肺結(jié)核與肺癌關(guān)系、并存病理類臨床特點型、CT影像特點及診斷難點

肺結(jié)核與肺癌關(guān)系、并存病理類臨床特點型、CT影像特點及診斷難點肺結(jié)核與肺癌關(guān)系肺結(jié)核患者患肺癌風(fēng)險較無肺結(jié)核者約高11倍,肺癌發(fā)生與肺結(jié)核密切相關(guān)的主要原因包括以下幾點：

1、結(jié)核桿菌長期慢性刺激導(dǎo)致病灶及鄰近部位上皮組織化生，刺激細胞增殖和擴散，進而衍變成原位癌甚至癌變。

2、細胞免疫功能異常導(dǎo)致DNA變異，細胞出現(xiàn)不可控性增殖，形成腫瘤。

3、結(jié)核后遺改變阻礙淋巴系統(tǒng)回流，導(dǎo)致致癌物質(zhì)的增多和聚集，易誘發(fā)瘢痕癌。

4、長期使用抗結(jié)核藥物促進癌變過程。長期結(jié)核桿菌慢性炎癥刺激，加上長期吸煙導(dǎo)致肺癌發(fā)生率明顯增高，兩者有明顯因果關(guān)系。

肺癌與肺結(jié)核并存病理類型

肺結(jié)核合并肺癌以鱗癌和腺癌為主，小細胞肺癌、大細胞肺癌較少。

在瘢痕基礎(chǔ)上，即同部位發(fā)生的肺癌，均為鱗癌；不同部位發(fā)生的肺癌其病理和一般單發(fā)肺癌無差異。

臨床特點

男性多見，可能與男性較同年齡段女性免疫力差、結(jié)核患病率較高有關(guān)，同時也可能與男性長期吸煙史密切相關(guān)。

肺結(jié)核與肺癌的臨床癥狀非常相似，兩者均無特異性，肺結(jié)核合并肺癌也無特異性癥狀。

肺結(jié)核合并肺癌的影像特點及診斷難點

CT能很好地顯示結(jié)核灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、衛(wèi)星灶、鈣化灶、空洞結(jié)構(gòu)、腫大淋巴結(jié)，同時可顯示支氣管的細微改變，對癌性腫塊、結(jié)節(jié)、惡性空洞及囊腔等內(nèi)部結(jié)構(gòu)也能全面顯示。當(dāng)肺結(jié)核合并肺癌患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊、惡性空洞等典型惡性征象時均能正確診斷。但肺結(jié)核合并肺癌病灶形態(tài)多樣化，肺內(nèi)病灶互相遮蓋，影像表現(xiàn)復(fù)雜，受醫(yī)生一元化思維等諸多因素影響，早期漏診率較高。

當(dāng)肺結(jié)核合并以下類型肺癌時，診斷難度較大：

1、空洞型肺癌。癌性空洞多為遠肺門側(cè)、偏心性，洞壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，多可見壁結(jié)節(jié)，洞壁外緣常見分葉、短毛刺和/或胸膜凹陷征。

2、炎癥型肺癌。炎癥型肺癌為散在小片狀或大片狀陰影侵犯肺段或整個肺葉，邊界模糊不清，在抗炎及抗結(jié)核治療過程中病灶不斷增加并融合成多發(fā)均勻性肺實變；以兩肺下葉及右肺中葉多見。

3、囊腔類肺癌。囊腔類肺癌可分三型，即大泡型、囊腔型、含囊腔型。囊腔類肺癌常呈多囊、有壁結(jié)節(jié)、內(nèi)部有分隔及血管穿行、磨玻璃征，囊腔周圍無衛(wèi)星灶；可在抗結(jié)核治療過程中觀察短期內(nèi)囊腔變化，如果縮小則可排除癌性病變，癌性囊腔則治療效果不明顯或變大，邊緣更不規(guī)則。

4、小結(jié)節(jié)中央型肺癌。中央型肺癌沒有結(jié)核中毒癥狀，增強掃描腫塊均勻強化多見。中央型肺癌腫塊較大，產(chǎn)生壓迫性不張時鑒別不難，但腫塊較小為小結(jié)節(jié)時，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別診斷困難。

CT動態(tài)隨訪觀察十分重要，可明顯提高診斷符合率，隨訪中出現(xiàn)以下表現(xiàn)時要高度警惕癌變：

1、抗結(jié)核治療過程中，原病灶周圍或相鄰區(qū)域出現(xiàn)新斑片狀影，可見分葉、邊緣毛糙等惡性征象，抗炎治療無效，隨訪病灶增大；原病灶外其他肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)、團塊影，有或無縱隔及肺門增大、肺不張、空洞等，都應(yīng)警惕癌變可能。

2、結(jié)核空洞、囊腔治療過程中，出現(xiàn)壁厚薄不均或璧結(jié)節(jié)時，要警惕空洞及囊腔類肺癌的可能。

3、陳舊性肺結(jié)核，如條片影和結(jié)核球，隨訪病灶增大，出現(xiàn)分葉、邊緣毛糙等惡性征象。

4、診斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核，抗結(jié)核治療隨訪無效時應(yīng)高度懷疑中央型肺癌可能。

難以鑒別時及時行纖支鏡和穿刺活檢明確診斷，改善患者預(yù)后。

左上肺空洞型肺癌（低分化腺癌）：肺窗示右上肺斑片影及條索影結(jié)核灶，左上肺偏心空洞，內(nèi)有璧結(jié)節(jié)；縱隔窗示右上肺結(jié)核灶內(nèi)有鈣化。

右上肺瘢痕癌（中分化鱗狀細胞癌）：肺窗示雙肺條片狀影，纖維增殖結(jié)核；縱隔窗示條片影內(nèi)有鈣化灶；3年后復(fù)查肺窗示左上肺條片影同前，右上肺條片影貼近斜裂處變?yōu)閳F塊影，縱隔窗示右上肺團塊影密度較均勻。

右中葉炎性肺癌（低分化腺癌）：冠狀面重建圖像示雙上肺模糊小片狀、條索影，為結(jié)核灶，右中葉淺分葉團塊影；軸面圖像示右中葉團塊影，邊緣欠清晰。

左下肺囊腔類