醫(yī)院高危藥品管理和風(fēng)險防范

醫(yī)院高危藥品管理和風(fēng)險防范

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

藥劑科1提綱

〔1〕高危藥品的背景介紹和概念〔2〕高危藥品引起的典型案例〔3〕高危藥品的常見風(fēng)險因素〔4〕高危藥品風(fēng)險防范方法(5)我院高危藥品管理制度及措施2?ToErrIsHuman:BuildingaSafer

HealthSystem?

報告的主要結(jié)論：美國每年因醫(yī)療過失致命的人數(shù)約44000-98000之間超過車禍、乳腺癌和艾滋病死亡人數(shù)用藥過失是醫(yī)療過失的重要原因之一它是醫(yī)療領(lǐng)域中的第一個病人平安報告，它打破了環(huán)繞在醫(yī)療過失及其后果周圍的沉默，具有里程碑式的意義它并沒有將矛頭直接指向制造這些過失的保健專業(yè)人員主要目的是創(chuàng)造一個更加平安的衛(wèi)生保健系統(tǒng)3患者平安引起關(guān)注：

醫(yī)學(xué)科學(xué)院每年報告美國每年“至少有44,000〞甚至可能“高達(dá)98,000〞患者因“醫(yī)療過失〞而死亡美國死因排位第8比照:車禍：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡4Retrospectiveanalysisofmortalities

associatedwithmedicationerrors對1993-1998年美國FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用藥過失病例報告進(jìn)行了回憶性分析68.2%〔3660例〕給病人造成了嚴(yán)重后果，9.8%〔469例〕導(dǎo)致病人死亡研究說明，導(dǎo)致病人死亡的前3位的過失類型依次是給藥劑量不當(dāng)(40.9%)使用了錯誤藥品(16%)給藥途徑錯誤(9.5%)51995年，澳大利亞Wilson等調(diào)查指出：16.6%的住院患者與醫(yī)療不良事件相關(guān)，其中，4.9%導(dǎo)致死亡，13.7%導(dǎo)致永久性殘疾。50%的不良事件是可以預(yù)防的。

2000年6月，英國NationalHealthService的研究顯示：10%的住院患者與不良事件相關(guān)；每年不良事件超過85萬件，每年至少400人因醫(yī)療傷害而死亡或嚴(yán)重傷害；藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件多達(dá)1萬件6我國的藥品平安現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計，2002年全國各級人民法院受理的醫(yī)療訴訟案件多達(dá)170萬件，涉及藥物糾紛的占37.0%近年來，藥害事件層出不窮“齊二藥〞、“欣弗〞、“廣東佰易〞、“甲氨蝶呤〞、“刺五加〞目前,我國正處于食品藥品平安風(fēng)險高發(fā)期和矛盾凸現(xiàn)期72006.5齊二藥事件-----亮菌甲素注射劑2006.6魚腥草事件-----魚腥草有關(guān)的注射液2006.7欣弗事件-----克林霉素磷酸酯注射液2007.3佰易事件-----血液制品〔靜脈丙球〕2007.7華聯(lián)事件-----甲氨喋呤注射液2021.3肝素鈉事件-----肝素鈉〔常州凱普生物化學(xué)公司〕2021.6博雅事件-----免疫球蛋白注射液2021.10刺五加事件-----黑龍江完達(dá)山制藥2021.10茵枳黃事件-----山西太行制藥藥品風(fēng)險大事記82021.10腸炎寧膠囊-----假冒江西天施康中藥股份生產(chǎn)該藥品2021.10腦蛋白水解物注射液-----北京市四環(huán)科寶藥業(yè)生產(chǎn),存在嚴(yán)重質(zhì)量問題2021.11銀黃清肺膠囊-----假冒湖南安邦制藥有限公司生產(chǎn)該藥品2021.12十復(fù)生膠囊-----海南制藥廠,與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成分不符,未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)2021.12婦迪康膠囊-----海南省萬寧市泰安制藥廠,該藥廠未經(jīng)審批2021.12前列舒寶膠囊、乳克寧膠囊、泌淋克-----重慶眾康制藥，經(jīng)核查無此藥廠

