圍手術(shù)期整改措施

匚二1■Zj手術(shù)期整改措施圍手術(shù)期護(hù)理手術(shù)是臨床外科系統(tǒng)治療疾病的一種重要手段，手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理工作包括從病人決定手術(shù)入院、接受手術(shù)以及麻醉蘇醒后直至病人出院的全過程。手術(shù)室的護(hù)理工作不僅僅局限在手術(shù)室內(nèi)，它延伸到手術(shù)前后的護(hù)理。一、術(shù)前訪視一）、術(shù)前病人的評估巡回護(hù)士術(shù)前訪視手術(shù)病人十分重要。手術(shù)前一天，手術(shù)室護(hù)士到病房訪視病人，閱讀病歷，通過與病人和家屬的溝通交流和對病人的觀察，了解病人的一般情況、精神情感、感覺狀況、運動神經(jīng)狀況、排泄情況、呼吸、循環(huán)、體溫、皮膚、水電解平衡狀況等。1、病人身體的準(zhǔn)備1）、皮膚準(zhǔn)備擇期手術(shù)前，手術(shù)前一天晚上，要求病人沐浴或擦洗，并更換病人衣褲。術(shù)前不要去除毛發(fā)，除非毛發(fā)在切口上或周圍干擾手術(shù)。第1頁共46頁2）、其它術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)病人手術(shù)前戒煙，結(jié)腸直腸手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，充分控制所有糖尿病病人的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖癥。2、病人及家屬心理方面的準(zhǔn)備手術(shù)對病人來講都是較強(qiáng)的一種刺激,這種緊張刺激會通過交感神經(jīng)名統(tǒng)的作用，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，引起血壓升高、心率加快，有的病人臨上手術(shù)臺時還可出現(xiàn)四肢發(fā)冷、發(fā)抖，對手術(shù)環(huán)境和器械等異常敏感，甚至出現(xiàn)病理心理活動。術(shù)前指導(dǎo)和心理護(hù)理的目的是減輕病人對手術(shù)的焦慮情緒，使病人在身心俱佳的狀態(tài)下接受手術(shù)。建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者心理活動及心理障礙，提供正確的心理疏導(dǎo)，有助于緩解病人及其家屬因疾病、手術(shù)引起的焦慮不安和擔(dān)心恐懼，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，也有助于減少各種手術(shù)后的心理并發(fā)癥，以及因手術(shù)前心理準(zhǔn)備不充分或不妥當(dāng)而引起的各種不必要的醫(yī)療糾紛。因此，妥善的圍手術(shù)期心理準(zhǔn)備和心理治療已成為外科治療的一個重要環(huán)節(jié)。二、術(shù)前宣教一）、術(shù)前健康教育術(shù)前健康教育的內(nèi)容包括：向病人介紹手術(shù)配合護(hù)士及手術(shù)室的環(huán)境設(shè)備；介紹進(jìn)入手術(shù)室的時間、麻醉配合的注意事項、手術(shù)開始的大約時間；講解靜痛與麻醉、與術(shù)后腸蠕動恢復(fù)的相互關(guān)系；向病人介紹入手術(shù)室前第2頁共46頁要求（如術(shù)前禁食、禁水時間、去掉手飾、假牙，勿將現(xiàn)金、手表等貴重物品帶入手術(shù)室；著醫(yī)院配備的病人衣褲）；介紹手術(shù)及麻醉的體位及術(shù)中束縛要求；術(shù)中輸液的部位；講解術(shù)中留置的各種引流管道，如引流管、胃管、尿管、氣管插管等對康復(fù)的影響；訓(xùn)練胸、腹式呼吸、咳嗽、翻身，以及臥床大小便等；指導(dǎo)病人術(shù)中出現(xiàn)特殊情況的自我護(hù)理（如惡心、嘔吐時做深呼吸等）。二）、宣教方法宣傳方式多種多樣,可以采用錄像數(shù)據(jù)、幻燈等易懂明了的方式為病人及家屬進(jìn)行講授；或在病房走廊兩側(cè)設(shè)置衛(wèi)生宣傳墻、科普宣傳欄進(jìn)行手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等各種各類手術(shù)的知識講座。二、手術(shù)護(hù)理手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室期間，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，按手術(shù)安排仔細(xì)核實病人，確保病人手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤。注意病人的保溫護(hù)理，防止病人在手術(shù)過程受涼感冒，影響術(shù)后康復(fù)，在手術(shù)中輸液、輸血是手術(shù)室常用的治療手段，掌握有關(guān)輸液、輸血的理論知識和操作技能，是配合手術(shù)的保證。約二）、病人的保溫護(hù)理研究顯示大約50的病人術(shù)中中心體溫低于36C,33.3病人中心體溫低于35，全麻手術(shù)超過3小時、一般手術(shù)超過2小時，容易出現(xiàn)術(shù)約1、第3頁共46頁圍手術(shù)管理考核2021年第三季度總結(jié)圍手術(shù)管理是對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉到的醫(yī)療行為。手術(shù)前應(yīng)做好輔助檢查（各項項目和必須檢查），手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前必須查看病人，同時做好術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（重大手術(shù)），術(shù)中標(biāo)本的處理，遇特殊情況的報告，術(shù)后的手術(shù)記錄和病程記錄，上級醫(yī)師查房等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)這次檢查結(jié)果較好，相關(guān)問題較少，現(xiàn)在將本年第三季度的檢查結(jié)果總結(jié)如下。醫(yī)務(wù)科在2021年第三季度中每月對臨床科室的圍手術(shù)管理進(jìn)行相關(guān)檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題有：1、遇急診手術(shù)未及時上報。2、術(shù)后24小時內(nèi)病程記錄不規(guī)范。3、醫(yī)患溝通未及時在相關(guān)病歷中體現(xiàn)。4、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。5、術(shù)中遇到困難或特殊情況為及時記錄處理方法。6、極個別醫(yī)師未在術(shù)前一天查房記錄。7、術(shù)后無連續(xù)病程記錄。