多源性室早、RonT現(xiàn)象及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2當(dāng)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響時(shí)，也應(yīng)及時(shí)治療，同時(shí)分析病因、消除誘因。

3若心律失常時(shí)血流動(dòng)力學(xué)尚能維持相對(duì)穩(wěn)定，分析病因、消除誘因、適當(dāng)治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共56頁圍術(shù)期心律失常治療藥物治療分類：Ⅰ類--鈉通道阻滯藥 阻滯快鈉通道Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)及延長(zhǎng)

ERP：

ⅠA類適度阻滯鈉通道，奎尼丁；

ⅠB類輕度阻滯鈉通道，利多卡因，慢心律；ⅠC類明顯阻滯鈉通道，心律平．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共56頁圍術(shù)期心律失常治療Ⅱ類--β-腎上腺素受體阻斷藥：阻斷β-腎上腺素受體而產(chǎn)生效應(yīng)．Ⅲ類--選折性地延長(zhǎng)復(fù)極過程的藥物：溴芐胺和胺碘酮．Ⅳ類--鈣通道阻滯藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共56頁圍術(shù)期心律失常治療常用藥物簡(jiǎn)介利多卡因2胺碘酮3心律平4維拉帕米艾司洛爾6阿托品7硫酸鎂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共56頁心律失常的電治療方法沒有藥物的副作用和潛在的心血管毒性，使用和中止迅速，容易控制，方便和安全。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共56頁心律失常的電治療方法起搏（1）超速起搏預(yù)防心律失常心房或心室以超過自身心率的頻率起搏，這用于抑制任何類型的過速性心律失常和室性早搏（PVCs）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共56頁心律失常的電治療方法起搏（2）快速心房起搏中止過速性心律失常Ｃ：以快于自身心率20bpm心房起搏。達(dá)到奪獲后，立即中止起搏，如果失敗，每次增加頻率10bpm重復(fù)上述過程。增加頻率超過心動(dòng)過速頻率100bpm時(shí)此方法已無效，而且可能誘發(fā)心房纖顫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（1）方法Ａ：同步（轉(zhuǎn)復(fù)）：放電的時(shí)間由ECG上QRS波觸發(fā)，這避免了在T波易損期電擊。Ｂ：非同步（除顫）：不考慮ECG進(jìn)行電擊?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應(yīng)癥Ａ：室顫需要除顫．當(dāng)單個(gè)QRS波與T波不容易區(qū)別時(shí)（這種類型與正弦波相似），快速室性心動(dòng)過速需要除顫．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應(yīng)癥Ｂ：房顫、房撲、SVT和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的有明顯的QRS波的VT需要轉(zhuǎn)復(fù)。通常是根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變的危重程度決定是否選擇電轉(zhuǎn)復(fù)代替藥物治療。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共56頁心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（3）禁忌癥Ｃ：當(dāng)存在地高辛中毒時(shí)，電轉(zhuǎn)復(fù)是相對(duì)禁忌的，有竇房結(jié)功障礙時(shí)除非放置起博器，電轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。選擇DC電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，血清K+應(yīng)當(dāng)正常?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共56頁

突然發(fā)生心跳驟停或者心室顫動(dòng)

怎么辦報(bào)告醫(yī)師建立外周靜脈準(zhǔn)備搶救藥品迅速推搶救車、抽動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ缍喟桶?00mg1支除顫儀至床旁和血鉀付腎1mg1支鈣針1g/10ml

利多卡因100mg稀釋到10ml

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共56頁分為：體外非同步和體內(nèi)非同步除顫兩種適用于室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)除顫適應(yīng)癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共56頁操作流程

接電源、地線和肢體導(dǎo)連線（上右紅左黃，下黑綠）

將開關(guān)指向交流或者電池（若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常）按體外除顫和非同步鍵，充電（第一次200J，以后可為300、360J）將鹽水沙布均勻涂至心尖處(左鎖骨·中線第四肋間），右第二肋間胸骨旁充電后放電，操作者需按緊電極板與病人皮膚接觸，待其余人離開床位后放電，放電后觀察心電示波現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共56頁注意事項(xiàng)1除顫儀要定點(diǎn)放置（1床），專人保管和維護(hù)，隨時(shí)檢查保障儀器的功能正常2定時(shí)充電，保證電池電壓在正常范圍，已備儀備無電時(shí)所需

