楊平珍：分支型室速的電生理診斷和消融

分支型室速，又稱左心室特發(fā)性室速，多起源于左心室中后間隔部（即左后分支的蒲氏纖維網(wǎng)處），心電圖呈右束支阻滯伴電軸左偏圖形，少數(shù)電軸右偏者則起源于左心室游離壁或主動(dòng)脈瓣竇下方的左心室流出道部位（左前分支分布區(qū)域）。其電生理特征能被程序刺激和快速刺激所誘發(fā)和終止，維拉帕米可終止發(fā)作，故又稱為維拉帕米敏感性室速。其發(fā)生機(jī)制目前多認(rèn)為折返機(jī)制，涉及到慢通道組織的折返（左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)與局部心肌微折返）。本綜述將重點(diǎn)探討分支性室速獨(dú)特的臨床、心電圖和電生理特性，并進(jìn)一步討論臨床導(dǎo)管標(biāo)測(cè)與消融的特性，以最終可以協(xié)助臨床的早期診斷和提高導(dǎo)管消融手術(shù)的成功率。由于臨床標(biāo)測(cè)方法的日趨成熟（X光下常規(guī)的電生理標(biāo)測(cè)、三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的運(yùn)用），其導(dǎo)管消融成功率也是非常高的。下面將重點(diǎn)討論分支性室速的臨床特征、心電圖特征以及導(dǎo)管消融的特性。?????1臨床特征及心電圖特征分支型室速臨床上多見(jiàn)于無(wú)心臟病史的青少年男性。患者發(fā)作時(shí)感受類似于陣發(fā)性室上速，即突發(fā)突止的心慌、胸悶。發(fā)作時(shí)心律多規(guī)整，頻率多在120-220次/分。心臟影像學(xué)檢查多提示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常。其發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，故患者有比較好的耐受能力；但部分患者的持續(xù)、或長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，會(huì)逐漸發(fā)展成為“心肌病”。分支型室速患者發(fā)作時(shí)心電圖為單形性寬QRS心動(dòng)過(guò)速（傳導(dǎo)系統(tǒng)起源），符合室速的ECG特征，節(jié)律相對(duì)規(guī)整。由于靠近正常傳導(dǎo)通路，部分患者的QRS波增寬不明顯，所以常被誤診為室上速。其心電圖特征常表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯樣圖形，同時(shí)電軸明顯左偏或右偏?；颊呱僖?jiàn)頻發(fā)室早、或短陣室速發(fā)復(fù)發(fā)作。部分患者可見(jiàn)房室脫節(jié)、室性融和波、或奪獲現(xiàn)象。2分支型室速臨床分類分支型室速在臨床分為三類，即左后分支型、左前分支型和左側(cè)高位間隔型，其中最常見(jiàn)的為左后分支型室速，約占分支型室速的90％左右。左后分支型室速：左后分支型室速起源于His-Purkinje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域，其心電圖特征常表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，同時(shí)伴有電軸左偏或極度右偏，V5/6的R/S<1,可見(jiàn)室房分離。其QRS波寬度往往在0.11s到0.14s之間，所以容易被混淆為室上速。下圖為左后分支型室速的常見(jiàn)體表圖特征。LeftPosteriorTypeVTAikt-IM*gpyV3/p屮《述常艸1Aikt-IM*gpyV3/p屮《述常艸1廉〔曬人AAA^￥y￥十嚴(yán)卄v左后分支型室速的機(jī)制，目前多認(rèn)為折返性，有研究者，通過(guò)在左后分支放置一條十極的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，來(lái)觀察室速發(fā)作以及竇律下的電位變化，從而闡述左后分支型室速的臨床發(fā)作機(jī)制。從下圖來(lái)看：圖1顯示為沿左后分支放置10極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管；圖2顯示竇性下的腔內(nèi)電圖，可見(jiàn)前傳的束支電位（或P電位）和V波后的舒張期電位；圖3顯示不同室速周長(zhǎng)下，”PP”間期不一致，而DP間期一致，考慮束支尤其是主干部分為旁觀電位成分，而左后分支中末部可能參與了折返環(huán)路。

