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中醫(yī)醫(yī)師指導醫(yī)術實踐活動情況表(適用于多年實踐人員所從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動在2017年7月1日后的部分)指導醫(yī)師基本情況姓名性別身份證號聯(lián)系電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼主要執(zhí)業(yè)機構所在科室申報人基本情況姓名性別身份證號聯(lián)系電話申報的醫(yī)術專長指導中醫(yī)醫(yī)術實踐活動的機構名稱指導中醫(yī)醫(yī)術實踐活動的地址市縣(市/區(qū))鎮(zhèn)(街道)村(路)號指導中醫(yī)醫(yī)術實踐活動的時間年月至年月指導醫(yī)師意見(介紹申報人的臨床實踐職業(yè)道德情況,中醫(yī)基礎理論、基本技能掌握程度,申報專長特點、安全性、療效等)指導醫(yī)師承諾本人已閱讀《中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》《XX壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則》《XX壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則補充規(guī)定》對指導醫(yī)師的要求,本人符合指導醫(yī)師條件。本人承諾,以上情況屬實,如有虛假或違反相關規(guī)定,愿承擔由此造成的不良后果。同時,承諾配合審核部門的調查核實工作。指導醫(yī)師簽名并按手?。耗暝氯照f明:多年實踐人員所從事的中醫(yī)醫(yī)術實踐活動在《中醫(yī)藥法》實施(即2017年7月1
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