92021.1苗嶺潔膚霜等11種產(chǎn)品-----西安苗嶺醫(yī)藥技術(shù)，11種產(chǎn)品已被藥監(jiān)部門注銷2021.1氟羅沙星葡萄糖注射液-----黑龍江中桂制藥，批號為080307C，存在質(zhì)量問題并有嚴(yán)重不良反響報告2021.1糖脂寧膠囊-----假冒廣西平南制藥廠生產(chǎn)該藥品，批號為081101，非法添加“格列苯脲〞，致兩名患者死亡2021.2凍干人用狂犬病疫苗-----大連金港安迪生物制品，含有核酸物質(zhì)102021.2雙黃連注射液-----黑龍江烏蘇里江制藥佳木斯分公司，批號為0809028、0808030，規(guī)格20ml/支，有死亡病例報告2021.2舒血寧注射液-----黑龍江省珍寶島制藥有限公司，批號為20210407，質(zhì)量不符合規(guī)定2021.3注射用泮托拉唑鈉-----吉林一心制藥股份有限公司，批號為0809022、0810011、0810012、0810021、0810022，可見異物11追逐暴利以次充好亮菌甲素事件2006年4月13人死亡2人病情加重(急性腎衰或神經(jīng)神經(jīng)損傷)齊二藥廠五人被控重大責(zé)任事故罪一噸二甘醇代替丙二醇，生產(chǎn)06030501批號產(chǎn)品。丙二醇14200元/噸，二甘醇7000元/噸未把好物料審理第一關(guān);檢驗人員〔初中畢業(yè)〕不識紅外圖譜,出具合格證書;退休質(zhì)檢部主任簽字12嚴(yán)重違反GMP要求，擅自改變生產(chǎn)工藝欣弗〔克林霉素磷酸酯注射液〕事件2006年7月11人死亡廠長自殺安徽華源藥廠滅頂之災(zāi)未經(jīng)驗證擅自增加滅菌柜裝載量，5層變?yōu)?層;克林霉素磷酸酯申報工藝為105℃30min(F0>8,否那么不批),但實際滅菌為100℃5min、99.5℃4min、104℃4min1min不等，每家藥廠均達(dá)不到要求，但都如此上報，目前有用無菌生產(chǎn)法。13滅菌檢測人員、儀器與生產(chǎn)規(guī)模不相匹配，公司共有注射劑45個品種，欣弗日均10批次，細(xì)菌與霉菌培養(yǎng)箱只有12臺，很多批次不做滅菌檢驗暴利出廠價2.90元/100ml，零售價40元14甲氨喋呤常見不良反響：口腔潰瘍〔發(fā)生率20％〕肝功損傷骨髓抑制

上海華聯(lián)產(chǎn)甲氨喋呤嚴(yán)重不良反響15上海華聯(lián)產(chǎn)甲氨喋呤嚴(yán)重不良反響時間：2007年6-8月病例：全國約200例(上海、廣西、北京、安徽、河北、河南等地)起病原因：腰穿鞘注上海華聯(lián)產(chǎn)甲氨喋呤后一般15－30天出現(xiàn)發(fā)病率：20-50％病癥：雙下肢軟癱、尿潴留/尿失禁體征：運(yùn)動功能喪失、感覺功能減弱診斷：神經(jīng)根損傷、軸索損傷批號：2007-04-032007-04-05為主16theJointCommissionforAccreditationofHealthcareOrganization1995年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會〔JCAHO〕建立了警訊事件(sentinelevent)制度。警訊事件是指不希望發(fā)生的病人死亡或?qū)Σ∪松眢w或心理造成嚴(yán)重傷害的事件。目的是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動報告自身過失，通過對報告的過失進(jìn)行記錄、分類和分析，發(fā)現(xiàn)引發(fā)過失的潛在原因，改善系統(tǒng)，防范類似事件再度發(fā)生1995年報告的警訊事件中，89個案例與藥物過失相關(guān)。17theInstituteforSafeMedicationPractices1995－1996期間，美國醫(yī)療平安協(xié)會(theInstituteforSafeMedicationPractices，ISMP)進(jìn)行了一項調(diào)查，目的是調(diào)查最可能給患者帶來傷害的藥物。共有161個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重過失，研究說明，大多數(shù)導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害的藥品過失是由少數(shù)特定藥物引起的。18高危藥品〔High-RiskMedication〕定義假設(shè)使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥品〞(high-riskmedication/high-alertmedication)特點出現(xiàn)的過失可能不常見，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重，如導(dǎo)致病人死亡或嚴(yán)重器官損傷19高危藥品目錄2003年ISMP第一次公布了高危藥品目錄，并在2007年、2021年進(jìn)行了兩次更新ISMP確定的前5個高危藥品分別是：胰島素阿片類藥物注射用濃氯化鉀或磷酸鉀注射用抗凝藥高濃度氯化鈉注射液〔>0.9％〕20氯化鉀胰島素肝素長春新堿作用于心臟的藥物導(dǎo)致致死性過失的常用注射藥物211靜脈用腎上腺素激動劑（如腎上腺素、去甲腎上腺素）2靜脈用腎上腺素拮抗劑（如普耐洛爾、美托洛爾）3吸入或全身麻醉藥（如丙泊酚、胺碘酮）4靜脈用抗心律失常藥（如利多卡因、胺碘酮）5抗血栓藥（如：華法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、溶栓藥物）6心臟停搏液7靜脈用或口服化療藥物8高滲葡萄糖（20%或更高）9硬膜和血液透析液10硬膜外或鞘內(nèi)注射藥物11口服降糖藥12靜脈用改變心力藥物（如地高辛和米力農(nóng)）13脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體）14靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）15口服兒童用中度鎮(zhèn)靜藥物（如水合氯醛）16靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物（包括液體濃縮液，速釋和恒速釋放成分）17神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺）18靜脈用造影劑19腸外營養(yǎng)（TPN）高危藥品目錄22高危藥品1秋水仙堿注射劑2注射用依前列醇（佛羅蘭）3胰島素，皮下或靜脈注射4硫酸鎂注射劑5甲氨蝶呤（口服，非腫瘤應(yīng)用）6阿片酊7縮宮素，靜脈注射8硝普鈉注射液9濃氯化鈉注射液10磷酸鉀注射液11異丙嗪注射液12濃氯化鈉，注射用（濃于0.9%）13100ml或更大體積的滅菌水，供注射，吸入或沖洗用23高危藥品典型案例

