用藥安全整改報(bào)告

.警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧第1頁/共34頁第一頁，共35頁。事件回顧

事件概述：護(hù)士在位病人輸注抗生素（仙力素）前未做皮試。

第2頁/共34頁第二頁，共35頁。事件回顧事件描述：

整形外科患兒**，于2017年2月17日在全麻下行胸壁瘢痕切除+腹股溝取皮+植皮術(shù)，術(shù)畢于13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清潔干燥，做好交接回護(hù)士站查看醫(yī)囑“NS100ml+仙力素靜滴bid”,遂打印輸液標(biāo)簽，回護(hù)士站等待工人取藥，寫術(shù)后記錄。第3頁/共34頁第三頁，共35頁。事件回顧13：30+18床液體輸完，起身取輸液器，與此同時(shí)，+19床液體輸完，催促加液。故取下+18床輸液器后，匆忙回治療室借其他病人下午的常規(guī)藥物配液（忘做皮試），攜帶治療牌，核對患兒身份、醫(yī)囑、藥物無誤后于13：38為患兒輸入了仙力素。第4頁/共34頁第四頁，共35頁。事件回顧14：00接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)該治療牌未按規(guī)定填寫皮試結(jié)果，而執(zhí)行欄已簽字，遂詢問，故發(fā)現(xiàn)了此事件，立即更換生理鹽水繼續(xù)輸入，觀察患兒病情（神志、呼吸、皮膚黏膜等），補(bǔ)做皮試，確認(rèn)結(jié)果為陰性后繼續(xù)輸入該藥。第5頁/共34頁第五頁，共35頁。事件回顧為了避免糾紛，此過程對家屬做了隱瞞，整個過程家屬不知情，無異議。結(jié)局：住院期間護(hù)患溝通良好，患兒無遲發(fā)過敏反應(yīng)，于2月27日治愈出院。第6頁/共34頁第六頁，共35頁。.警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧第7頁/共34頁第七頁，共35頁。事件分析當(dāng)事人分析：

當(dāng)班護(hù)士**，工齡6年，護(hù)師，崗位層級N2，1月3日轉(zhuǎn)入整形外科以前一直在手術(shù)室工作。入科后進(jìn)行了為時(shí)一周的一對一理論培訓(xùn)，內(nèi)容為科室常見疾病的護(hù)理及本病房工作流程，以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防范。隨后給予為時(shí)一周的一對一床旁帶教。在高年資護(hù)士監(jiān)管下單獨(dú)管床一周后，該護(hù)士正式獨(dú)立上崗。第8頁/共34頁第八頁，共35頁。事件分析當(dāng)事人補(bǔ)充分析：

當(dāng)事人自訴自己一直存在睡眠障礙，事發(fā)前夜因朋友聚會較晚，失眠，入睡后也呈淺睡眠狀態(tài)。事發(fā)當(dāng)天精神狀態(tài)一直欠佳，卻未提出補(bǔ)休要求。第9頁/共34頁第九頁，共35頁。事件分析當(dāng)事人培訓(xùn)過程分析：

培訓(xùn)安排:因該護(hù)士工作經(jīng)歷特殊，對病房工作不熟悉，我們在帶教安排上有所調(diào)整：將其獨(dú)立上崗日期延后了一周。

培訓(xùn)時(shí)段：該護(hù)士接觸臨床的培訓(xùn)時(shí)段為春節(jié)前，此期病人病房病人第10頁/共34頁第十頁，共35頁。事件分析事發(fā)時(shí)情況分析：

當(dāng)日手術(shù)4臺，中午術(shù)畢回病房2臺，處理術(shù)后醫(yī)囑1人，中午持續(xù)輸液2人，測血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不合理及缺乏預(yù)見性等因素，事發(fā)時(shí)當(dāng)班護(hù)士因多方催促而處于忙亂狀態(tài)。第11頁/共34頁第十一頁，共35頁。事件分析術(shù)后醫(yī)囑分析：

常規(guī)情況下，醫(yī)生會在術(shù)前準(zhǔn)備日給出皮試醫(yī)囑，當(dāng)日術(shù)畢臨時(shí)用抗生素為非常規(guī)情況。第12頁/共34頁第十二頁，共35頁。事件分析藥物準(zhǔn)備：

護(hù)士為該患兒用藥時(shí)藥物并未取回，所用藥物為其他病人該日下午的常規(guī)用藥。“借藥”現(xiàn)象的存在也是事件發(fā)生的重要原因之一。第13頁/共34頁第十三頁，共35頁。事件綜合分析.人方法管理環(huán)境漏做皮試護(hù)士病房與手術(shù)室存在差異病人的催促打亂工作計(jì)劃困乏病房工作不熟悉性格特點(diǎn)：焦慮病人家屬雖參與了查對，但無醫(yī)學(xué)常識醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備不完善查對不全面工作安排無序病房藥品管理規(guī)定不完善人力安排欠妥藥房管理疏漏風(fēng)險(xiǎn)意識不足第14頁/共34頁第十四頁，共35頁。事件要因分析

1）工作不熟悉；風(fēng)險(xiǎn)意識不足。2）工作責(zé)任心有所欠缺，因生活安排影響了工作3）工作時(shí)間安排主次不分，預(yù)見性欠佳4）16日責(zé)任護(hù)士未向醫(yī)生確認(rèn)是否需要做皮試護(hù)士第15頁/共34頁第十五頁，共35頁。事件要因分析

1）工作安排欠妥；2）未觀察工作人員精神狀態(tài)欠佳3）病房藥品管理無明確規(guī)定管理者第16頁/共34頁第十六頁，共35頁。事件要因分析

未按常規(guī)及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑；

在人力緊張的時(shí)段下非常規(guī)醫(yī)囑醫(yī)生第17頁/共34頁第十七頁，共35頁。.警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧第18頁/共34頁第十八頁，共35頁。整改措施

