殼牌公司HSE管理體系的精華

健康安全環(huán)?？沙掷m(xù)發(fā)展(HSSE&SD)--皇家荷蘭殼牌公司的理念與實踐“ABC安全”整理自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)原作者所有；更多資源掃碼關(guān)注！目錄3、殼牌公司的HSSE管理模式與實踐1、皇家荷蘭殼牌公司簡介2、殼牌公司的HSSE管理理念皇家荷蘭殼牌公司簡介1皇家荷蘭殼牌公司簡介1盈利負(fù)責(zé)任（環(huán)境和社會）追求高標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展（長期與短期利益的平衡）合作（顧客、合作伙伴、政策制定者）1）公司定位：能源公司2）公司業(yè)務(wù)活動的經(jīng)營方式關(guān)于殼牌的一些數(shù)據(jù)（2010）+90個國家有業(yè)務(wù)和生產(chǎn)

~93,000名雇員

48%的生產(chǎn)量是天然氣

1680萬噸液化天然氣銷售(2010)330萬桶天然氣和原油（每天生產(chǎn)）43,000個加油服務(wù)站（全球）

1450億升燃料被銷售

(2010)

>30家煉化廠和化工廠由殼牌運營殼牌公司的HSSE管理理念2殼牌公司的HSSE管理理念2CorporateSocietyResponsibilityandprofits企業(yè)社會責(zé)任與盈利OneoftheimplicationsforCSRisthattheactionsofallmajorbusinessesarenowinaharshandunforgivingspotlight.Andwearebeingjudgedonouractions,onourtransparency,andonourwillingnesstoworkwithgovernmentsandcommunitiesforthepublicgoodRecenteventshavedemonstratedwithbrutalclaritythatcorporatesocialresponsibilityandprofitsreallydogohandinhand--PeterVoser-ChiefExecutive,Shell由于信任度降低，通過保障機(jī)制對透明度的要求增加。信任度為什么要關(guān)心和管理健康安全和環(huán)保（HSSE）？殼牌公司的HSSE管理理念2Publictrustandconfidence:safetyForShellthatmeans,aboveall,beingjudgedonourcommitmenttosafetyandourabilitytoconductourday-to-dayoperationsflawlessly.Safetymustbe–andis–attheheartofeverythingwedo.Therewillbeincreasedregulation,andmorepublicscrutiny.Toputitsimply,ourindustryneedstorebuildtrustwiththecommunitiesweworkin.Sowe’retryinghard,asacompanyandwithregulatorsandindustrypartners,tomanagetherisksthatarealwayspresentwhenworkinginchallengingconditionsandharshenvironments.--PeterVoser-ChiefExecutive,Shell人經(jīng)濟(jì)法律法規(guī)HumanLegalImplicationsEconomic為什么要關(guān)心和管理健康安全和環(huán)保（HSSE）？殼牌公司的HSSE管理理念2HSSE管理是公司的成本效益對傷亡者的治療和賠償對損壞設(shè)備的修復(fù)應(yīng)急的費用事故調(diào)查的花費替換傷亡者的花費/加班停產(chǎn)的費用保險費用的增加清理現(xiàn)場的費用員工士氣低落，導(dǎo)致效率低下政府的罰款和更多的政府事務(wù)的成本……事故的直接經(jīng)濟(jì)損失：$1事故的間接經(jīng)濟(jì)損失：$8-11事故損失的冰山理論殼牌公司的HSSE管理理念2機(jī)會聲譽(yù)及股票價值罰款和法律義務(wù)事故及事故代價產(chǎn)品損失能源節(jié)省人員影響狀態(tài)恢復(fù)業(yè)務(wù)控制社會的發(fā)展企業(yè)內(nèi)部面臨的挑戰(zhàn)HSSE管理是公司的成本效益殼牌公司的HSSE管理理理念2零事故目標(biāo)（GoalZero）安全是我們深信的價值觀追求無人受傷、無重大事故目標(biāo)改變我們的思維和行為我們相信所有的事故都是可以預(yù)防的“零事故目標(biāo)”是可能做到的殼牌公司的HSSE管理理理念2惡性的只要不被抓住，我們才不關(guān)心反應(yīng)性的安全很重要，每次事故后我們都做很多事情計劃性的我們有體系來管理所有的危害預(yù)防性的安全領(lǐng)導(dǎo)力&價值觀驅(qū)動持續(xù)改進(jìn)自發(fā)性的HSE是我們做業(yè)務(wù)的方式遞增的成熟度符合要求HSSE&SP控制完全到位HSSE領(lǐng)導(dǎo)力和文化越來越多地被告知>越來越多的信任和責(zé)任感>54321承諾做正確的事情HSSE事事件的數(shù)量零事故歷程殼牌公司的HSSE管理理理念2HSE黃金規(guī)則HSEGoldenRules遵守法律法規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)和管理程序Complywiththelaw,standardsandprocedures干預(yù)不安全或者不符合的狀況Interveneinunsafeornon-compliantsituations尊重我們周邊的人和環(huán)境Respectourneighbours你和我都要YouandI90%的安全事故與工作時的違章有關(guān)70%的死亡事故發(fā)生時有同事在場共同工作“ABC安全”整理自自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)權(quán)原作者所有有；更多資源源掃碼關(guān)注??！殼牌公司的HSSE管理理理念212條救命規(guī)則–它們是什么?在有要求情況下獲得有效的工作許可證