案例1：長春新堿案例2：腸內(nèi)營養(yǎng)案例3：環(huán)磷酰胺案例4：注射用滅菌注射用水案例5：異丙嗪注射液24案例1：長春新堿(Vincristine)-給藥途徑錯誤案例報道1968年，SchochetSS等報道了第1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例2歲半，急性淋巴性細(xì)胞白血病，女孩化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿然而，長春新堿3mg被意外地注入患者鞘內(nèi)盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反響，3天后死亡25全球共報告的長春新堿鞘內(nèi)注射至少有55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個國家，多數(shù)患者存活期小于1個月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開展針對性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥2007年7-8月間，上海醫(yī)藥〔集團(tuán)〕華聯(lián)制藥廠的“甲氨蝶呤〞事件，共給130多位患者造成嚴(yán)重傷害26原因探討長春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，藥動學(xué)特點是用藥后主要濃集于神經(jīng)細(xì)胞，不能透過血腦屏障主要毒性是劑量限制性的神經(jīng)毒性，以對稱性周圍神經(jīng)病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)長春新堿只能通過靜脈途徑給藥27案例2：腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition)-

給藥途徑錯誤案例報道77歲，老年女性，日本LowResidualliquidFormulaMA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻飼突然病人摔倒，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)接在了中心靜脈管的三向伐上患者出現(xiàn)心動過速、呼吸困難等病癥，盡管進(jìn)行了搶救，6小時后死亡28腸內(nèi)營養(yǎng)的組分各廠家差異很大，影響愈后的可能因素：粘度〔Consistency〕滲透壓〔Osmolarity〕微粒的數(shù)量和溶解度〔AmountandSolubilityofparticles〕有無細(xì)菌污染〔Contaminationwithbacteria〕外源物質(zhì)的含量〔Amountofforeignmaterial〕29案例3：環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)-給藥劑量過大案例報道BetsyLehman，39歲，乳腺癌，美國BostonGlobehealthreporter治療方案是一個I期臨床試驗，環(huán)磷酰胺的劑量是1000mg/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4000mg/m2常規(guī)劑量是成人單藥靜脈注射500-1000mg/m2,每周1次，連用2次，休息1-2周重復(fù)1993年11月14日，醫(yī)生閱讀完試驗方案后，寫的醫(yī)囑是4000mg/m2×4天1993年12月3日，患者死亡患者死亡10個星期后，研究人員在錄入試驗數(shù)據(jù)時才發(fā)現(xiàn)該過失30該事件發(fā)生不久，該醫(yī)院又發(fā)生了一起環(huán)鱗酰胺過量事件，患者M(jìn)aureenBateman發(fā)生了嚴(yán)重的心臟損害丹那法伯腫瘤研究所〔Dana-FarberCancerInstitute，DFCI)是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，在抗腫瘤研究排名前列美國的媒體對這兩起事件進(jìn)行了持續(xù)的報道，在隨后的三年中，28次出現(xiàn)在頭版。