細(xì)菌感染診斷與防治

細(xì)菌感染的檢測(cè)方法與防治原則第13章1、掌握細(xì)菌學(xué)診斷標(biāo)本的采集與運(yùn)送2、熟悉細(xì)菌感染的防治原則3、熟悉人工自動(dòng)免疫、人工被動(dòng)免疫的區(qū)別4、熟悉死疫苗和活疫苗的區(qū)別5、了解抗菌藥物的作用和耐藥機(jī)制，細(xì)菌耐藥性的防治原則6、了解細(xì)菌學(xué)診斷標(biāo)本的基本檢驗(yàn)過程，常用細(xì)菌學(xué)檢查的方法學(xué)習(xí)要求細(xì)菌感染檢查目的明確病因指導(dǎo)臨床治療為預(yù)防和監(jiān)測(cè)感染性疾病提供依據(jù)細(xì)菌檢查方法根據(jù)患者臨床癥狀采集適宜標(biāo)本→對(duì)標(biāo)本中病原菌進(jìn)行分離培養(yǎng)→對(duì)可疑菌落進(jìn)行細(xì)菌學(xué)形態(tài)學(xué)、生化試驗(yàn)（代謝產(chǎn)物物質(zhì)）、血清學(xué)檢查一、細(xì)菌標(biāo)本的采集和運(yùn)送正確取材根據(jù)細(xì)菌感染部位及病程采集適宜的標(biāo)本采集病變明顯的部位無菌操作在用抗菌藥物之前采集盡快送驗(yàn)2H內(nèi)病原菌的檢查程序藥物敏感試驗(yàn)標(biāo)本直接涂片鏡檢分離培養(yǎng)形態(tài)特征生化試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)動(dòng)物試驗(yàn)明確診斷

