泌尿系統(tǒng)梗阻

泌尿系統(tǒng)梗阻寧波市第一醫(yī)院泌尿外科方立2016-3-3概述泌尿系統(tǒng)是由腎下關(guān)、集合管、腎盞、腎盂、輸尿管膀胱和尿道組成的一個(gè)管道系統(tǒng)，其主要的功能是主動(dòng)的，單向的將腎產(chǎn)生的尿液排出體外管道系統(tǒng)中任何一個(gè)部位發(fā)生梗阻，必將造成梗阻近端尿液淤積，最終導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害，甚至喪失；若為雙側(cè)梗阻，可導(dǎo)致腎功能衰竭梗阻的病例生理基本病例改變是梗阻以上部位尿液淤積，尿路擴(kuò)張輸尿管梗阻后初期腎臟通過代償正常排尿，當(dāng)腎內(nèi)壓力到底25cmH2O，相當(dāng)于腎小球慮過壓時(shí)，腎小球停止濾過，尿液停止形成腎“安全閥”開發(fā)，尿液通過腎盂—淋巴、腎盂—靜脈、腎盂—腎竇、腎盂—腎小管反流若梗阻不解除，尿液繼續(xù)分泌，腎盂內(nèi)壓力持續(xù)增高壓迫腎實(shí)質(zhì)，同時(shí)腎積水壓迫小管附近血管至腎缺血，最終引起腎實(shí)質(zhì)萎縮急、慢性梗阻的病例生理慢性不全梗阻或間歇梗阻時(shí)，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎乳頭萎縮，腎實(shí)質(zhì)變薄，最終成為一個(gè)無(wú)功能的巨大囊袋急性完全性梗阻時(shí)，腎內(nèi)壓力急劇上升，對(duì)腎小球和腎小管影響較大，直接影響過濾、分泌和排泄功能，因此對(duì)實(shí)質(zhì)腎萎縮和腎盂擴(kuò)張并不顯著下尿路梗阻的病例生理下尿路梗阻時(shí)，膀胱逼尿肌為克服梗阻，收縮了增加，膀胱逼尿肌增厚，膀胱內(nèi)壁呈現(xiàn)縱橫交錯(cuò)的增生肌束（臨床稱之為膀胱小梁）梗阻持續(xù)存在，膀胱逐漸失代償，收縮無(wú)力，出現(xiàn)殘余尿膀胱過度擴(kuò)張，可造成逼尿肌肌纖維過度牽拉及膀胱神經(jīng)末梢受損，進(jìn)一步損害膀胱功能隨著膀胱代償功能的喪失，輸尿管口逐漸失去反流功能呢，尿液自膀胱至輸尿管內(nèi)反流，引起上尿路梗阻，進(jìn)而形成腎積水泌尿系梗阻的分類機(jī)械系梗阻（腔內(nèi)梗阻、腔外梗阻）動(dòng)力性梗阻上尿路梗阻下尿路梗阻梗阻的原因機(jī)械系梗阻先天性梗阻：由泌尿系畸形導(dǎo)致，如腎盂輸尿管交界處狹窄，下腔靜脈后輸尿管，輸尿管異位開口，后尿道瓣膜等后天性梗阻：泌尿系系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石、腫瘤、炎性狹窄、結(jié)核、外傷、腹腔或盆腔內(nèi)纖維化、腫瘤浸潤(rùn)等，醫(yī)源性梗阻，如手術(shù)或器械檢查造成的損傷，腫瘤放療后反應(yīng)等動(dòng)力學(xué)梗阻尿路器官的肌肉后神經(jīng)支配障礙時(shí)，尿液不能順利排出體外，產(chǎn)生尿液淤積，常見病因?yàn)樯窠?jīng)源性膀胱梗阻的部位上尿路梗阻梗阻部位在膀胱以上，常見病因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤、腹膜后病變下尿路梗阻梗阻部位發(fā)生在膀胱、尿道，常見病因?yàn)榍傲邢僭錾?、尿道狹窄等腎積水尿液在腎內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留尿液超過正常容量時(shí)，稱為腎積水當(dāng)腎積水容量超過1000ml或在小兒超過其24小時(shí)尿量時(shí)，成為巨大腎積水臨床檢查超聲KUB，IVUCT或CTUMRI尿動(dòng)力學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查治療病因治療經(jīng)膀胱鏡雙J管置入術(shù)腎造瘺術(shù)腎切除術(shù)良性前列腺增生（BPH）BPH為老年男性的常見疾病1.GuFL,XiaTL,KongXT.,PreliminarystudyofthefrequencyofbenignprostatichyperplasiaandprostaticcancerinChina.Urology1994;44(5):688-6911.GuFL,XiaTL,KongXT.,PreliminarystudyofthefrequencyofbenignprostatichyperplasiaandprostaticcancerinChina.Urology1994;44(5):688-691臨床表現(xiàn)——儲(chǔ)尿期癥狀尿等待尿中斷尿不盡排尿無(wú)力臨床表現(xiàn)——排尿期癥狀病例生理膀胱出口梗阻逼尿肌代償肥大逼尿肌萎縮膀胱出口梗阻梗阻程度與增生體積不成比例,而與腺體位置和形態(tài)有關(guān)中葉增生極易造成膀胱出口堵塞增生腺體突向尿道,可使前列腺尿道伸長(zhǎng)、彎曲、受壓變窄膀胱逼尿肌肥大逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長(zhǎng)期膀胱高內(nèi)壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁前列腺增生時(shí)的尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴(kuò)張積水膀胱逼尿肌萎縮梗阻長(zhǎng)期未能解除,逼尿肌萎縮,失去代償能力,膀胱不能排空出現(xiàn)殘余尿充盈性尿失禁或無(wú)癥狀慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路積水及腎功能損害梗阻引起膀胱尿滯留,還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成在觀察等待尚未中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)一些不可逆損傷，從而使癥狀和尿流率的改善達(dá)不到原TURP的水平。BOO導(dǎo)致膀胱結(jié)構(gòu)和功能的改變Flaniganetal.,1998.FlaniganRC,RedaDJ,WassonJH,etal:5-yearoutcomeofsurgicalresectionandwatchfulwaitingformenwithmoderatelysymptomaticbenignprostatichyperplasia:ADepartmentofVeteransAffairscooperativestudy.JUrol1998;160:12-16.discussion16-17.BOO可導(dǎo)致膀胱超微結(jié)構(gòu)、細(xì)胞成分、代謝及功能的明顯改變。BOO導(dǎo)致膀胱結(jié)構(gòu)和功能的改變Gosling,J.A.,etal.,Correlationbetweenthestructureandfunctionoftherabbiturinarybladderfollowingpartialoutletobstruction.JUrol,2000.163(4):p.1349-56.前列腺增生癥的藥物治療MichaelMarberger.TheMTOPSstudy:newfindings,newinsights,andclininalimplicationsforthemanagermentofBPH.EruopeanUrology,2006:Supp5;628-633.α-阻滯劑5α-還原酶抑制劑通過阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌改善癥狀，增加尿流率通過激素調(diào)節(jié)機(jī)制縮小前列腺體積改善癥狀，增加尿流率，預(yù)防BPH進(jìn)展反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無(wú)效反復(fù)泌尿系感染膀胱結(jié)石

繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)BPH的手術(shù)治療絕對(duì)適應(yīng)癥開放前列腺切除術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP