2015年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家共識(shí)

20152015年多重耐藥菌醫(yī) (出處 國(guó)際醫(yī)控 多重耐藥菌醫(yī) 重耐藥重耐藥 １概述 流行病學(xué)不同監(jiān)測(cè)網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期MDRO的監(jiān)測(cè)結(jié)果均可能存在差異。CHINET三級(jí)甲等醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：MRSA檢出率在2008年之前持續(xù)上升，最高達(dá)73.6%，隨后開(kāi)始下降,2010年為51.7%，2013年為45.2%；耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和屎腸球菌2010年檢出率分別為0.6%、3.6%，2013年分別為0.2%、3.0%；產(chǎn)ESBLs大腸埃希 克雷伯菌2010年檢出率分別為56.3%、43.6%，2013年分別為54.0%、31.8%；21.4%，2013年分別為2.0%、14.6%。湖南省2011年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，該省MRSA檢出率為37.5%，耐甲氧西林凝固酶 S)檢出率為69.8%，耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為1.5%、3.6%，耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌檢出率分別為24.8%、15.9%，耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率分別為50.1%、44.8%。耐碳青霉 機(jī)制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：藥物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥泵的過(guò)度表達(dá)等。如MRSA的耐藥機(jī)制主要為攜帶mecA 編碼的青霉素結(jié)合蛋白2ａ與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的親和力極低，而青霉素結(jié)合蛋白具有促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，使β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。VRE對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性多數(shù)是由 簇引起的。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥 細(xì)菌細(xì)菌 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)MDRO 物 源 MDRO通過(guò)飛沫 ；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時(shí)可發(fā)生空氣 ；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO MDRO主要 類(lèi)型與危害目前，認(rèn)為MDRO 插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內(nèi)）接受３種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或長(zhǎng)期住院；（6）既往有MDRO定植或 組 染或 組 染或 源MDRO監(jiān)測(cè)MDROMDRO醫(yī)院防控措施的重要組成部分。通過(guò)病例監(jiān)測(cè)，可MDRO/MDRO污染狀態(tài)，通過(guò)細(xì)監(jiān)測(cè)方法常用的監(jiān)測(cè)方法包括日常監(jiān)測(cè)、主動(dòng)篩查和暴發(fā)監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括臨床標(biāo)本和環(huán)境MDRO監(jiān)測(cè)；主動(dòng)篩查是通過(guò)對(duì)無(wú) 便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MDRO定植者；暴發(fā)監(jiān)測(cè)指重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其 臨床標(biāo)本MDRO監(jiān)測(cè)中需注意排除影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的各種因素。 標(biāo)本將影響目標(biāo)MDRO株的檢出率；血標(biāo) 量會(huì)影響培養(yǎng)陽(yáng)性率；培養(yǎng)基的種類(lèi)、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會(huì)影響目標(biāo)MDRO株的檢出率；不同藥敏試驗(yàn)方法（如紙片法、MIC測(cè)定、E-test等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響細(xì)菌藥敏檢測(cè)結(jié)果。MDRO主動(dòng)篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高，且方便采樣的2個(gè)或2個(gè)以上部位 檢出率；MRSA MDROMDRO/定植現(xiàn)患率、/定植、MDRO絕對(duì)數(shù)及其在總分離細(xì)菌中所占比例（均去除重復(fù)菌株），以上３個(gè)指標(biāo)MDRO/定植的頻數(shù)，通常以某個(gè)時(shí)間段內(nèi)“MDRO及定植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群總例數(shù)”的百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)生率是指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的MDRO/定植的頻數(shù)，說(shuō)明新發(fā)或增加的MDRO/定植的頻率高低，通常以“新MDRO及定植例數(shù)/千住院日，或例/月”表示。，區(qū)分與定植、污染，通常需綜合患者有無(wú)臨床癥狀與體征，標(biāo)本部位和采， 為避免高估MDRO 分離出的同種MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第１次的培養(yǎng)結(jié)果。MDRO醫(yī) 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸 實(shí)施手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、 15s40～60s。 預(yù)防措施的實(shí)施實(shí)施接 預(yù)防措施能有效阻斷MDRO 、3.2.1MDRO/MDRO/定植患者。無(wú)單間時(shí)，可將相同MDRO/MDRO/定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放、離措施離措施 衣 至 // 用的低 毒。環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和 方法（１）有效氯 （２）1000mg/L二氧化氯 劑擦拭，作用30min；（３）70%～80%（體積比）乙醇擦拭物體表面兩遍作用3min（４1000～2000mg/L季銨鹽類(lèi) 劑擦拭作用時(shí)間15～30min； 60～120min（８ 3.3.3環(huán)境和設(shè)備清潔考核方法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的方法，目測(cè)環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無(wú)塵、無(wú)污垢、無(wú)碎屑；此外，還有ATP檢測(cè)法，需記錄監(jiān)測(cè)表面的相對(duì)光單位 暴發(fā)醫(yī)院控制對(duì)于MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)分離MDROMDRO暴發(fā)；3例MDRO，經(jīng)分子生物學(xué)檢測(cè)型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。暴發(fā)初步步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床 的 MDRO者外，主動(dòng)MDRO醫(yī)院內(nèi)，降低易感人群醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。防止醫(yī)務(wù)人員MDRO的措施包括手衛(wèi)生,穿戴衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、，使用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在ICUMDRO 當(dāng) 特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進(jìn)行擦?。蝗舯乔籑RSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對(duì)于其他部位，目前尚無(wú)有效去定植措施。去定 MRRO的產(chǎn)生。嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核的亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物的 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)盡早查明感 結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物MDRO已有可以考慮的治療方案表１針對(duì)不同MDRO

素、拉寧

（僅用于泌尿系

產(chǎn)

）

氟喹諾酮類(lèi)和氨基苷類(lèi)不適于產(chǎn)

多粘菌素B

XDR-AB：①舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合

直接指標(biāo)評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少M(fèi)DRO 病例數(shù)，降低MDRO 率 間接指標(biāo)評(píng)價(jià)MDRO防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與方法是否符合要求，接觸依從性，MDRO主動(dòng)篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)防MDRO 指標(biāo)，MDRO目標(biāo)等。這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO防控措施的情況，是反映MDRO防控效果的過(guò)程指標(biāo)。MDRO防MDRO防控專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，并利用質(zhì)量工具，如PDCA法等，MDRO防控措施的 建設(shè)MDRO網(wǎng)絡(luò) 機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享和交換，幫助上述部門(mén)及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地了解MDRO 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和區(qū)域性醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)MDRO信息管理系統(tǒng)，形成不同級(jí)別的醫(yī)院監(jiān)測(cè)、報(bào)告、數(shù)據(jù)共享和交換的MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)、、評(píng)估與處置依據(jù)。 5.2.45.2.4 5.3多學(xué)科協(xié)作管理模式的建立MDRO發(fā)生與 科\科\ 組成負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)MDRO