急性絞窄性腸梗阻CT診斷

急性(jíxìng)絞窄性腸梗阻CT診斷

徐居勇

精品資料

急腹癥是腹部急性疾患的總稱(zǒnɡchēnɡ)。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、 膽囊炎、潰瘍病穿孔、腹部外傷、腸梗阻、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、宮外孕等。精品資料

此外，脊柱外傷或脊髓疾病，全身性的疾患如：敗血癥、低血鉀，甚至胸膜炎、兩下的大葉性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出現(xiàn)急腹癥的臨床(línchuánɡ)癥狀和X線表現(xiàn)。精品資料腸梗阻的定義(dìngyì)、分類腸梗阻(gěngzǔ)是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻(gěngzǔ)原因分：機(jī)械性、動力性、血運(yùn)性；按腸壁血運(yùn)有無障礙分：單純性腸梗阻(gěngzǔ)和絞窄性腸梗阻(gěngzǔ)；按部位高低分：高位腸梗阻(gěngzǔ)、低位腸梗阻(gěngzǔ)精品資料臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣；梗阻部位越高，嘔吐出現(xiàn)(chūxiàn)越早；并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)（膈肌運(yùn)動障礙、電解質(zhì)紊亂、感染、毒血癥、腹膜炎）精品資料

腸梗阻診斷依靠常規(guī)X線30％－40%的病例難以確定診斷尤其(yóuqí)對絞窄性腸梗阻及急性腸系膜血管梗塞術(shù)前無法確定診斷精品資料絞窄性腸梗阻當(dāng)梗阻腸段的血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)發(fā)生障礙時將發(fā)生絞窄，絞窄分為可逆或不可逆的腸缺血。在完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42%。精品資料絞窄性腸梗阻從發(fā)病至手術(shù)在36小時(xiǎoshí)內(nèi)手術(shù)其死亡率為8%,超過36小時(xiǎoshí)25%.精品資料以前絞窄性腸梗阻(gěngzǔ)的死亡率較高，而現(xiàn)在已有明顯下降。當(dāng)然這主要是外科方面的進(jìn)步，但是最重要的是提高了診斷正確率，而在這方面，X線檢查是一具有決定性的因素。因此在臨床X線檢查上，如何盡早識別這類梗阻(gěngzǔ)，具有特別的意義。精品資料

近年來隨著(suízhe)螺旋CT問世，采用薄層快速掃描以及CT增強(qiáng)和CTA使絞窄性腸梗阻的檢出敏感性大大提高。精品資料CT檢查(jiǎnchá)的目的確定梗阻診斷確定梗阻部位確定梗阻性質(zhì)估計(jì)腸缺血程度輔助(fǔzhù)確定手術(shù)時機(jī)精品資料

懷疑絞窄性腸梗阻 腸系膜血管栓塞性的病例 臨床(línchuánɡ)診斷不明確的急腹癥 應(yīng)采用CT檢查CT檢查(jiǎnchá)適應(yīng)癥精品資料精品資料腸腔僅單一梗阻點(diǎn)產(chǎn)生(chǎnshēng)單純性機(jī)械性小腸梗阻，當(dāng)腸梗阻在二個不同的梗阻點(diǎn)將產(chǎn)生(chǎnshēng)閉袢性腸梗阻，在這二個梗阻點(diǎn)之間的腸段稱為閉袢（Closed-loop）。閉袢性腸梗阻精品資料閉袢性腸梗阻Closed-loopintestinalobstruction精品資料鉗閉的腸袢呈放射狀分布，閉袢腸段相應(yīng)的腸系膜血管向一點(diǎn)糾集(jiūjí)擴(kuò)張的腸袢呈咖啡豆，U或C形兩個鄰近萎陷的圓形、卵圓形或三角形腸袢形成一個箭頭的形態(tài)閉袢性腸梗阻的CT征象(zhēngxiàng)精品資料閉袢性腸梗阻的CT征象(zhēngxiàng)在梗阻點(diǎn)呈鳥嘴狀的二個袢的腸腔變平或呈三角形旋渦征（whirlsign），腸系膜血管(xuèguǎn)呈旋渦樣改變腸系膜征象包括：閉袢的腸段相應(yīng)腸系膜密度增高；腸系膜局部有腹水。精品資料CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)特征精品資料F,73歲盲腸癌手術(shù)后6年腹痛(fùtònɡ)，腹脹6小時精品資料手術(shù)(shǒushù)結(jié)果：盆腔束帶形成回腸形成內(nèi)疝精品資料男，75歲，腹痛(fùtònɡ)10小時精品資料精品資料小腸(xiǎocháng)扭轉(zhuǎn)精品資料病理(bìnglǐ)生理

在缺血缺氧的初期：閉袢腸段痙攣收縮，閉袢以外(yǐwài)的腸曲也伴有功能性變化，呈不規(guī)則痙攣或舒張積氣，但臨床上處在這一期較少見。絞窄性腸梗阻精品資料病理(bìnglǐ)生理血供障礙嚴(yán)重時：病理學(xué)上很類似(lèisì)一種出血性的梗塞，一般系膜變暗紅色→紫色→黑色壞死，腸壁產(chǎn)生水腫→出血→壞死→麻痹。精品資料病理(bìnglǐ)生理壞死過程中病變累及漿膜面及腹膜以后，腸曲出現(xiàn)了張力(zhānglì)和動力的減低，甚至麻痹。因此胃和直腸內(nèi)仍有相當(dāng)量的氣體和糞便。精品資料梗阻腸段的血液循環(huán)發(fā)生(fāshēng)障礙時將發(fā)生(fāshēng)絞窄，絞窄可發(fā)生(fāshēng)可逆或不可逆的腸缺血。在完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42％。精品資料外科醫(yī)生對絞窄的診斷依據(jù)是標(biāo)本上顯示組織缺血征象，腸壁漿膜下出血使腸壁變紫、變黑及動脈喪失(sàngshī)搏動，最終使腸壁發(fā)生壞疽。精品資料任何類型的小腸梗阻均可發(fā)生絞窄，而常見為外疝、內(nèi)疝粘連束帶和腸扭轉(zhuǎn)，閉袢是絞窄性腸梗阻最常見的預(yù)兆(yùzhào)，但決不是絞窄所必需的，精品資料由粘連(zhānlián)束帶引起的單純機(jī)械性腸梗阻，若血管扭轉(zhuǎn)，則能導(dǎo)致腸缺血或梗塞。精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張積液2.腸壁增厚3.腸壁密度改變4.腸壁異常增強(qiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6.腸系腫脹(zhǒngzhàng)7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料由于腸壁缺血缺氧，腸壁向腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)滲液，所以腸腔內(nèi)充滿血性液體，另外，由于腸蠕動消失(xiāoshī)而使腸腔擴(kuò)張，絞窄性閉袢腸段在CT表現(xiàn)為腸腔擴(kuò)張，其內(nèi)充滿液體。該CT征象占56％－91%。一、腸腔擴(kuò)張(kuòzhāng)積液精品資料F48Y陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐(ǒutù)四天精品資料.手術(shù)(shǒushù)：回腸末端索帶內(nèi)疝精品資料M75y