這兩起事件嚴(yán)重了損害了丹那法伯腫瘤研究所的聲譽(yù)31案例4-滅菌注射用水-包裝相似ISMPCanada的案例:1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識到錯誤時〔發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿〕，約600ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，進(jìn)入ICU32案例5：異丙嗪注射液(Promethazine)-給藥途徑錯誤例1:19歲，女，大學(xué)生，因流感樣病癥，急診，異丙嗪靜脈注射患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護(hù)士“可能出錯了〞，護(hù)士撫慰她沒事，離開了房間?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫，起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢。33其他案例報道：例2:2004年，一名職業(yè)吉他手，因偏頭疼，急診。由于異丙嗪誤注射到動脈中，導(dǎo)致2次截肢手術(shù)，獲得7.4百萬美元的賠償例3:2005年，一名患者在手部注射12.5mg異丙嗪?；颊呤植科つw壞死，需要皮膚移植。34原因探討H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動病、惡心、嘔吐等。含有苯酚，pH4-5.5，是強(qiáng)發(fā)泡劑。說明書推薦給藥途徑是大肌肉深部注射，也可緩慢靜脈注射〔目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑〕說明書建議:濃度不要超過25mg/ml給藥速度不要超過25mg/min確保靜脈管路通暢如患者報告有燒傷感，立即停止注射35(三)高危藥品常見風(fēng)險因素因素1：醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標(biāo)記識別病人方法不健全缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程36(三)高危藥品常見風(fēng)險因素因素2：醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險醫(yī)護(hù)人員過于疲勞：劑量換算錯誤醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環(huán)境不佳：光線缺乏導(dǎo)致劑量單位缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆37(三)高危藥品常見風(fēng)險因素因素3：“相似性〞和“相鄰性〞兩個干擾因素“相似性〞包括：藥名相似(SoundAlike);書寫相似(LookAlike);包裝相似；病人名字相似等“相鄰性〞包括：床位相鄰，液體擺放相鄰38(三)高危藥品常見風(fēng)險因素因素4：患者的因素和藥品本身的風(fēng)險提高患者用藥平安意識高錳酸鉀外用片水合氯醛藥品本身可能具有高度風(fēng)險治療窗窄過敏反響非線性動力學(xué)39導(dǎo)致該悲劇發(fā)生的原因很多，包括：人為因素如醫(yī)囑錯誤、沒有雙人核對系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能、治療方案表述混亂〔有的劑量是每天劑量，有的是總劑量〕40用藥失誤

在藥品為衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、病人或消費(fèi)者控制時，任何可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)厥褂盟幬锘騻Σ∪说目深A(yù)防的事件

包括：處方開具、處方傳遞、藥品標(biāo)簽、包裝、患者姓名、調(diào)劑、分發(fā)、管理、教育、信息、監(jiān)測、藥品使用類型：錯誤的病人、錯誤的藥物、劑量、劑型、給藥時間、給藥途徑及用藥適宜性錯誤

41用藥適宜性錯誤：藥物相互作用、藥物與食物的相互作用、病人的過敏史、疾病史、臨床病癥職業(yè)活動工作程序管理系統(tǒng)依從性用藥失誤并引起嚴(yán)重后果要負(fù)法律責(zé)任42

藥品質(zhì)量問題

生產(chǎn)企業(yè)的不合格藥品

含量低假藥劣藥中藥摻西藥

藥品運(yùn)輸和保管中產(chǎn)生的不合格藥品

藥品流通領(lǐng)域藥房病房患者

43大多數(shù)用藥過失包括了口服給藥造成的過失這些過失中，大多數(shù)是可以預(yù)防、并且非致死性嚴(yán)重的、不可逆、致死性過失往往是注射給藥造成的用藥過失的現(xiàn)實是與注射藥物相關(guān)的事故及過失占所有致死性用藥過失的60%。CohenM-44〔四〕提升高危藥品平安性的策略