初步鑒定分子生物學(xué)技術(shù)（核酸雜交、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）其他檢測(cè)技術(shù)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)凡是形態(tài)和染色性具有明顯特征的細(xì)菌，可以直接涂片鏡檢，作出初步鑒定不染色觀察：直接觀察適用于具有形態(tài)和染色性上具有特征的病原菌，如腦膜炎奈瑟菌G-腎形雙球菌、抗酸染色陽性的結(jié)核桿菌直接涂片鏡檢結(jié)核桿菌染色觀察革蘭染色法：1884年丹麥科學(xué)家Gram創(chuàng)建抗酸染色法:1882年由埃利希首創(chuàng)用復(fù)紅初染色，用乙醇脫色，再用美藍(lán)復(fù)染色，分枝桿菌仍然為紅色，而其他細(xì)菌及背景中的物質(zhì)為蘭色。分枝桿菌為紅色革蘭染色意義鑒別細(xì)菌：分成G+菌和G－菌選擇藥物：G+菌和G－菌對(duì)抗菌藥物敏感性不一樣。與致病性有關(guān)：G+菌產(chǎn)生外毒素，G－菌產(chǎn)生內(nèi)毒素分離培養(yǎng)大多數(shù)細(xì)菌的形態(tài)與染色性并無顯著特征，因此需要分離培養(yǎng)后獲得純種菌。如腸道桿菌均為G-桿菌，菌落形態(tài)亦相同細(xì)菌的分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)是利用培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，使細(xì)菌能分散生長(zhǎng)出成單個(gè)菌落。各種培養(yǎng)基分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)出菌落，還需要用以下方法作進(jìn)一步的細(xì)菌鑒定，才能檢測(cè)細(xì)菌種的特性、對(duì)藥物的敏感性等。觀察菌落特征：化膿性鏈球菌—小而透明、溶血環(huán)觀察細(xì)菌染色特征做細(xì)菌生化試驗(yàn)做細(xì)菌血清學(xué)試驗(yàn)動(dòng)物試驗(yàn)藥物敏感試驗(yàn)（AST）血清學(xué)試驗(yàn)原理用已知抗原或抗體檢測(cè)患者體液中未知的抗原或抗體。血清學(xué)鑒定用已知特異性抗體檢測(cè)患者體液中未知的細(xì)菌抗原（O抗原、H抗體等）血清學(xué)診斷用已知的細(xì)菌抗原檢測(cè)患者血清中的抗體及其效價(jià)的動(dòng)態(tài)變化，可作為某些傳染病的輔助診斷血清學(xué)試驗(yàn)種類凝集試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等標(biāo)本雙份血清標(biāo)本，恢復(fù)期血清抗體效價(jià)比急性期升高≥4倍者才有意義。單份血清效價(jià)超過一定標(biāo)準(zhǔn)才有診斷意義第2節(jié)細(xì)菌感染的防治原則特異性防治人工主動(dòng)免疫人工被動(dòng)免疫非特異性防治應(yīng)用抗菌素治療等人工主動(dòng)免疫將疫苗或類毒素接種于人體，使機(jī)體獲得免疫力的一種防治細(xì)菌感染的方法主要疫苗有死疫苗選用免疫原性強(qiáng)的細(xì)菌，經(jīng)人工培養(yǎng)后，用理化方法殺死而成。如傷寒、霍亂、狂犬病疫苗活疫苗用減毒或無毒力的活菌制成。如天花、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗區(qū)別點(diǎn)死疫苗活疫苗制劑特點(diǎn)死，強(qiáng)毒株活,減毒株接種劑量與特點(diǎn)量較大，2~3次量較小，1次保存及有效期易保存，約1年不易保存，4℃數(shù)周免疫效果較低，維持?jǐn)?shù)月~2年較高，維持3~5年甚至更長(zhǎng)人工主動(dòng)免疫類毒素利用某些細(xì)菌的外毒素用甲醛等處理后，使其失去毒性但仍保留抗原性的生物制品，如白、百、破三聯(lián)疫苗，可同時(shí)預(yù)防三種疾病人工被動(dòng)免疫采用人工方式向機(jī)體注射含有他人或動(dòng)物產(chǎn)生的免疫血清或免疫球蛋白抗體等免疫制劑，使機(jī)體立刻獲得免疫力主要生物制品抗毒素主要用于治療或緊急預(yù)防細(xì)菌外毒素引起的疾病，如破傷風(fēng)抗毒素等抗菌血清現(xiàn)已少用胎盤球蛋白和丙種球蛋白內(nèi)含多價(jià)抗體，可抗多種病原體及其毒素，可作為麻疹、甲肝等病的治療或緊急預(yù)防區(qū)別要點(diǎn)人工主動(dòng)免疫人工被動(dòng)免疫免疫物質(zhì)抗原抗體或細(xì)胞因子等免疫出現(xiàn)時(shí)間慢，2~4周快，立即免疫維持時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)年~數(shù)月短，2~3周主要用途預(yù)防治療或緊急預(yù)防人工主動(dòng)免疫與人工被動(dòng)免疫比較細(xì)菌感染的抗菌藥物治療抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物可由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成細(xì)菌感染的抗菌藥物治療（一）抗菌藥物的種類?-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭胞菌素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素氨基糖苷類：鏈、慶大、卡那霉素四環(huán)類：四環(huán)素氯霉素人工合成：喹諾酮類、磺胺類其他抗生素：糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧（二）抗菌藥物的作用機(jī)制影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成：青霉素?fù)p傷細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)：多黏菌素、兩性霉素B影響蛋白質(zhì)的合成鏈、新、卡那、慶大（作用于30S亞基）氯、林可、紅（作用于50S亞基）抑制核酸的合成：喹諾酮類、磺胺類（三）選擇抗菌藥物治療的基本原則1、確定用藥指征（細(xì)菌培養(yǎng)）2、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)選擇藥物（抑菌濃度、避免毒副作用）3、根據(jù)個(gè)體因素選擇藥物（免疫狀態(tài)、感染情況、過敏史、遺傳、年齡等）（四）細(xì)菌的耐藥性指細(xì)菌對(duì)藥物所具有的相對(duì)抵抗性。耐藥性的程度：該藥對(duì)細(xì)菌的最小抑菌濃度（MIC）表示。如果此種藥物的治療濃度大于MIC為敏感，反之為耐藥。耐藥性的逐漸增加是影響療效的嚴(yán)重問題！超級(jí)病菌加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上公布了一份研究報(bào)告。一種普通的腸道細(xì)菌——難辨梭狀芽孢桿菌歷經(jīng)兩年變異，已成為致命的“超級(jí)病菌”，可引起６５歲以上老年人和服用抗生素的病人產(chǎn)生嚴(yán)重痢疾，并最終致死。從２００３年年初至今，已使這家醫(yī)院的１００名病人死亡。超級(jí)病菌截至上世紀(jì)末，全世界每年死于細(xì)菌性感染的人數(shù)已達(dá)到２０００萬，這是４０年前的３倍。造成病死率升高的主要原因是耐藥菌，由于抗菌藥無法控制耐藥菌引起的感染，最終導(dǎo)致病人死亡。（四）細(xì)菌的耐藥機(jī)制1、天然固有的耐藥性2、染色體突變獲得耐藥性3、質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性（五）防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的基本措施1、選用抗菌作用強(qiáng)，窄譜抗菌藥物2、足劑量、足療程，減少耐藥變異菌株的

產(chǎn)生3、聯(lián)合用藥4、慎重進(jìn)行預(yù)防性用藥5、對(duì)已知耐藥菌感染患者采取隔離措施6、加強(qiáng)抗菌藥物規(guī)范化管理（六）抗菌藥物敏感試驗(yàn)（AST）在體外測(cè)定抗菌藥物抑制或殺死細(xì)菌能力的試驗(yàn)。用途1、指導(dǎo)臨床合理用藥：旨在了解病原微生物對(duì)各種抗生素的敏感（或耐受）程度，以指導(dǎo)臨床合理選用抗生素藥物2、監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變異情況，控制耐藥性的發(fā)生和發(fā)展（六）抗菌藥物敏感試驗(yàn)（AST）方法其大致方法是：從病人的感染部位采取含致病菌的標(biāo)本，接種在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基上，于一定條件下培養(yǎng)；同時(shí)將分別沾有一定量各種抗生素的紙片貼在培養(yǎng)基表面，培養(yǎng)一定時(shí)間后觀察結(jié)果。由于致病菌對(duì)各種抗生素的敏感程度不同，在藥物紙片周圍便出現(xiàn)不同