診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)專家講座

第七章診療試驗(yàn)評(píng)價(jià)診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第1頁(yè)案例一位54歲美國(guó)高中教師，前往她小區(qū)醫(yī)生處進(jìn)行年度體檢。主訴既往身體健康，無不適。一年前曾有一次短暫發(fā)燒史，未經(jīng)治療已經(jīng)緩解。醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了身體檢驗(yàn)，包含乳房觸診、婦科查體等均無異常。提議患者進(jìn)行乳腺鉬鈀X線檢驗(yàn)，結(jié)果提醒異常。于是深入進(jìn)行細(xì)針穿刺抽吸乳腺組織活檢（Fine-needleaspiration,FNA）檢測(cè)，F(xiàn)NA病理結(jié)果顯示有癌細(xì)胞。于是患者被安排1周后手術(shù)。手術(shù)同時(shí)又做了病理切片，結(jié)果確診為乳腺癌。注：FNA檢測(cè)結(jié)果可分為以下三種：一是良性（不存在癌細(xì)胞）；二是可疑（有變異細(xì)胞還不確定是否為癌細(xì)胞）；三是存在癌細(xì)胞。

診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第2頁(yè)問題1.該患者無不適主訴，乳房觸診等物理診療均無異常，為何醫(yī)生還要對(duì)其行乳腺鉬鈀X線檢驗(yàn)？2.既然鉬鈀X線檢驗(yàn)已提醒為異常，為何還要深入行FNA檢測(cè)，增加患者痛苦、創(chuàng)傷和診療費(fèi)用？3.手術(shù)活檢是乳腺癌確診最終依據(jù)，假設(shè)該患者X線檢驗(yàn)為異常，而FNA檢驗(yàn)為正常，是否有必要深入行外科手術(shù)活檢？診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第3頁(yè)提示50歲以上婦女，在乳房觸診正常情況下，患乳腺癌幾率為0.3%鉬鈀X線檢測(cè)異常則有13%可能患乳腺癌FNA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，患乳腺癌可能性為64%4.對(duì)于乳腺觸診無可疑包塊而鉬鈀X線攝片異常者，若FNA檢驗(yàn)為正常，則有99%把握可排除乳腺癌即只有1%可能性是乳腺癌。那么外科手術(shù)可考慮暫時(shí)不做，提議其定時(shí)體檢、隨訪，復(fù)查乳腺鉬鈀X線。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第4頁(yè)（篩檢）（治療）（診斷）篩檢與診療步驟示意圖實(shí)際患病者可疑有病但實(shí)際無病者無該病定時(shí)治療性干預(yù)診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第5頁(yè)診療（diagnosis)不但包含各種試驗(yàn)室檢驗(yàn)，也包含病史體檢所取得臨床資料、X線、超聲等各種公認(rèn)診療標(biāo)準(zhǔn)，而且利用這些資料和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病和健康情況做出確切結(jié)論。診療試驗(yàn)（diagnostictest）：泛指在診療過程中進(jìn)行各種以診療為目標(biāo)檢驗(yàn)伎倆。是把病人與可疑有病但實(shí)際無病人區(qū)分開來。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第6頁(yè)案例Bibbo等人選擇114例乳腺觸診無可疑包塊而鉬鈀X線檢驗(yàn)異常女性病例，先行FNA檢測(cè)，隨即在同側(cè)乳腺做了手術(shù)活檢，結(jié)果見表1。