1必要情況下進(jìn)行氣體測試2工作開始之前檢查隔離情況和使用專用防護(hù)設(shè)備3進(jìn)入封閉空間之前需獲得批準(zhǔn)4取消或關(guān)閉安全設(shè)備之前需獲得批準(zhǔn)5高空作業(yè)時防止跌落6不要在作業(yè)中的起重設(shè)備下行走7不要在非指定區(qū)域吸煙8工作或駕駛時不要喝酒或服用有麻醉成份的藥9駕駛時，不要使用手機(jī)，不要超速10系上安全帶11遵守行程管理規(guī)定12注:不包括在公共場所打手機(jī)、喝酒和在辦公場所吸煙。殼牌公司的HSSE管理理理念2如果你選擇違反規(guī)則，你就選擇了離開殼牌殼牌公司的HSSE管理理理念22011年是第五個殼牌全球安全日2008殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐3殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1健康、安全、保安、環(huán)保，和社會表現(xiàn)控制框架指南集團(tuán)的承諾和政策集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)集團(tuán)的手冊集團(tuán)的細(xì)則文件作業(yè)公司及項目的程序作業(yè)公司及項目的指導(dǎo)書殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1殼牌集團(tuán)公司對HSSE&SP的承諾與政策作業(yè)活動所在國家的法律法規(guī)殼牌集團(tuán)公司HSSE的標(biāo)準(zhǔn)合作伙伴HSSE的標(biāo)準(zhǔn)原則執(zhí)行最嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1殼牌HSSE管理體系政策與戰(zhàn)略目標(biāo)組織,責(zé)任,

資源,標(biāo)準(zhǔn)&文件危害&效果管理計劃&程序?qū)徲嫻芾砘仡欘I(lǐng)導(dǎo)力與承諾糾正執(zhí)行(匯報&監(jiān)測)監(jiān)測糾正&改進(jìn)糾正&改進(jìn)PLANDOCHECKFEEDBACK殼牌HSE管理體系