腹部(fùbù)絞痛6H精品資料精品資料M65y腹痛(fùtònɡ)8H精品資料精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張積液2腸壁增厚3.腸壁密度改變4.腸壁異常增強(qiáng)(zēngqiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6.腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料二、腸壁增厚腸壁厚度取決于腸腔擴(kuò)張(kuòzhāng)的程度，Pereze等報(bào)導(dǎo)小腸壁厚度超過3mm為異常。結(jié)腸腸壁厚度大于5mm認(rèn)為異常，結(jié)腸擴(kuò)張(kuòzhāng)的腸壁厚度僅3mm可以認(rèn)為異常。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)急性腸壁缺血最常見的CT征象是腸壁增厚，占26％-96%。精品資料1.25cm靶征精品資料F87Y腹痛(fùtònɡ)2天精品資料一小腸腸壁明顯增厚，無強(qiáng)化(qiánghuà)，小腸壞死C-C-C+C+12mm精品資料精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張積液2.腸壁增厚3.腸壁密度改變4.腸壁異常增強(qiáng)(zēngqiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6.腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料三、腸壁的密度(mìdù)CT平掃缺血腸壁可以呈低密度或高密度，腸壁呈低密度是由于腸壁缺血水腫引起的。腸系膜上靜脈（SMV）閉塞產(chǎn)生(chǎnshēng)腸壁水腫更明顯。腸壁高密度是由于腸壁內(nèi)出血，可以是彌漫或局限于粘膜下層為主。精品資料腸壁密度急性期由于腸壁內(nèi)出血在CT平掃時其腸壁密度增高，如果病程延長(yáncháng)，腸壁缺血產(chǎn)生水腫，腸壁呈均勻、低密度增厚，CT增強(qiáng)時腸壁增強(qiáng)或不增強(qiáng)；腸壁不增強(qiáng)表示腸壁壞死，提示外科應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)切除。精品資料女性，72歲，陣發(fā)性腹痛8小時。腸壁出血精品資料

男性,54歲,臍周陣發(fā)性疼痛(téngtòng)6小時精品資料

小腸(xiǎocháng)扭轉(zhuǎn)360度，腸壁密度增高，腸壁增厚。10mm精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張積液2.腸壁增厚3.腸壁密度(mìdù)改變4.腸壁異常增強(qiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6.腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料四、腸壁異常(yìcháng)增強(qiáng)缺血性腸壁充血，其典型表現(xiàn)為發(fā)生于SMV閉塞(bìsè)，缺血腸壁的充血可以是彌漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增強(qiáng)，而周圍腸壁水腫，或粘膜及漿膜呈高密度，而肌層呈低密度，可以產(chǎn)生典型靶征精品資料四、腸壁異常(yìcháng)增強(qiáng)腸壁明顯增強(qiáng)是一種預(yù)后較好的征象(zhēngxiàng)，表示腸壁是存活的。全層不增強(qiáng)是不祥的征象(zhēngxiàng)，表示腸壁壞死。這種征象(zhēngxiàng)對急性腸系膜缺血的特異性達(dá)96%。精品資料手術(shù)(shǒushù)結(jié)果:腸扭轉(zhuǎn)。C-C-C+C+腸壁增厚血運(yùn)正常(zhèngcháng)腸壁強(qiáng)化精品資料C-C-C+C+增強(qiáng)(zēngqiáng)無強(qiáng)化精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張積液2.腸壁增厚3.腸壁密度改變4.腸壁異常增強(qiáng)5.纜繩(lǎnshéng)征（StrandingSign）6.腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料五、腸系膜血管(xuèguǎn)纜繩征（Stranding）腸系膜血管充血水腫，表現(xiàn)為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。其表現(xiàn)取決于發(fā)病快慢、發(fā)病機(jī)理、缺血的嚴(yán)重性，這些征象(zhēngxiàng)對診斷腸系膜梗塞具有特征性。精品資料男，72歲。四月前有胃癌手術(shù)(shǒushù)史腹痛腹脹四小時精品資料手術(shù)(shǒushù)結(jié)果腹水500ml橫結(jié)腸至腸系膜根部形成束帶小腸內(nèi)疝形成精品資料男，54歲，腹痛(fùtònɡ)腹脹6小時精品資料小腸(xiǎocháng)扭轉(zhuǎn)纜繩(lǎnshéng)征精品資料男，80歲腹痛(fùtònɡ)10小時精品資料

內(nèi)疝纜繩(lǎnshéng)征、腸壁增厚、腹水精品資料一一-F70y腹痛(fùtònɡ)1天精品資料內(nèi)疝無壞死(huàisǐ)精品資料男76Y

腹痛(fùtònɡ)2天伴嘔吐精品資料.內(nèi)疝纜繩(lǎnshéng)征精品資料精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張積液2.腸壁增厚3.腸壁密度(mìdù)改變4.腸壁異常增強(qiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料六、腸系膜腫脹(zhǒngzhàng)腸系膜腫脹：腸系膜密度呈均勻增高(zēnggāo)、模糊。精品資料