但也有很多方面做得比較好，例如：1、手術(shù)記錄及時，術(shù)后病程記錄及時，上級醫(yī)師在規(guī)定時間愛你內(nèi)查看病人。第4頁共46頁2、無越級手術(shù)。3、擇期手術(shù)等待4、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行很好。5、手術(shù)安全核查記錄準(zhǔn)確無誤6、擇期手術(shù)報告醫(yī)療小組。7、術(shù)中醫(yī)囑、術(shù)中切除標(biāo)本的處理規(guī)范，記錄詳細(xì)8、特殊手術(shù)均審批。持續(xù)改進(jìn)：1、需要會診時，會診醫(yī)師在沒事的情況下要及時到達(dá)會診地點2、術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)要及時完成和完整。3、術(shù)后上級醫(yī)師要及時查看病人并記錄相關(guān)病情，同時主管醫(yī)師要有術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄。4、主管醫(yī)生或主刀醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天查看病人。5、醫(yī)患溝通要及時，并且要有相應(yīng)的文字記錄，并在病例中及時體現(xiàn)。6、術(shù)中遇特殊情況要及時上報并處理，并將處理過程記錄于病歷中。從這次檢查可以發(fā)現(xiàn)，我們醫(yī)務(wù)人員在很多項目做得很好，很多方面較去年檢查有了很大提高，但有的地方需要改進(jìn)，在整個圍手術(shù)期要盡量與患者及家屬溝通，減少不必要的醫(yī)患誤會，從而減少醫(yī)療糾紛。第5頁共46頁醫(yī)務(wù)科2021年9月29號圍手術(shù)期護(hù)理（全院護(hù)士）圍手術(shù)期概念：具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。分手術(shù)前期（術(shù)前）手術(shù)麻醉期（術(shù)中）手術(shù)后期?！鶉中g(shù)期護(hù)理是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵術(shù)前護(hù)理：從病人準(zhǔn)備手術(shù)至進(jìn)入手術(shù)室，這一時期的護(hù)理。護(hù)理評估（一）健康史：現(xiàn)病史、既往病史、個人史、藥物過敏史、用藥史、麻醉手術(shù)史。（二）身體狀況：1、年齡和性別2、營養(yǎng)狀況3、體液狀況4、重要器官功能（三）心理社會狀況：1、心理狀況2、家庭社會狀況（四）實驗室及其他檢查：第6頁共46頁1、實驗室檢查2、胸部X線檢查3、心電圖檢查4、特殊檢查（五）手術(shù)分類：1、手術(shù)時機(jī)：急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)2、徹底程度：根治、姑息。（六）耐受手術(shù)能力：耐受力良好，耐受力不良護(hù)理措施：（一）心理護(hù)理：（二）健康教育：1、外科疾病康復(fù)指導(dǎo)2、心理保健知識指導(dǎo)3、飲食衛(wèi)生知識指導(dǎo)4、合理用藥知識指導(dǎo)5、術(shù)后功能鍛煉及活動指導(dǎo)6、復(fù)診的要求和時間（三）提高手術(shù)耐受力（四）手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（五）手術(shù)日晨護(hù)理（六）急癥手術(shù)前準(zhǔn)備第7頁共46頁提高手術(shù)耐受力：保證休息和睡眠，飲食護(hù)理，糾正體液失衡，保證重要臟器功能。手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：1、胃腸道準(zhǔn)備：目的：①減少麻醉引起的嘔吐和誤吸：②預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥；③減少術(shù)后腹脹及胃腸道并發(fā)癥。方法及內(nèi)容：①一般手術(shù)：禁食12小時，禁飲4—6小時；②胃腸道手術(shù)：術(shù)前1—3日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，并根據(jù)需要置胃管洗胃或術(shù)前晚灌腸；③結(jié)直腸手術(shù)：術(shù)前3天開始口服腸道抗菌素、服緩瀉劑。2、呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前戒煙2周以上治療肺感染。3、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（1）目的和要求（2）物品準(zhǔn)備（3）操作步驟（4）注意事項（5）特殊部位備皮要求：顱腦手術(shù)、顏面部、口腔、陰囊、陰莖部手術(shù)。（6）手術(shù)區(qū)備皮范圍：乳房手術(shù)：上鎖骨上部、下臍水平、兩側(cè)腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過中線大于5cm。第8頁共46頁腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，剃陰毛、下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：以切口為中心上下20cm以上的范圍，患肢或整個患肢。4、備血5、藥物過敏試驗手術(shù)日晨護(hù)理：1、生命體征測量2、檢查手術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完善3、妥善保管隨身物品4、指甲油、口紅處理5、胃管6、排空膀胱7、術(shù)前用藥8、帶入手術(shù)室物品9、準(zhǔn)備術(shù)后用品急癥手術(shù)前準(zhǔn)備：盡快進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備。注意急癥手術(shù)病人術(shù)前不作灌腸、不用瀉藥。危重病人不宜作復(fù)雜的特殊檢查。手術(shù)護(hù)理：第9頁共46頁一、病人的接送：病人識別形式：①核查腕帶標(biāo)記；②主動溝通確認(rèn)病人；③通過家屬陪伴者確認(rèn)病人；④護(hù)理指導(dǎo)；⑤病人識別的“三確”、“六核”規(guī)則。三確：正確的病人、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式。六核：病人入院登記時；病人到病房報到后佩戴腕帶，護(hù)士正確書寫病人資料與床頭卡；手術(shù)室接病人時；手術(shù)病人至手術(shù)等候區(qū)時；手術(shù)間負(fù)責(zé)巡回的護(hù)士即病人入手術(shù)間時；手術(shù)即將開始時。二、病人的核對：病人的核對一病人的核查一醫(yī)生、麻師、巡回護(hù)士一麻醉方式、手術(shù)部位、手術(shù)方式、共同核對簽名，執(zhí)行過程中若有任何疑問，應(yīng)重新確認(rèn)明確后方可執(zhí)行手術(shù)。