3除顫時(shí)電極板緊貼病人皮膚，防止燒傷皮膚

4除顫后未恢復(fù)竇性心律則繼續(xù)心臟按壓5分鐘后可再次除顫

5復(fù)跳后維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正血?dú)夂碗娊赓|(zhì)紊亂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共56頁心律失常診治術(shù)中心電圖監(jiān)測(cè)：

Ⅱ?qū)?lián)：P波和QRS波形態(tài)清楚 適宜監(jiān)測(cè)心律失常

V5導(dǎo)聯(lián)：左室表面ST段變化 包括80~90%ST段變化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共56頁心律失常診治竇性心律失常

1竇性心動(dòng)過速

2竇性心動(dòng)過緩

3病態(tài)竇房結(jié)綜合征

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共56頁心律失常診治竇性心動(dòng)過緩： 轉(zhuǎn)機(jī)前后的處理不同 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；換瓣手術(shù)； 魚精蛋白反應(yīng) 氣管插管反應(yīng)

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共56頁心律失常診治竇性心動(dòng)過緩：（1）血壓低或心率＜40~50bpm持續(xù)存在時(shí)，可用阿托品0.5~1mg靜脈注射、異丙腎上腺素1~5μg/min或使用起博器。（2）血壓正?；蛐穆剩?0~50bpm，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)暫不處理。（3）低溫下出現(xiàn)暫不處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共56頁心律失常診治二房性心律失常

1房性早搏

2房性陣發(fā)性心動(dòng)過速

3房性撲動(dòng)

4房性顫動(dòng)

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共56頁心律失常診治心房纖顫：起源于心房?jī)?nèi)多處折返或存在多源性異位激動(dòng)．無P波代之以大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的f波．心室律絕對(duì)不規(guī)則．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共56頁心律失常診治心房纖顫 術(shù)中出現(xiàn)房顫：電擊除顫；改善心臟功能（多巴胺等）． 術(shù)后出現(xiàn)房顫：改善心臟功能，適當(dāng)補(bǔ)充容量． 術(shù)前存在房顫：復(fù)跳后為竇性心律，補(bǔ)充鎂，改善心臟功能．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共56頁心律失常診治房撲： 起源于心房折返激動(dòng)。心房率250-350bpm，P波呈鋸齒狀（F波），常見2:1A-V傳導(dǎo)。（1）胸外電轉(zhuǎn)復(fù)75~100瓦秒或食道調(diào)搏。（2）可用西地蘭、異搏定或奎尼丁。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共56頁心律失常診治三房室交界性心律失常

1房室交界性早搏

2房室交界性逸搏

3房室交界性心動(dòng)過速現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共56頁心律失常診治房性、交界性過早搏動(dòng)（1）非頻發(fā)者暫不處理（2）頻發(fā)者如伴低血壓，可用甲氧胺或苯腎上腺素，心率慢者可用阿托品或使用起搏器。（3）血壓正常時(shí)可用異搏定，首次靜脈注射0.07~0.15mg/kg經(jīng)1分鐘注畢，30分鐘后可重復(fù)，最大用量至10mg。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共56頁心律失常診治四室性心律失常