策略包括:計算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)〔computerproviderorderentry，CPOE〕臨床決策支持系統(tǒng)〔clinicaldecision-supportsystem，CDSS〕臨床藥師的參與患者教育建立和諧的醫(yī)患關(guān)系使用條形碼、自動藥物分發(fā)機(jī)等新技術(shù)遵守臨床診療指南和操作規(guī)程和使用標(biāo)準(zhǔn)的治療方案等45計算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)(ComputerizedProviderOrderEntryandClinical

Decision-SupportSystems)

2007年，美國全境實現(xiàn)了電子處方電子處方優(yōu)點:減少紙質(zhì)處方的過失，如可防止紙質(zhì)處方筆跡不清轉(zhuǎn)抄而犯錯；提高處方平安性,如通過對藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項值進(jìn)行限制；提高效率電子處方可減少醫(yī)療及相關(guān)人員的工作量；能確保臨床決策系統(tǒng)的實施，如藥物或食物過敏核查、藥物相互作用、劑量過高以及根據(jù)病人臨床情況、年齡和腎功能推薦適宜劑量46美國醫(yī)院最常用的方法–“根源分析〞

是一種系統(tǒng)性調(diào)查分析方法。注重關(guān)注根源分析保證挖掘出根源性問題，以便汲取教訓(xùn)保證系統(tǒng)改進(jìn)，防止同樣事件再次發(fā)生支持員工參與47分享經(jīng)驗教訓(xùn)像滾雪球一樣，不斷地擴(kuò)大對事件分析、經(jīng)驗教訓(xùn)和行動措施的分享范圍首先是直接參與者–對事件處理結(jié)果進(jìn)行反響，保證從他們的角度能夠理解并接受48分享經(jīng)驗教訓(xùn)然后將經(jīng)驗教訓(xùn)逐級分享： 科室會議(發(fā)生不良事件的科室) 患者平安領(lǐng)導(dǎo)委員會 醫(yī)療行政委員會 全體醫(yī)務(wù)人員會議在每個環(huán)節(jié)都要組織討論，舉一反三，探討是否適用于其他相關(guān)領(lǐng)域49計算機(jī)幫助醫(yī)生決定臨床醫(yī)囑

計算機(jī)藥物不良反響提示

計算機(jī)醫(yī)囑及處方輸入(CPOE)

AustralianCouncilforSafetyandQualityinHealthCare:SecondNationalReport

onPatientSafety–ImprovingMedicationSafety.July2002澳大利亞政府的共識：減少用藥過失的4要素臨床藥師的支持50戰(zhàn)略目標(biāo)：應(yīng)用信息技術(shù)系統(tǒng)

來保障用藥平安:

2002-2021方案2002年：自動配藥箱2002-2021年：醫(yī)囑輸入計算機(jī)化2021年：藥房庫存和配藥實施條形碼2021年：實施智能泵2021年：電子用藥和床邊用藥驗證系統(tǒng)51應(yīng)用技術(shù)來降低錯誤造成的危害：標(biāo)準(zhǔn)化簡潔明了改善信息溝通減少對人的警覺性依賴加強(qiáng)反響消除外觀類同、讀音類同的藥物包裝52醫(yī)囑輸入計算機(jī)化需要時提供相關(guān)信息顯示相關(guān)實驗室檢驗結(jié)果按照臨床指南建立配套醫(yī)囑，把循證醫(yī)學(xué)引入臨床醫(yī)療對高危性藥物建立劑量常規(guī)53醫(yī)囑輸入計算機(jī)化減少對人警覺性依賴后臺核對制約藥物過敏最大劑量藥物-檢驗藥物-藥物藥物-患者54高危藥品計算機(jī)敏示系統(tǒng)目標(biāo)1：實現(xiàn)高危藥品最大平安劑量警示系統(tǒng)設(shè)置藥品每天最大平安劑量，當(dāng)醫(yī)生開出每次劑量和給藥頻率時，系統(tǒng)會自動計算，假設(shè)超過每天最大平安劑量時，電腦出現(xiàn)警示畫面，請醫(yī)生確認(rèn)或修改處方。55高危藥品計算機(jī)敏示系統(tǒng)目標(biāo)2：實現(xiàn)對藥品給藥途徑的限制。某些藥物只能通過特定的給藥途徑，給藥途徑錯誤可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反響。如