三、病人的保溫護(hù)理：（一）手術(shù)中低體溫的危害1、增加傷口感染率2、影響凝血功能3、影響機(jī)體代謝4、增加心血管并發(fā)癥5、延緩手術(shù)恢復(fù)6、低體溫可延長住院時間第10頁共46頁（二）術(shù)中低體溫發(fā)生的原因1、手術(shù)室低溫環(huán)境：?？?2—24℃。2、麻醉劑的應(yīng)用：有擴(kuò)張血管、抑制體溫調(diào)節(jié)的作用,麻醉時采用機(jī)械通道吸入干冷氣體等，也會引起體溫下降。3、皮膚保溫作用的散失。4、輸液和輸血（三）預(yù)防術(shù)中低溫的綜合保溫措施：1、檢測體溫；2、調(diào)節(jié)室溫；3、保暖；4、輸注液加溫；5、沖洗液加溫。四、術(shù)中輸血輸液：（一）輸液：1、常用液體的種類及作用；2、輸液高度管扭注意；3、速度；4、觀察；5、常見的輸液反應(yīng)及防止。（二）輸血：1、常用輸血品的種類及特點；第11頁共46頁2、輸血的注意事項；3、常見的輸血反應(yīng)及防治。五、病人的保護(hù)：（一）病人的轉(zhuǎn)運措施：1、車有安全帶或護(hù)攔；2、嚴(yán)接查對制度；3、病人保暖舒適、安全；4、麻醉與手術(shù)醫(yī)生陪同；5、管的保管避免發(fā)生液體反流或管道脫落。（二）病人在手術(shù)間的保護(hù)措施1、從上手術(shù)推床到躺至手術(shù)床的過程中，應(yīng)遮擋病人，保證病人的隱私權(quán)不受侵犯。2、病人在手術(shù)床上應(yīng)注意使用約束帶約束、防止病人從手術(shù)床上墜落。3、一旦病人進(jìn)入手術(shù)室期間，必須有人看護(hù)，病人不能單獨留在手術(shù)間。4、在手術(shù)室期間，隨時注意給病人保暖，避免體溫過低或過高。5、手術(shù)結(jié)束，氣管插管拔管階段，應(yīng)守在病人身邊，防止病人煩躁，導(dǎo)致墜床或輸液管的脫落。第12頁共46頁6、手術(shù)結(jié)束后，病人從手術(shù)床移至推床，注意防止各類引流管的脫落。7、手術(shù)結(jié)束。六、物品的清點：清點內(nèi)容：器械、敷料、其他（手術(shù)刀片、線軸、縫針等）清點時機(jī)：①手術(shù)前洗手提前20分鐘上臺。②第一次整理器械時；二次關(guān)體腔前；三次第一層體腔關(guān)閉結(jié)束；四清點縫完皮膚時。七、護(hù)理記錄術(shù)后護(hù)理：指病人從手術(shù)結(jié)束返回病室，直到出院這一階段的護(hù)理術(shù)后常規(guī)護(hù)理：1、病人的搬運2、臥位：先依、麻醉取體后，而后按手術(shù)取體位。①病人清醒、血壓平穩(wěn)后，頸、胸、腹部手術(shù)病人取半臥位；②硬脊膜外麻醉病人平臥（可不去枕）4—6小時；③全麻未清醒病人：去枕平臥、頭偏向一側(cè)，以免誤吸；@蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：去枕平臥6—8小時；⑤顱腦手術(shù)后，病人清醒無休克，取床頭抬高15—30°斜坡臥位；⑥骨科手術(shù)后應(yīng)平臥硬板床，四肢手術(shù)后應(yīng)抬高患肢。※肛門排氣第13頁共46頁引流管的護(hù)理：①熟知引流管的作用和通向，切勿接錯。②妥當(dāng)固定，以免脫落或滑入體腔內(nèi)。③觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量，色鮮紅色，200ml/h，8h超過400ml以上加上全身表現(xiàn)，考慮大出血。④保持引流裝置無菌，防止污染，每天更換引流袋。⑤保持引流通暢，避免壓迫或扭曲。⑥掌握各類引流拔管指征，拔管時間及拔管方法。圍手術(shù)期管理制度為進(jìn)一步提高手術(shù)管理質(zhì)量，防范手術(shù)風(fēng)險，結(jié)合醫(yī)院實際和有關(guān)管理制度，特制定以下規(guī)定：一、術(shù)前管理1、嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制度。各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查（具體見《術(shù)前必備檢查目錄》和《麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點》。術(shù)前如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。2、嚴(yán)格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫(yī)療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫(yī)生應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)。三、四級和特殊手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。特殊手術(shù)的術(shù)前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士參加。第14頁共46頁3、嚴(yán)格落實知情同意制度。手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關(guān)記錄），親自向病人或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，并與病人或病人授權(quán)代理人共同完成手術(shù)同意書簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并在病歷詳細(xì)記錄。4、嚴(yán)格落實手術(shù)分級管理制度?？浦魅胃鶕?jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。特殊手術(shù)須由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者。手術(shù)室必須嚴(yán)格審核手術(shù)申請單，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的特殊手術(shù)和院外會診手術(shù)立即通知醫(yī)務(wù)科，并暫緩安排。5、嚴(yán)格落實特殊手術(shù)報告審批制度與院外會診制度。特殊手術(shù)（具體定義見特殊手術(shù)審批報告制度）、外院會診手術(shù)必須按要求分別在術(shù)前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術(shù)前討論記錄復(fù)印件）。6、嚴(yán)格落實術(shù)前麻醉訪視制度。麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)。擇期手術(shù)的訪視必須在術(shù)前一天18時前完成，并填寫好《術(shù)前麻醉第15頁共46頁訪視記錄單》、《手術(shù)風(fēng)險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫(yī)囑，嚴(yán)禁手術(shù)當(dāng)天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫(yī)院，在術(shù)前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護(hù)士簽名確認(rèn)，上報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可通知變更手術(shù)時間。術(shù)前一天麻醉醫(yī)生無法完成訪視可由其他麻醉醫(yī)生完成，但手術(shù)當(dāng)日必須親自訪視患者，并重新填寫術(shù)前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補(bǔ)充告知，如有必須再次書面告知。復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。7、手術(shù)時間安排流程：（1）申請：手術(shù)科室在完成術(shù)前準(zhǔn)備后提出書面申請，擇期手術(shù)的申請單應(yīng)在術(shù)前一天11：30前送到手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送申請單，并標(biāo)明“急”字；（2）審批：麻醉醫(yī)生在完成術(shù)前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護(hù)士完成術(shù)前訪視、器械護(hù)士完成器械準(zhǔn)備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護(hù)士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術(shù)無需通知。第16頁共46頁8、手術(shù)順序安排原則：急診優(yōu)先，產(chǎn)科優(yōu)先。擇期手術(shù)首臺原則上優(yōu)先考慮高風(fēng)險和無菌手術(shù)病人，其次按申請時間先后，再次按預(yù)計手術(shù)時間。二、手術(shù)日管理1、凡參加手術(shù)的工作人員必須遵循手術(shù)室管理制度，嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項操作常規(guī)。術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情，時刻注意尊重病人。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿著手術(shù)室工作服到過手術(shù)室以外的區(qū)域后再次進(jìn)入手術(shù)間必須更換手術(shù)室工作衣服。嚴(yán)禁將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。手術(shù)過程中非手術(shù)人員不得入手術(shù)間，如特殊情況經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后需戴穿好口罩、帽子、手術(shù)衣或參觀衣后進(jìn)入手術(shù)室。2、術(shù)者、麻醉師、護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。未經(jīng)三方核對不準(zhǔn)實施麻醉與手術(shù)。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。3、參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。第17頁共46頁4、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，出現(xiàn)異常情況要及時告知麻醉師。術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會診。助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)異常要及時提醒術(shù)者。5、麻醉醫(yī)師須在術(shù)前準(zhǔn)備好所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備，術(shù)中應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。出現(xiàn)異常情況要及時告知術(shù)者。遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或負(fù)責(zé)人。6、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。7、術(shù)中用血要嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。急需用血時，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。8、遇有術(shù)中大搶救，由手術(shù)科室護(hù)士負(fù)責(zé)送標(biāo)本、拿報告單、取血制品等運送工作。術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。9、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標(biāo)本須家屬簽名確認(rèn)。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按第18頁共46頁要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由專人及時送上級醫(yī)院病理科，專人取回病理報告。術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。10、局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)師應(yīng)觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)師使用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)師意見。三、術(shù)后管理1、術(shù)畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術(shù)者交代麻醉情況，巡回護(hù)士通知手術(shù)科室做好接收病人準(zhǔn)備。待患者基本恢復(fù)后，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生將病人送返病房，麻醉醫(yī)師在床頭向接診護(hù)士交接術(shù)中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫(yī)生交班，值班醫(yī)師要主動巡視手術(shù)病人，不能坐等病人叫喚。2、術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。