1室性早搏

2室性逸搏

3室性心動(dòng)過速

4尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速

5心室撲動(dòng)和顫動(dòng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共56頁心律失常診治室性早搏：起源于心室自發(fā)性激動(dòng)或折返激動(dòng)，QRS波寬大、畸形和提前出現(xiàn)．室性心動(dòng)過速：三個(gè)以上的PVCs連續(xù)出現(xiàn)，心率>100bpm．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共56頁心律失常診治室性早搏：（1）偶發(fā)室性早搏不予處理，注意觀察。（2）頻發(fā)或多源室性早搏時(shí)，首選利多卡因（單次靜注1~1.5mg/kg，有效后以4mg/min靜滴維持），伴竇性心動(dòng)過緩時(shí)，加用阿托品（0.5~1.0mg）．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共56頁心律失常診治室性早搏：（3）利多卡因無效時(shí)，可選用胺碘酮150~300mg于10分鐘靜脈推注，轉(zhuǎn)復(fù)后立即停止推注，繼以靜脈滴注維持，第一個(gè)24小時(shí)總量1000~1200mg?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共56頁心律失常診治室性心動(dòng)過速：（1）可用利多卡因、普魯卡因酰胺或溴芐胺。（2）疑有洋得黃中毒，可用苯妥英鈉100靜脈注入，每隔５min給100mg，最大量少于1000mg。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共56頁心律失常診治室性心動(dòng)過速：（3）藥物治療無效可直流電轉(zhuǎn)復(fù)，不能立即電轉(zhuǎn)復(fù)者，用拳叩擊病人胸部亦可能中止發(fā)作。（4）對(duì)洋地黃過量引起的室速，不應(yīng)首選電復(fù)律治療。對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，不宜采用電復(fù)律治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共56頁心律失常診治心室顫動(dòng)： 心室激動(dòng)完全無序，沒有QRS波。按振幅的高低又分為“粗顫”與“細(xì)顫”兩種。 術(shù)中頑固性室顫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共56頁心律失常診治心室顫動(dòng)：（1）電擊除顫：胸外除顫用280瓦秒，最大不超過400瓦秒；胸內(nèi)除顫從低電能開始（5~10瓦秒），逐漸加大．（2）藥物使用：腎上腺素、利多卡因． 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共56頁心律失常診治五房室傳導(dǎo)阻滯

1Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

2Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅰ型

Ⅱ度Ⅱ型

3Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共56頁心律失常診治房室傳導(dǎo)阻滯：

II度A-V傳導(dǎo)阻滯：莫氏I型；莫氏II型． 完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心率是30-40bpm。P波形態(tài)正常但與QRS波無關(guān)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共56頁心律失常診治房室傳導(dǎo)阻滯：

（1）Ⅰ度與Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯可不予處理。（2）Ⅱ度伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯需給予阿托品、異丙腎上腺素或心室起搏?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共56頁心律失常診治室上性心動(dòng)過速： 是折返激動(dòng)引起，其次是室上性起搏點(diǎn)自律性異常增高所致。心率可250bpm，P波異常，可是P波經(jīng)常埋沒于QRS或前面的T波中．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共56頁心律失常診治室上性心動(dòng)過速處理： 電擊（5-10ws)，抗心律失常藥，縮血管藥，物理刺激． 維持：加深麻醉，補(bǔ)充容量．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共56頁心律失常診治室上性心動(dòng)過速處理：（1）伴低血壓用甲氧胺10~20mg靜脈注射，血壓正?？捎孟佘?，異搏定、心得安、藤喜龍（10mg靜脈注射或新斯地明0.25~0.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分鐘）等藥或行頸動(dòng)脈竇按摩。（2）伴有心衰時(shí)可用洋得黃制劑?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共56頁心律失常診治室上性心動(dòng)過速處理：（3）注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注。（4）胸外直流電轉(zhuǎn)復(fù)100~200瓦秒和/或超速起搏。（5）射頻消融治療是根治房室折返性室上速的最有效方法。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（1）首先治療誘因如低氧血癥、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。（2）增加麻醉深度（3）刺激迷走神經(jīng)的方法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（4）滕西隆10mg靜脈注射對(duì)減慢房顫的心室率特別有效，新斯的明0.25-0.5mg靜脈注射起效較慢和作用時(shí)間較長(zhǎng)．兩種藥物都是抗膽鹼酯酶藥，可引起神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（5）β-阻滯劑：對(duì)于竇性心動(dòng)過速可以使用心得安0.5-1.0mg靜注，直到總量達(dá)到0.1mg/kg，或艾司絡(luò)爾0.1-0.5mg/kg。同樣劑量亦適用于治療A-V結(jié)折返性心動(dòng)過速或減慢房顫時(shí)的心室率?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共56頁心律失常一般治療減慢心率方法（6）地高辛