符合國際石油和天然氣生產(chǎn)者協(xié)會（OGP）的規(guī)定殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1高級管理人員的HSSE個人負(fù)責(zé)制起到HSE的表率作用并以身作則執(zhí)行集團(tuán)政策明確HSSE的目標(biāo)維護(hù)集團(tuán)聲譽(yù)確立符合法律要求的系統(tǒng)確立責(zé)任制及能力要求確立HSE管理體系確認(rèn)主要風(fēng)險得到了管理獲得環(huán)境認(rèn)證將HSE內(nèi)容列入業(yè)務(wù)發(fā)展計劃、T&R,并對HSE表現(xiàn)進(jìn)行打分HSSE-MS的執(zhí)行–資源、優(yōu)先權(quán)監(jiān)督執(zhí)行情況，進(jìn)行改進(jìn)制定HSE檢查計劃審議HSSE的管理及表現(xiàn)親自參加嚴(yán)重事故的調(diào)查工作準(zhǔn)備年度HSSE保證信承諾政策組織風(fēng)險管理計劃執(zhí)行審計管理回顧殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1標(biāo)準(zhǔn)化全球HSE標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)全球HSE風(fēng)險:標(biāo)準(zhǔn)化，簡單和共享將HSE標(biāo)準(zhǔn)化并整合到業(yè)務(wù)管理體系中標(biāo)準(zhǔn)化的HSE控制框架第一階段:設(shè)計和更新第二階段:實施第三階段:評估/改進(jìn)全球IT工具–幫助人們?nèi)シ线@些要求Fountain殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1標(biāo)準(zhǔn)化在2003年殼牌勘探與生產(chǎn)將自己變成一個真正的全球業(yè)務(wù)-標(biāo)準(zhǔn)化，簡單和共享基本的長處-每一個EP公司有自己的HSE管理體系大多數(shù)的殼牌勘探與生產(chǎn)HSE要求是基于工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的

-殼牌也積極參與工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定（主要是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)和國際油氣生產(chǎn)者協(xié)會(OGP).uk）進(jìn)一步改進(jìn)中的二點障礙:-目標(biāo)的制訂是自己掌握的,這常常不足以滿足目的–允許在解釋時有太多的隨意性-HSE管理體系可以是復(fù)雜的,人們也許對所有的HSE職責(zé)和責(zé)任以及哪些是強(qiáng)制性的規(guī)定缺乏清楚的理解.殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1標(biāo)準(zhǔn)化

1995-2004殼牌集團(tuán)HSE指南EP95-0000HSE指南301EP公司的資產(chǎn)組和部門25+種EP公司的HSE管理體系和程序2005+殼牌集團(tuán)HSE指南適用于所有的EP公司的資產(chǎn)組和部門加上當(dāng)?shù)氐母郊?如有必要,就是所在國的法律和地方的風(fēng)險控制要求EP2005-0000