術(shù)后首次記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成，手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。3、麻醉醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人第19頁共46頁去向（恢復(fù)室或病房或監(jiān)護(hù)室或葭口，并對重點病人實行術(shù)后24小時內(nèi)隨訪且有記錄。凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（或手術(shù)間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達(dá)到4分才能離開麻醉恢復(fù)室（或手術(shù)間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術(shù)、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送科室監(jiān)護(hù)室或屋^待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。4、凡實施三、四級和特殊手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。5、術(shù)后麻醉師應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。術(shù)后72小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。6、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師按主刀醫(yī)師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、門診手術(shù)管理第20頁共46頁1、做門診小手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結(jié)果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術(shù)的名稱和手術(shù)部位），做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備（病理申請單、術(shù)前血常規(guī)、血型、感染四項等），做好術(shù)前談話記錄，并由患者本人簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)后要及時在門診病歷上寫好手術(shù)記錄，開好術(shù)后處方。2、門診小手術(shù)必須在門診手術(shù)室或手術(shù)室進(jìn)行，具體手術(shù)時間的安排，病人病種的預(yù)約，器械、敷料的準(zhǔn)備，術(shù)前、術(shù)后接送病人，術(shù)中手術(shù)巡回，配合完成手術(shù)等均由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)。進(jìn)入手術(shù)室操作的嚴(yán)格按照手術(shù)室制度執(zhí)行，可先電話申請后補(bǔ)書面申請。3、凡進(jìn)入門診手術(shù)室的工作及參觀人員必須嚴(yán)格遵守一切規(guī)章制度和無菌操作技術(shù)，必須更換手術(shù)室專用的衣服、鞋帽和口罩等。4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核對制度。醫(yī)生護(hù)士兩人核對后在治療單上注明“姓名、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱核對無誤”，并簽名確認(rèn)。5、無痛內(nèi)鏡申請流程：臨床醫(yī)生按照腸鏡、胃鏡的適應(yīng)癥開單，內(nèi)鏡室審核是否有操作禁忌癥和麻醉禁忌癥（由麻醉科制定后交內(nèi)鏡室），無禁忌癥者向麻醉科提出書面申請。對無操作禁忌癥但有麻醉禁忌癥的門診腸鏡患者，要預(yù)約麻醉師第21頁共46頁做訪視后才做腸道準(zhǔn)備，對住院患者麻醉師必須在做腸鏡檢查前一天完成訪視。6、無痛人流申請流程：婦產(chǎn)科醫(yī)生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護(hù)士向麻醉科書面預(yù)約，麻醉醫(yī)生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關(guān)準(zhǔn)備。圍手術(shù)期處理一、名詞解釋.圍手術(shù)期(perioperativeperiod)：是指從確定手術(shù)治療時起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間，包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。.圍手術(shù)期處理(managementofperioperativeperiod)：是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項處理措施，包括病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備、手術(shù)方案的選擇、特殊情況的處理、手術(shù)中的監(jiān)護(hù)，手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理等，即術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后處理三大部分。.術(shù)前準(zhǔn)備(preoperativepreparation)：指針對病人的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)措施，盡可能使病人具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便安全地耐受手術(shù)。.急癥手術(shù)(emergencyoperation)：某些外科疾病，需在最短時間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實施手術(shù)。如急性闌第22頁共46頁尾炎并穿孔，外傷性腸破裂等。在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，為搶救病人生命，必須爭分奪秒的進(jìn)行緊急手術(shù)。.限期手術(shù)(confineoperation)：某些外科疾病，手術(shù)時間可以選擇，但有一定的限度，不宜過久延遲手術(shù)時機(jī)，應(yīng)在限定的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。如各種惡性腫瘤根治術(shù)、已用碘劑作術(shù)前準(zhǔn)備的針對甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺大部分切除術(shù)等。.