(,V8VIRAA—淪HBELV7r.vbLV4VA(,V8VIRAA—淪HBELV7r.vbLV4VA再看下面兩幅圖，圖中黑白條狀為緩慢傳導(dǎo)區(qū)，可能為平行于左后分支的假腱，它的激動(dòng)導(dǎo)致了舒張期電位P1的產(chǎn)生；而在左后分支末端通過(guò)浦氏纖維和左后分支相連，一方面激動(dòng)左后分支，形成P2電位，一方面擴(kuò)布到心室肌形成V波。左圖所示的竇律下腔內(nèi)電位，由于逆向傳導(dǎo)的P1電位后順向傳導(dǎo)的電位放生碰撞，所以只是記錄到了單一的P2電位，并位于V波之前；而右圖的室速發(fā)作腔內(nèi)圖，由于心室除極同時(shí)，左束支主干部分激動(dòng)，逆向傳導(dǎo)，所以既可以記錄到逆?zhèn)鞯腜1電位，還可以記錄到和V波幾乎同步的P2電位。所以，左后分支型室速的關(guān)鍵折返環(huán)主要集中在左后分支的中下端，我們常規(guī)消融也多在此處。KiiE*J.AFIjM Monr〔旳呼二*血KiiE*J.AFIjM Monr〔旳呼二*血1則iP電位（P2）和舒張期電位（P1）:P電位是蒲氏纖維激動(dòng)時(shí)所形成的電位，其出現(xiàn)在希氏束后QRS波前大約20-60ms的類希氏束電位，表現(xiàn)特征為高頻、低振幅以及短時(shí)程；P電位在竇性心律及VT發(fā)作時(shí)均可被記錄到；可標(biāo)測(cè)的范圍比較廣，一般在2-4cm區(qū)域內(nèi)都可記錄到；P電位在左后分支型室速消融中的重要性尤其表現(xiàn)在解剖消融上對(duì)于靶點(diǎn)位置的確認(rèn)。舒張晚期電位是消融中較P電位更重要的靶點(diǎn)電位，它是室速發(fā)作時(shí)折返區(qū)在P電位前記錄到的高頻、低振幅電位；其記錄的區(qū)域小于P電位區(qū)域；舒張期電位和P電位平均較QRS波提前50-60ms和30-40ms。F圖展示了常規(guī)可以記錄到P電位以及DP電位的位置。記錄rp記錄rp那1’王花心主間隠下圖顯示舒張期電位的記錄以及消融。DP電位的記錄區(qū)域往往很小，同時(shí)提前QRS波大約在50?60ms。消融時(shí)P1P2不斷延長(zhǎng)，消融后P1（DP）落到QRS后面，P2（P電位）仍在QRS之前。ABHQ'-J伽如 曲眇ABHQ'-J伽如 曲眇巔典l￡F如?劉鎚T健停曲■”Vs?4kiJvcwflwWd觀T|財(cái)兇呦卿加朗祜:刁如anf旳越彳凈才fig曲ftofl 削曲或幅期皿h$神幵口'皿曲m耳F^m加他歸'iscjsc^所以，左后分支型室速的常規(guī)消融手段有四個(gè)內(nèi)容：一是室速時(shí)最早P電位；二是室速時(shí)舒張期電位；三是竇律下線性消融；四是最早逆?zhèn)鞯腜電位而從導(dǎo)管操作技巧來(lái)講，常規(guī)選用中彎的溫控消融導(dǎo)管，經(jīng)主動(dòng)脈逆行跨瓣后，稍彎，再順鐘向旋轉(zhuǎn)，就可以快速的尋找到左后分支區(qū)域，再進(jìn)一步根據(jù)標(biāo)測(cè)電位，進(jìn)行消融。而消融后的最常見(jiàn)特征，就是不能誘發(fā)VT，同時(shí)竇律下的ECG呈左后分支阻滯樣圖形。下圖示竇律下左后分支末梢的線性消融，該方法適用于不持續(xù)或不能誘發(fā)的左后分支室速，導(dǎo)管消融位置多位于間隔中下2/3，垂直于間隔面；消融靶點(diǎn)仍以P電位為重,同時(shí)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)。

下面兩幅圖顯示消融前后的竇律圖形變化，上圖為消融后，下圖為消融前，明顯消融后的I、aVL的起始R波抬高，而下壁導(dǎo)聯(lián)的起始q波加深，呈明顯的左后分支阻滯樣圖形。左前分支型室速：左前分支型室速又分為左前分支遠(yuǎn)端型（下右圖的左側(cè)）和左前分支近端型（下右圖的右側(cè)），其心電圖特征表現(xiàn)為右束支阻滯，同時(shí)伴有電軸的右偏。

!.eftAiWorhirTypeVT!.eftAiWorhirTypeVT1 IJ6CwII3'汗押￡宀譏*2\\r山“卜；'.k<xa」『*■從MAU魅U"*4*V'v2'Af'也Ai-*佯'詁V1'「'(vi川九I vi-A^A^"M許忖"Mr旳人宀1,1H平"■U?AAr其解剖部位位于左前分支分布區(qū)域，X影像在左前斜位時(shí)位于左室流出道至左室心尖部上方左室前側(cè)壁處。左前分支型室速的電生理特點(diǎn)主要包括以下兩點(diǎn)：一是可記錄到提前的舒張期電位及P電位，最多提前56-66ms;二是遠(yuǎn)離希氏束。其導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)和左前分支型相似，為記錄到最早的舒張期電位及P電位，其消融范圍可達(dá)2cm以上。SuccesfulAblationSitesLAO45SuccesfulAblationSitesLAO45-左側(cè)高位間隔分支型室速：臨床上較為少見(jiàn)，占整個(gè)分支型室速不到2％其體表心電圖的QRS波非常窄，同時(shí)電軸正?；蛴移?，所以臨床上容易同AVNRT混淆。3文章總結(jié)特發(fā)性室速是非常常見(jiàn)的一種心律失常，也是目前臨床較為復(fù)雜處理的一種。其中常見(jiàn)的包括有流出道室速、流入道室速以及左室特發(fā)性室速。左室特發(fā)性室速（ILVT）根據(jù)發(fā)病部位的不同，常規(guī)分為左后分支型（>90％）、左前分支型（<8％）