1.近期科室護(hù)理人員崗位調(diào)動較大，故安排高年資每日下班前對新入科護(hù)士的工作進(jìn)行檢查，護(hù)士長抽查。2.護(hù)士長對新入科護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解在新環(huán)境下的緊張情緒。3.實(shí)行床位分管，組長督導(dǎo)的制度，對新護(hù)士進(jìn)行提醒指導(dǎo)。加強(qiáng)對新護(hù)士的督導(dǎo)第19頁/共34頁第十九頁，共35頁。整改措施

1.針對科室中午回病房手術(shù)多的特點(diǎn)，排班上盡量避免排新入護(hù)士值班。2.明確藥品管理規(guī)定：除搶救外，不得借用搶救車或他人藥物。3.與藥房溝通：請藥房堅(jiān)持執(zhí)行“抗生素填寫了皮試結(jié)果或注明了用于皮試才發(fā)藥”的規(guī)定。4.整理科室常用抗生素名稱，晨間抽問，加深映象，提高大家對抗生素皮試問題的重視程度。

完善管理，消除隱患第20頁/共34頁第二十頁，共35頁。整改措施

1.歸納整理科室術(shù)后會常規(guī)用抗生素的疾病種類，術(shù)前準(zhǔn)備未下皮試時(shí)，主動向醫(yī)生確認(rèn)。

2.在科室現(xiàn)有人力條件下，整形外科暫不能保證雙班制，故向醫(yī)生建議單班時(shí)段盡量不開皮試新醫(yī)囑。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通第21頁/共34頁第二十一頁，共35頁。整改措施

組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)過敏反應(yīng)的各種表現(xiàn)及搶救流程防范于未然第22頁/共34頁第二十二頁，共35頁。.警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧第23頁/共34頁第二十三頁，共35頁。整改效果

1.通過一個月的監(jiān)管督查，所有護(hù)士無類似事件發(fā)生；2.每日查對醫(yī)囑，新開或轉(zhuǎn)抄的抗生素醫(yī)囑均標(biāo)明了皮試結(jié)果，無一遺漏。3.現(xiàn)場調(diào)查輸液給藥34人次，查對制度執(zhí)行率100%。4.新入護(hù)士集體融入快，關(guān)系和睦，工作氣氛良好

護(hù)士方面第24頁/共34頁第二十四頁，共35頁。整改效果

1.一月內(nèi)只有1次排入科3個月內(nèi)的護(hù)士單獨(dú)值中午班，所排護(hù)士為輪崗考核評定為良好的護(hù)士；2.觀察一月科室常規(guī)用藥一律當(dāng)日取回，停藥后均當(dāng)日清退，藥房無存藥，未發(fā)現(xiàn)“相互借藥”的現(xiàn)象。3.與藥房溝通有效，藥房堅(jiān)持執(zhí)行我科取藥必須有皮試結(jié)果。（雖然被總務(wù)護(hù)士抱怨，但總算多了一重保障）

管理方面第25頁/共34頁第二十五頁，共35頁。整改效果

1.不完全統(tǒng)計(jì)一月內(nèi)督促醫(yī)生補(bǔ)開術(shù)前皮試醫(yī)囑8次。2.觀察一月醫(yī)生只在單班時(shí)段開過皮試醫(yī)囑1次。

醫(yī)護(hù)溝通方面第26頁/共34頁第二十六頁，共35頁。整改效果

抽問護(hù)士4人（年輕護(hù)士），均能回答出過敏反應(yīng)的先兆癥狀，發(fā)生后的緊急應(yīng)對措施。

培訓(xùn)效果第27頁/共34頁第二十七頁，共35頁?？剖页Ｓ庙氉銎ぴ嚨目股貐R總：可能會用抗生素的手術(shù)匯總：仙力素阿威欣頭孢唑林鈉頭孢西丁鈉舒普深百定開林瘢痕切除、松解術(shù)缺損組織修補(bǔ)術(shù)缺損組織重建術(shù)大面積血管瘤大面積包塊皮瓣移植等糖尿病足、褥瘡切除整復(fù)術(shù)等第28頁/共34頁第二十八頁，共35頁。.警鐘長鳴整改效果整改措施原因分析事件回顧第29頁/共34頁第二十九頁，共35頁。事件危險(xiǎn)性回顧

患兒方面：

患兒9月齡，若如對藥物過敏，會反應(yīng)迅猛；

患兒幼小，如若過敏不會表達(dá)，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)；

患兒幼小，如若過敏，搶救難度大。

家屬方面：文化素質(zhì)不高，不具備相關(guān)常識，如若患兒有異常，不一定會及時(shí)反應(yīng)。工作人員方面：護(hù)士一人值班，搶救工作難以高效率進(jìn)第30頁/共34頁第三十頁，共35頁。事件危險(xiǎn)性回顧所幸：患兒不過敏！

雖然事件沒有發(fā)生后果，但值得我們反省和深思。護(hù)理工作，步步驚心!護(hù)理安全，不容有絲毫懈怠。第31頁/共34頁第三十一頁，共35頁。

綜上:科室針對該不良事件所采取的措施為有效，但護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的路是無止境的，既然站在護(hù)理管理的第一線，就必須竭盡所能站好崗，確?？剖易o(hù)理工作安全有序的進(jìn)行。感謝質(zhì)控老師給我們的意見和指導(dǎo)，感謝你們用敏銳的目光發(fā)現(xiàn)我們的問題促使我們改進(jìn)。第32頁/共34頁第三十二頁，共35頁。謝謝指正！第33頁/共34頁第三十三頁，共35頁。感謝您的觀看！第34頁/共34頁第三十四頁，共3