擇期手術(shù)(selectiveoperation)：某些外科疾病，施行手術(shù)的遲早，不致影響手術(shù)效果，應(yīng)做好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，這類手術(shù)稱為擇期手術(shù)，如胃十二指腸潰瘍的胃大部分切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。.術(shù)后處理(postoperativemanagement)：是指針對麻醉的殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷造成的影響，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。.Goldman指數(shù)(Goldman’sindex)：是綜合評估心臟病病人手術(shù)風(fēng)險時應(yīng)用最廣泛的方法，該指數(shù)提供了陽性發(fā)現(xiàn)與額外風(fēng)險有關(guān)的評分標(biāo)準(zhǔn)，可在實際應(yīng)用時參考。心性死亡、致命性心臟并發(fā)癥的發(fā)生隨著評分的增加而升高。評分為0?5分，上述危險性小于1%；6?12分，危險性為7%；13?第23頁共46頁25分，危險性為13%（2%死亡率）；＞26分，危險性為78%（56%死亡率）。.乙級愈合：某些切口愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿，稱為乙級愈合，用“乙”字代表。.切口感染：是指清潔切口和可能污染的切口并發(fā)感染。.術(shù)后并發(fā)癥（postoperativeplication）：術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的擾亂或原有疾病的復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥總稱為術(shù)后并發(fā)癥。二、問答題.術(shù)前需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況：①涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷、創(chuàng)面已經(jīng)感染或軟組織有廣泛損傷、創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間長或清創(chuàng)所需的時間較長及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧器官移植術(shù)；⑨病人有感染高危因素，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、粒細(xì)胞減少癥等；或是接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療、免疫功能低下而需要手術(shù)治療者。.胃腸道手術(shù)應(yīng)作哪些手術(shù)前準(zhǔn)備？第24頁共46頁胃腸道術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1s2日開始進(jìn)流食；術(shù)前12小時禁食；術(shù)前4小時禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前無需常規(guī)放貉胃管，但若是胃腸道的手術(shù)，或?qū)ξ改c道干擾較大的手術(shù)，或某些特殊疾病(如急性彌散性腹膜炎、急性胰腺炎等)，應(yīng)放貉胃管。幽門梗阻的病人，術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓幾天。對于一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前3天開始進(jìn)流質(zhì)，口服腸道制菌藥物，術(shù)前一日服用瀉藥，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸，使術(shù)中腸腔處于空虛狀態(tài)并減少并發(fā)感染的機(jī)會。.營養(yǎng)不良：生化檢查血清白蛋白在30?50g/L或以下、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白低于1.5mg/L、體重下降大于10%時，表明存在營養(yǎng)不良，需采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)1周左右，以改善其營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前病人營養(yǎng)狀況的評價可以采用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognosisnutritionalindex,PNI)oPNI計算可以通過測定血清白蛋白(ALBg/100ml)、三頭肌皮褶厚度(TSF,單位mm)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TNF,mg/100ml)和皮膚延遲過敏反應(yīng)(SDH,按無反應(yīng)、反應(yīng)區(qū)(5mm、反應(yīng)區(qū)>5mm分別按0、1、2計算)這四個變量進(jìn)行。［PNI(%)=158—16.6(ALB)—0.78(TSF)—0.20(TFN)—5.8(SDH)］。PNI<30%為低度危險，30%?50%為中度危險，PNIN50%為高度危第25頁共46頁險。由于營養(yǎng)不良可使手術(shù)耐受力降低，因此術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正。擇期手術(shù)最好在術(shù)前1周左右，經(jīng)口服或靜脈提供充分熱量、蛋白質(zhì)和維生素，以利于術(shù)后組織處復(fù)和創(chuàng)口愈合，提高防御感染能力。.心臟病術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項有哪些？心臟病術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物、已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前需糾正；②貧血病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血以矯正；③有心律失常者，應(yīng)依不同情況區(qū)別對待：偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需特別處理；如有心房纖顫伴心室率增快達(dá)100次/分鐘以上者，用毛花苷丙（西地蘭）0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml,緩慢靜脈推注，或口服普蔡洛爾（心得安）10mg,3次/日，盡可能將心室率控控制在正常范圍；如出現(xiàn)心動過緩，心室率在50次/分鐘以下者，術(shù)前可用阿托品0.5?1mg,必要時需放貉臨時性心臟起搏器；④急性心肌梗死的病人發(fā)病后6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)；6個月以上無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3?4周后，再施行手術(shù)。.