標(biāo)準(zhǔn),程序,和導(dǎo)則HSSE控制框架EP

業(yè)務(wù)管理體系殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1標(biāo)準(zhǔn)化心和意路線圖HSSE能力確認(rèn)承包商HSE管理HEMPinc健康風(fēng)險評價,影響評價,HSE實例道路,海上和航空HSEHSE文件管理HSE計劃應(yīng)急反應(yīng)事故調(diào)查全球性HSE工具(Fountain)HSE審核起重,吊裝HSE殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-管理理體系3.1標(biāo)準(zhǔn)化全球IT工具–幫助人們?nèi)シ线@些要求事故報告和跟蹤分享全球的事故教訓(xùn)并跟蹤措施的落實確認(rèn)行動的跟蹤任務(wù),跟蹤,和關(guān)閉環(huán)境數(shù)據(jù)的收集和報告績效監(jiān)測和報告內(nèi)部使用(知識管理)溝通工作以識別關(guān)鍵的HSE崗位和責(zé)任(從HSE控制框架,HSE簡訊,危害信息到相應(yīng)的個人)“ABC安全”整理自自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)權(quán)原作者所有有；更多資源源掃碼關(guān)注??！殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)力3.2什么是“良好的HSSE領(lǐng)導(dǎo)力”有HSSE風(fēng)險意識通過可衡量的行動展現(xiàn)可視和有感的HSSE領(lǐng)導(dǎo)力通過有效的HSSE管理，來激勵、培養(yǎng)員工，并提升員工的能力對個人的HSSE行為和表現(xiàn)承擔(dān)責(zé)任與利益相關(guān)方就HSSE進(jìn)行溝通交流殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)力3.2在資產(chǎn)完整性和工藝安全方面的領(lǐng)導(dǎo)力領(lǐng)導(dǎo)們創(chuàng)建一個組織的文化通過以下方式，領(lǐng)導(dǎo)們必須為資產(chǎn)完整性、工藝安全，以及個人安全設(shè)定良好的基調(diào)：擁有豐富知識設(shè)定清晰的期望值保持好奇的態(tài)度創(chuàng)建“從事故中汲取教訓(xùn)”的意識創(chuàng)建一種文化，使其允許“壞消息傳到上面”。。。在這種文化中人們可以講出安全的問題和顧慮殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)力3.2對領(lǐng)導(dǎo)力的挑戰(zhàn)無論他們選擇與否，領(lǐng)導(dǎo)們都是行為的典范領(lǐng)導(dǎo)們要面對（被觀察到）選擇/兩難安全與費用、時間進(jìn)度的優(yōu)先順序一個領(lǐng)導(dǎo)人的行為會影響其他人并創(chuàng)建出一個組織的“文化”你唯一的選擇是讓自己的行為做一個好的典范領(lǐng)導(dǎo)們所說和所作的事情會作為其被評判的依據(jù)，而不是他們的意圖“良好的安全管理就是我們團(tuán)隊的良好的關(guān)注、良好的紀(jì)律、共同的愿景和專業(yè)化，以及領(lǐng)導(dǎo)班子的素質(zhì).坦率地講，不良的安全管理，不意味著別的，就是缺乏領(lǐng)導(dǎo)力。”PeterVoser-ChiefExecutive,Shell殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-能力力建設(shè)與培訓(xùn)訓(xùn)3.3如何讓公司里的每個人能夠做正確的事情Capability能力擁有必要的知識、技能和經(jīng)驗。即，我知道如何做正確的事情。Empowerment被給與權(quán)利領(lǐng)導(dǎo)者要創(chuàng)建一種氛圍和機(jī)制使員工感覺到他們可以做正確的決定或事情，并為其負(fù)責(zé)。即，我能夠做正確的事情。Care關(guān)心我們相互關(guān)照，并為了能夠安全的工作相互幫助和支持。這意味著，我們會毫不猶豫地干預(yù)任何安全隱患，并且歡迎來自他人的安全干預(yù)。擁有集體感。即，我想要做正確的事情。從第一步開始始。。?！澳苣芰Α睔づ乒镜腍SSE管理理模式與實踐踐-能力力建設(shè)與培訓(xùn)訓(xùn)3.3HSSE能力是崗位能力要求的一部分：CompetenceProfile殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-能力力建設(shè)與培訓(xùn)訓(xùn)3.3HSSE能力保障建設(shè)關(guān)注在HSSE關(guān)鍵崗位第一步：根據(jù)要求識別和記錄哪些崗位需要強(qiáng)制性的能力保障第二步：識別和記錄這些崗位所要求的能力和能力級別第三步：當(dāng)組織架構(gòu)發(fā)生變化時，重新審核第二步第四步：根據(jù)具體崗位的能力要求，評估、確認(rèn)和記錄在這些崗位的人員的現(xiàn)有能力第五步：通過雙方認(rèn)可的、有記錄的計劃來管理崗位能力差距（例如，重新分配具體活動、通過培訓(xùn)彌補(bǔ)差距、提供必要的監(jiān)督和指導(dǎo)）能力建設(shè)管理的過程正式化和記錄化，其流程為：殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-能力力建設(shè)與培訓(xùn)訓(xùn)3.3HSSE關(guān)鍵崗位負(fù)責(zé)HSSE關(guān)鍵活動的一線操作或維修人員