表1FNA檢測(cè)與手術(shù)活檢診療乳腺癌比較

手術(shù)活檢FNA檢測(cè)乳腺癌非乳腺癌累計(jì)陽(yáng)性14822

陰性19192累計(jì)1599114問題4：對(duì)FNA檢測(cè)乳腺癌真實(shí)性怎樣進(jìn)行評(píng)價(jià)？診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第7頁(yè)目標(biāo)人群陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性病人非病人待評(píng)價(jià)試驗(yàn)abcd篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)程序金標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第8頁(yè)試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病例非病例陽(yáng)性真陽(yáng)性（a）假陽(yáng)性（b）總陽(yáng)性人數(shù)（a+b，r1）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d，r2）合計(jì)患者總數(shù)非患者總數(shù)受檢驗(yàn)人數(shù)（a+c，c1）（b+d，c2）（a+b+c+d，n）評(píng)價(jià)：真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性第二節(jié)篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第9頁(yè)一、真實(shí)性（validity)P86真實(shí)性：指測(cè)量值與實(shí)際值（金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量值）符合程度。靈敏度（sensitivity，Se）和假陰性率（漏診率,faslenegativerate,FN）特異度（specificity，Sp）和假陽(yáng)性率（誤診率,faslepositiverate,FP）約登指數(shù)（正確指數(shù)，r）符合率（agreementrate)預(yù)測(cè)值似然比（likelihoodratio，LR)

診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第10頁(yè)評(píng)價(jià)試驗(yàn)真實(shí)性試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)病例非病例陽(yáng)性aba+b陰性cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d假陰性率c/a+c特異度d/b+d靈敏度a/a+c假陽(yáng)性率b/b+d診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第11頁(yè)

r＝（靈敏度＋特異度）－1

＝1－（假陽(yáng)性率＋假陰性率）

r值范圍在0~1之間r越大，準(zhǔn)確性越高，與實(shí)際越符合正確診療指數(shù)（Youden’sindex，r）診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第12頁(yè)真實(shí)性指標(biāo)預(yù)測(cè)值：指真陽(yáng)（陰）性人數(shù)占試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)（陰）性人數(shù)百分比，又稱驗(yàn)后概率（PV）。

試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)病例非病例陽(yáng)性aba+b陰性cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d陰性預(yù)測(cè)值d/c+d陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

a/a+b患病率a+c/a+b+c+d（驗(yàn)前概率）診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第13頁(yè)似然比(likelihoodratio,LR)即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果概率與非病人中出現(xiàn)對(duì)應(yīng)結(jié)果概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果機(jī)會(huì)是非病人多少倍。是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，不受患病率影響。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第14頁(yè)

陽(yáng)性似然比

篩檢試驗(yàn)結(jié)果真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。比值越大診療價(jià)值越高。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第15頁(yè)

陰性似然比

篩檢試驗(yàn)結(jié)果假陰性率與真陰性率之比。比值越小診療價(jià)值越高。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第16頁(yè)評(píng)價(jià)結(jié)果靈敏度=93.33%假陰性率=6.67%特異度=91.91%假陽(yáng)性率=8.09%約登指數(shù)=0.8524陽(yáng)性似然比=11.54陰性似然比=0.07陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=63.6%陰性預(yù)測(cè)值=98.9%診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第17頁(yè)A人數(shù)測(cè)量值正常人病人診療點(diǎn)正常人與病人測(cè)量值呈獨(dú)立分布評(píng)價(jià)指標(biāo)相互關(guān)系及其應(yīng)用診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第18頁(yè)診療點(diǎn)正常人病人B人數(shù)測(cè)量值正常人與病人測(cè)量值呈連續(xù)分布評(píng)價(jià)指標(biāo)相互關(guān)系及其應(yīng)用診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第19頁(yè)C人數(shù)測(cè)量值重合正常人病人正常人與病人測(cè)量值呈交叉分布評(píng)價(jià)指標(biāo)相互關(guān)系及其應(yīng)用診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第20頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)相互關(guān)系及其應(yīng)用靈敏度和特異度P88診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第21頁(yè)診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第22頁(yè)確定截?cái)嘀担╟ut-offvalue)標(biāo)準(zhǔn)1．遺漏一個(gè)可能病例后果假如該病早期診療和早期治療可取得很好治療效果，不然后果嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能把全部可疑病人都診療出來。2.假如早期治療效果與臨床期才開始治療效果相近，則應(yīng)選擇特異度高判斷標(biāo)準(zhǔn)，盡可能降低假陽(yáng)性。3.假陽(yáng)性與假陰性主要性相等當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，可選擇靈敏度與特異度相等，或使正確指數(shù)最大分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。判斷標(biāo)準(zhǔn)左移時(shí)，靈敏度增加，特異度下降，假陽(yáng)性增加，將使診療成本增加。判斷標(biāo)準(zhǔn)右移時(shí)，特異度增加，靈敏度下降，假陰性增加，將使漏診率增加。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第23頁(yè)預(yù)測(cè)值影響原因:特異度、靈敏度、患病率