術(shù)后肺部并發(fā)癥的易感因素：長期吸煙史、重度咳嗽病史、肥胖、年齡超過60歲、胸部或上腹部大手術(shù)史、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、麻醉時間超過3小時。第26頁共46頁.呼吸功能障礙術(shù)前準(zhǔn)備包括：①停止吸煙2周，病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。③經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。④痰液粘稠的病人，可采用蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3s5天就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促進(jìn)膿性分泌物排出。⑤麻醉前給藥要適量，以免抑制呼吸。使用減少呼吸道分泌物的藥物（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。⑥重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采用積極措施，改善肺功能、控制感染后才施行手術(shù)。⑦急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1s2周，如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。.預(yù)防手術(shù)后肺不張的措施有哪些？預(yù)防手術(shù)后肺不張的措施有：①術(shù)前練習(xí)深呼吸。腹部手術(shù)前需練習(xí)胸式呼吸，胸部手術(shù)前練習(xí)腹式呼吸，以增進(jìn)吸氣功能。②減少肺泡和支氣管的分泌液。如有吸煙習(xí)慣，術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙，并注意口腔衛(wèi)生。③術(shù)后避免限制呼吸的固定或捆綁。④協(xié)助排除支氣管內(nèi)分泌物。如鼓勵咳嗽、體位引流等。⑤防止手術(shù)后嘔吐物的吸入。第27頁共46頁.哪些情況下必需進(jìn)行術(shù)前會診？存在以下情況時必需進(jìn)行術(shù)前會診：①有醫(yī)學(xué)法律的重要性時；②治療意見有分歧；③手術(shù)危險性極大；④病人存在其它?？魄闆r或異常，如有心臟病需請心臟病?？漆t(yī)生會診；⑤術(shù)前常規(guī)麻醉科會診；⑥病人及其家屬的要求。.術(shù)前小結(jié)：是對術(shù)前診斷和準(zhǔn)備工作的最后審查和綜合歸納。書寫術(shù)前小結(jié)應(yīng)在手術(shù)前一天完成，包括下列項目：①術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（包括鑒別診斷）；②手術(shù)指征（包括不存在手術(shù)反指征）；③擬行手術(shù)；④術(shù)前準(zhǔn)備；⑤術(shù)中注意事項（主要手術(shù)步驟、解剖關(guān)系、手術(shù)難點等）；⑥術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理和注意事項；⑦麻醉選擇；⑧手術(shù)日期；⑨手術(shù)者。.縫線的拆除和切口愈合記錄：縫線的拆除時間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況及病人年齡、營養(yǎng)狀況來決定。一般頭面頸部術(shù)后4s5天拆線，下腹部、會陰部6s7天拆線，胸部、上腹部、背部、臀部7s9天拆線，四肢10s12天拆線（近關(guān)節(jié)部位適當(dāng)延長），減張縫線14天。青少年病人拆線時間可以適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良病人拆線時間則可延遲，有時可先間隔拆線，1s2天后再將剩余縫線拆除。第28頁共46頁初期完全縫合的切口可分為三類：①清潔切口，用“1”表示，指無菌切口，如甲狀腺大部分切除、疝修補(bǔ)術(shù)等。②可能污染切口，用“11”表示，指手術(shù)時有可能帶有污染的切口，如胃大部分切除、膽囊切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)后縫合、新縫合的切口再度切開者。③污染切口，用“111”表示，指鄰近感染區(qū)域組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如穿孔闌尾炎切除術(shù)、腸梗阻腸壞死的手術(shù)等。切口的愈合分為三級：①甲級愈合，用“甲”表示，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；②乙級愈合，用“乙”表示，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；③丙級愈合，用“丙”表示，指切口化膿，需作切口引流等處理。.各種不適的處理：1）疼痛：切口疼痛在術(shù)后最初24小時內(nèi)最劇烈，2s3天后明顯減輕。如切口持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，可能存在切口血腫、炎癥乃至膿腫形成，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時處理。處理原則：指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動肢體時用手按撫傷口部位，以減少切口張力增加所致的疼痛。口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物，對皮膚和肌性疼痛都有較好效果。大手術(shù)后1s2天內(nèi)，常需用哌替啶作肌內(nèi)或皮下注射。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。第29頁共46頁2）發(fā)熱：中等以上的手術(shù)病人術(shù)后可有不同程度的發(fā)熱，一般升高輻度在1.0℃左右。處理原則：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法對癥處理。3）惡心、嘔吐：常見原因是麻醉反應(yīng)。處理原則：可先給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物對癥治療。