（吊車司機(jī)、焊工、工廠的操作工和維修工，等）負(fù)責(zé)HSSE關(guān)鍵活動的計劃人員和主管

（生產(chǎn)調(diào)度、鉆井監(jiān)督、工廠的營運經(jīng)理、采購部經(jīng)理，等）領(lǐng)導(dǎo)崗位

（合資公司股東代表、人事副總裁、財務(wù)總監(jiān)，等）從事HSSE職業(yè)的專業(yè)人員哪些是HSSE關(guān)鍵崗位？例子：領(lǐng)導(dǎo)崗位和負(fù)責(zé)HSSE關(guān)鍵活動的計劃人員和主管包括承包商員工！具體要求參見承包商HSSE管理殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-能力力建設(shè)與培訓(xùn)訓(xùn)3.3HSSE關(guān)鍵崗位HSSE能力要求負(fù)責(zé)HSSE關(guān)鍵活動的一線操作或維修人員詳細(xì)的技能培訓(xùn)要求矩陣包括法律法規(guī)對特種作業(yè)和其他資質(zhì)的要求負(fù)責(zé)HSSE關(guān)鍵活動的計劃人員和主管HROnline–CompetenceProfile+具體知識和技能培訓(xùn)+崗位經(jīng)驗領(lǐng)導(dǎo)崗位HROnline–CompetenceProfile+崗位經(jīng)驗從事HSSE職業(yè)的專業(yè)人員HROnline–CompetenceProfile+具體知識和技能培訓(xùn)+崗位經(jīng)驗殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-能力力建設(shè)與培訓(xùn)訓(xùn)3.3HSSE關(guān)鍵崗位HSSE能力要求殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-能力力建設(shè)與培訓(xùn)訓(xùn)3.3HSSE關(guān)鍵崗位HSSE能力要求長北項目負(fù)責(zé)HSSE關(guān)鍵活動的一線操作或維修人員的HSSE培訓(xùn)安排殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4風(fēng)險管理模型-瑞士奶酪模型危害因素/風(fēng)險不希望的結(jié)果工作環(huán)境設(shè)立保護(hù)、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的硬件或管理程序殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4危害及影響管理過程(HEMP)–邏輯過程識別人員、環(huán)境、資產(chǎn)等暴露在潛在的危害之中么？評估原因和后果是什么？有多大可能失去控制？風(fēng)險是什么，它是最小合理可行的么？控制原因可以消除么？需要什么控制措施？這些控制措施的效果如何？補(bǔ)救潛在的后果或者影響能夠被消除么？需要什么樣的補(bǔ)救措施？補(bǔ)救能力是合適的、足夠的么？危害及影響管理殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4在殼牌應(yīng)用的主要HEMP的工具/方法危害識別/專專家頭腦風(fēng)暴暴(HazardHunts/Brainstorming)危害識別分析析(HAZID,HazardsIdentification危害與運行能能力分析(HAZOP,HazardandOperabilityStudy)火災(zāi)輻射與爆爆炸擴(kuò)散分析析(FRED,FireRadiationExplosionDispersion)風(fēng)險評估矩陣陣(RAM,RiskAssessmentMatrix)定量風(fēng)險分析析家（QRA,QuantitativeRiskAssessment）THESIS軟件（（Blow-tie蝴蝴蝶結(jié)分析法法）保護(hù)措施層次次分析（LOPA,LayersofProtectionAnalysis）工作危害分析析(JHA,JobHazardAnalysis)健康風(fēng)險分析析（HRA,HealthRiskAssessment））健康影響評價價（HIA,HealthImpactAssessment）環(huán)境影響評價價（EIA,EnvironmentalImpactAssessment）殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4IDENTIFY識別ASSESS評估CONTROL控制RECOVER恢復(fù)CRITICALACTIVITIES&TASKS關(guān)鍵性活動和任務(wù)GAPANALYSIS差距分析HSECaseHSEMS危害識別/專家頭腦風(fēng)暴危害識別分析(HAZID),危害與運行能力分析(HAZOP)火災(zāi)輻射與爆炸擴(kuò)散分析(FRED)風(fēng)險評估矩陣(RAM)定量風(fēng)險分析家（QRA,）THESIS軟件四個階段都可以使用的工具：THESIS軟件保護(hù)措施層次分析（LOPA,LayersofProtectionAnalysis）工作危害分析(JHA,JobHazardAnalysis)健康風(fēng)險分析（HRA,HealthRiskAssessment）健康影響評價（HIA,HealthImpactAssessment）環(huán)境影響評價（EIA,EnvironmentalImpactAssessment）殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4危害因素分析--蝴蝶結(jié)模型事件事故威脅屏障恢復(fù)準(zhǔn)備措施后果后果后果天然氣泄漏完好的容器高壓天然氣氣體檢測—關(guān)斷火災(zāi)危險因素“ABC安全”整理自自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)權(quán)原作者所有有；更多資源源掃碼關(guān)注?。づ乒镜腍SSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4風(fēng)險評估矩陣殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4ALARP原則“合理可行的盡可能低的原則”風(fēng)險成本不可忍受〈ALARP〉〈不均衡〉風(fēng)險可忍受度標(biāo)準(zhǔn)殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4我們HSSE管理的4個重點領(lǐng)域（必贏）工作現(xiàn)場危害管理承包商HSSE管理資產(chǎn)完整性&工藝安全管理道路交通安全殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-危害害與風(fēng)險管理理3.4工作現(xiàn)場危害管理關(guān)鍵要素安全領(lǐng)導(dǎo)力：一線主管人員HSE現(xiàn)場教育HSE觀察和干預(yù)系統(tǒng)安全會議工作安全分析/班前會工作許可安全審計/檢查績效管理事故學(xué)習(xí)安全的完成工作:計劃–執(zhí)行–檢查殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3.5事故因果關(guān)系圖高層/決策人員中級管理人員，設(shè)計人員，計劃人員等中級管理一線操作人員，維修人員，司機(jī)等隨意順序