靈敏度×患病率陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝————————————————————

靈敏度×患病率+(1－特異度）(1－靈敏度）

(1－患病率)×特異度陰性預(yù)測(cè)值＝————————————————————(1－患病率)×特異度+患病率×(1－靈敏度）診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第24頁(yè)患病率與預(yù)測(cè)值關(guān)系患病率：患病率越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第25頁(yè)案例——關(guān)聯(lián)分析同年，SmithC等人選擇317例乳腺觸診有可疑包塊且鉬鈀X線檢驗(yàn)異常女性病例，一樣先行FNA檢測(cè)，隨即在同側(cè)乳腺做了手術(shù)活檢，結(jié)果見表2和表3。

表2FNA檢測(cè)與手術(shù)活檢診療乳腺癌比較（FNA可疑可判為陽(yáng)性）

手術(shù)活檢FNA檢測(cè)乳腺癌非乳腺癌累計(jì)陽(yáng)性11315128

陰性8181189累計(jì)121196317

表3FNA檢測(cè)與手術(shù)活檢診療乳腺癌比較（FNA可疑可判為陰性）手術(shù)活檢FNA檢測(cè)乳腺癌非乳腺癌累計(jì)陽(yáng)性91092

陰性30196226累計(jì)121196317診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第26頁(yè)患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)診療結(jié)果診療累計(jì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)乳腺癌非乳腺癌139392＋1482264

－19192

99

累計(jì)1599114

389392＋1131512888

－8181189

96

累計(jì)121196317

3875100＋91091100

－3019622687累計(jì)121196317靈敏度、特異度和患病率不一樣時(shí)乳腺癌診療結(jié)果診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第27頁(yè)ROC曲線—受試者工作特征曲線診療性試驗(yàn)用計(jì)量資料表示結(jié)果時(shí)，將測(cè)量值按大小次序排列，可用任意測(cè)量值作為正常與異常閾值計(jì)算敏感度和特異度。ROC曲線能將每個(gè)敏感度/假陽(yáng)性率(1-特異度)對(duì)子，用圖形表示出來，直觀地表示整個(gè)敏感度/特異度變動(dòng)范圍及其特征。ROC曲線下面積應(yīng)在0.5—1.0之間。0.5～：準(zhǔn)確性較低0.7～：準(zhǔn)確性中等>0.9：準(zhǔn)確性較高對(duì)ROC曲線下面積應(yīng)作顯著性檢驗(yàn)。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第28頁(yè)ROC曲線：確定試驗(yàn)最正確診療閾值（圖中最靠近左上方A點(diǎn)）診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第29頁(yè)CPK和EKG診療心梗ROC曲線比較假陽(yáng)性率真陽(yáng)性率（靈敏度）比較兩種或兩種以上試驗(yàn)價(jià)值診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第30頁(yè)案例分析甲乙兩位放射科醫(yī)生閱讀相同乳腺癌鉬鈀X線攝片100張，讀片結(jié)果列于表4。

表4兩位放射科醫(yī)生對(duì)100張乳腺鉬鈀X線攝片讀片結(jié)果

甲醫(yī)生乙醫(yī)生正常異常累計(jì)正常40（a）20(b)60(r1)