男性,74歲,肛門停止排便排氣3天,伴惡心(ěxīn)嘔吐精品資料

腸扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)，腸系膜腫脹精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張(kuòzhāng)積液2.腸壁增厚3.腸壁密度改變4.腸壁異常增強(qiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6.腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈積氣精品資料七、腹水(fùshuǐ)腹水：由于腸系膜血管閉塞造成腸系膜及腸壁缺血，而產(chǎn)生(chǎnshēng)滲出至腸系膜或腹腔。精品資料女性(nǚxìng),79歲,腹痛一天精品資料

大量腹水手術(shù)(shǒushù)結(jié)果:距回腸末端80厘米處腸扭轉(zhuǎn)精品資料精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張積液2.腸壁增厚3.腸壁密度改變4.腸壁異常(yìcháng)增強(qiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6.腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料八、旋渦(xuánwō)征（whirl）腸系膜軟組織和脂肪(zhīfáng)組織伴腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的軟組織腫塊。高度提示腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)輸入和輸出腸袢固定在梗阻點(diǎn)扭轉(zhuǎn)，在腸系膜低密度脂肪(zhīfáng)背景內(nèi)，這些腸袢和腸系膜扭轉(zhuǎn)顯示一個旋渦狀氣象圖。精品資料精品資料男，43歲。腹痛(fùtònɡ)、腹脹6小時精品資料漩渦(xuánwō)征精品資料F48Y陣發(fā)性腹捅痛伴惡心(ěxīn)嘔吐四天精品資料精品資料男性,31歲,腹痛(fùtònɡ)腹脹8小時。精品資料整個小腸系膜根部(ɡēnbù)扭轉(zhuǎn)精品資料F84Y停止(tíngzhǐ)排便排氣一天精品資料精品資料腸扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)精品資料乙結(jié)腸(jiécháng)扭轉(zhuǎn)漩渦征精品資料"M75Y中上腹持續(xù)性腹痛(fùtònɡ)伴嘔吐約4H精品資料精品資料精品資料MPVR精品資料整個(zhěnggè)小腸系膜沿縱軸順時針扭轉(zhuǎn)3周精品資料精品資料精品資料鳥嘴(niǎozuǐ)征假如腸扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)閉袢的腸段較短，短于50厘米，常看不到旋渦征，這是由于腸扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)的旋動軸沒有垂直于橫斷面，擴(kuò)張腸袢表現(xiàn)為放射狀和U形，小腸的系膜可見三角形的密度增高影,類似于纜繩征，或擴(kuò)張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖,向某點(diǎn)集中。精品資料女性，45歲，突發(fā)(tūfā)持續(xù)性疼痛2天精品資料手術(shù)結(jié)果：腹壁與小腸間形成(xíngchéng)束帶，距屈氏韌帶80cm小腸壞死20cm鳥嘴征精品資料絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1.腸腔擴(kuò)張(kuòzhāng)積液2.腸壁增厚3.腸壁密度改變4.腸壁異常增強(qiáng)5.纜繩征（StrandingSign）6.腸系膜腫脹7.腹水8.漩渦征（WhirlSign）9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣精品資料九、腸壁、腸系膜和門靜脈積氣少見征象(zhēngxiàng)，對急性腸梗塞更具特征性，發(fā)生率分別為6%-28%，對腸系膜梗死的特異性達(dá)100%。腸腔內(nèi)氣體穿破脆弱的缺血腸粘膜進(jìn)入腸壁肌層內(nèi)或漿膜下。精品資料腸壁、門靜脈內(nèi)積氣，由于腸壁缺氧(quēyǎnɡ)、缺血、使腸壁壞疽，腸粘膜對缺血最敏感容易破裂，使腸腔內(nèi)的氣體通過破損粘膜進(jìn)入腸壁，甚至進(jìn)入門靜脈。腸壁、腸系膜和門靜脈積氣精品資料腸壁、腸系膜和門靜脈積氣在CT顯示為腸壁壁層內(nèi)呈弧形線狀和串珠狀的透亮影。門靜脈及其分支的積氣肝內(nèi)顯示枯枝狀類似(lèisì)肝內(nèi)膽管