事故發(fā)生機(jī)會的有限窗口涉及到人當(dāng)?shù)厥鹿势鹨蚣夹g(shù)性失誤典型狀況環(huán)境狀況等事故控制與系統(tǒng)保護(hù)頻繁失誤，包括不安全操作事因隱蔽性失誤具有隱患的決策殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3.5殼牌全球統(tǒng)一的事故報告、統(tǒng)計和追蹤平臺殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3.5事故調(diào)查報告內(nèi)容1.0事故總結(jié)2.0事故的地點、日期和發(fā)生的時間順序3.0事故調(diào)查小組成員名單4.0事故的分類和評級5.0事故描述6.0事故的調(diào)查結(jié)果–事實7.0調(diào)查結(jié)果的分析直接原因根本原因8.0教訓(xùn)和整改教訓(xùn)整個行動計劃附件：照片調(diào)查記錄三要素（Tripod）事故分析殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3.5殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3.5事故發(fā)生的路徑潛在錯誤顯現(xiàn)錯誤（包括不安全行為）失敗的系統(tǒng)防御措施事故前提條件硬件設(shè)計維護(hù)管理 程序 習(xí)慣性錯誤內(nèi)務(wù)管理 相互矛盾的目標(biāo)溝通組織結(jié)構(gòu) 培訓(xùn) 防御不熟悉缺少時間指示不清楚設(shè)計/使用者不匹配惡劣的人機(jī)界面檢查不足男性化的文化士氣低反饋不夠超出物理能力人為錯誤（HumanErrors）違章violation錯誤Mistakes失誤Lapse疏忽Slips技術(shù)失誤逃生和救援保護(hù)和遏制控制和臨時補(bǔ)救檢測殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3.5殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3.5Tripod-Beta軟件分析平臺殼牌公司的HSSE管理理模式與實踐踐-事故故的報告、調(diào)調(diào)查與分享3