異常4(c)36(d)40(r2)累計(jì)44(c1)56(c2)100(N)問題：甲乙兩醫(yī)生用鉬鈀X線攝片診療乳腺癌可靠性怎樣？診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第31頁(yè)二、可靠性(reliability)可靠性（信度、重復(fù)性或精密度）：是指在相同條件下，重復(fù)試驗(yàn)取得相同結(jié)果穩(wěn)定程度。影響試驗(yàn)可靠性原因有：（1）受試對(duì)象本身生物學(xué)變異（2）觀察者變異：包含觀察者間誤差和觀察者本身誤差。（3）試驗(yàn)方法變異：所使用儀器、藥品和試劑變異。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第32頁(yè)診療試驗(yàn)可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)量資料：變異系數(shù)

CV=s/χ計(jì)數(shù)資料：符合率、卡帕（Kappa）值a+d

符合率=————×100%N

診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第33頁(yè)Kappa值計(jì)算簡(jiǎn)化公式

N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)觀察一致率(Po)=a+d/N機(jī)遇一致率(Pc)=[(r1

c1)/N+(r2

c2)/N]/N

非機(jī)遇一致率=1-Pc實(shí)際一致率=Po-PcKappa值=Po-Pc/1-Pc診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第34頁(yè)Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)Kappa值一致性強(qiáng)度0.40差0.40~中、高度

≥0.75

極好本案例：符合率=76%Kappa=0.53診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第35頁(yè)第三節(jié)提升試驗(yàn)效率方法一、選擇患病率高人群（增加驗(yàn)前概率）二、聯(lián)合試驗(yàn)并聯(lián)試驗(yàn)（paralleltest）：只要有一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者即定為陽(yáng)性。該法能夠提升靈敏度。

平行串聯(lián)試驗(yàn)（serialtest）：只有全部試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性才可定為陽(yáng)性。該法能夠提升特異度。系列P94診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第36頁(yè)試驗(yàn)對(duì)象A方法C方法B方法陰性陽(yáng)性并聯(lián)試驗(yàn)?zāi)Ｊ綀D診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第37頁(yè)A方法試驗(yàn)對(duì)象B方法C方法陽(yáng)性陰性串聯(lián)試驗(yàn)?zāi)Ｊ綀D診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第38頁(yè)診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第39頁(yè)平行試驗(yàn)：

總靈敏度＝靈(A)＋靈(B)×（1－靈(A)

）總特異度＝特(A)×特(B)系列試驗(yàn)：

總靈敏度＝靈(A)×靈(B)

總特異度＝特(A)＋特(B)×（1－特(A)

）前提：兩個(gè)試驗(yàn)相互獨(dú)立。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第40頁(yè)確定“金標(biāo)準(zhǔn)”選擇研究對(duì)象確定樣本量試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)分類結(jié)果比較篩檢試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第41頁(yè)1.確定“金標(biāo)準(zhǔn)”

金標(biāo)準(zhǔn)：指可靠、公認(rèn)、能正確地將有病和無病區(qū)分開診療方法。冠心病:冠狀動(dòng)脈造影腫瘤:病理學(xué)檢驗(yàn)不明原因腹痛:手術(shù)探查

金標(biāo)準(zhǔn)含有創(chuàng)傷性，所以探求一些新診療方法（診療試驗(yàn)），并比較其與金標(biāo)準(zhǔn)差異、得失及推廣價(jià)值有現(xiàn)實(shí)意義。診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第42頁(yè)2.選擇研究對(duì)象病例代表性：臨床各型(輕、中、重)

臨床各期(早、中、晚)

有沒有并發(fā)癥對(duì)照組*健康人*未患該病而患其它疾病病人病例組診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第43頁(yè)待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)靈敏度待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)特異度α允許誤差δ：0.05或0.013、樣本含量估算診療實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)第44頁(yè)當(dāng)靈敏度和特異度均靠近50%時(shí)，可用近似以下公式計(jì)算樣本量。

當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時(shí)，因其趨向偏態(tài)分布，可用以下公式計(jì)算樣本量。