4）腹脹；術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動受到抑制所致。處理原則：可予以持續(xù)胃腸減壓，放貉肛管，以及高滲液低壓灌腸等。5）呃逆：可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：術(shù)后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施。6）尿潴留：較多見，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反向受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣（尤其是骨盆及會陰部手術(shù)后），以及病人不習(xí)慣在床上排尿等，都是常見原因。估計超過3個小時的手術(shù)或術(shù)中有大量輸液時，術(shù)前應(yīng)放貉導(dǎo)尿管。凡術(shù)后6?8小時未排尿，或雖有排尿但尿量甚少、次數(shù)頻繁，往往提示存在尿第30頁共46頁潴留。下腹部恥骨上區(qū)的叩診檢查，可發(fā)現(xiàn)有明顯的濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應(yīng)及時處理。處理原則：應(yīng)安定病人情緒。如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，用止痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿等刺激膀胱收縮藥物，都能促使病人自行排尿。如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿。尿潴留時間過長、導(dǎo)尿時尿液量超過500ml者，應(yīng)留貉導(dǎo)尿管1?2天，有利于膀胱壁肌恢復(fù)收縮力。12.術(shù)后并發(fā)癥(postoperativeplication)：術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的擾亂或原有疾病的復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥總數(shù)為術(shù)后并發(fā)癥。1)出血：術(shù)后出血應(yīng)以預(yù)防為主。手術(shù)時務(wù)必做到嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，切口關(guān)閉前應(yīng)仔細(xì)檢查，確保徹底止血。一旦確診為術(shù)后出血，應(yīng)緊急手術(shù)止血。2)切口感染:典型臨床表現(xiàn)：術(shù)后3s4天，切口疼痛加重，并伴有體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞計數(shù)增高。切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波動感等典型體征。必要時作局部穿刺，或拆除部分縫線撐開傷口以明確診斷。分泌液應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查，為選擇有效抗生素提供依據(jù)。第31頁共46頁切口感染的預(yù)防應(yīng)著重于：①術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)、手術(shù)操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；②加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理，增強(qiáng)病人抗感染能力。如切口已有早期炎癥現(xiàn)象，應(yīng)采取使用有效抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。已形成膿腫者，應(yīng)予以切開引流，待創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合，以縮短愈合時間。3）切口裂開：常見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位。影響因素有：①全身因素：營養(yǎng)不良使組織愈合能力差。在糖尿病、尿毒病、免疫抑制劑、黃疸、膿毒癥、低蛋白血癥、癌癥、肥胖、接受皮質(zhì)類固醇激素治療的病人以及老年病人中常見；②局部因素：切口縫合技術(shù)有缺點；腹腔內(nèi)壓力突然增高；嚴(yán)重腹脹；傷口感染、積血、積液及經(jīng)傷口放貉引流管等使傷口愈合不良、預(yù)防措施包括：①對估計發(fā)生此并發(fā)癥可能性很大的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時處理腹脹；④病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降、驟然增加的腹內(nèi)壓力；⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，也有一定的預(yù)防作用。4）肺不張：第32頁共46頁預(yù)防措施：①術(shù)前煅煉深呼吸，腹部手術(shù)者需練習(xí)胸式深呼吸，胸部手術(shù)者練習(xí)腹式深呼吸；②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液，術(shù)前2周停止吸煙；④鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；⑤防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。5）尿路感染：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查是術(shù)后并發(fā)尿路感染的常見原因。預(yù)防和及時處理尿潴留，是預(yù)防膀胱炎及其上行感染的主要措施。尿潴留的處理原則是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。如尿潴留量超過500ml時，應(yīng)放貉導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。安貉導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。尿路感染的治療，主要是應(yīng)用有效的抗生素，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢。6）下肢深靜脈血栓形成：術(shù)中用電流刺激腓腸肌收縮、用沖氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸肌；術(shù)后補(bǔ)充足夠的水份以減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運動、彈性力襪促進(jìn)下肢靜脈回流等，可減少此癥的發(fā)生率。必要時可對高危人群作預(yù)防性抗凝治療。明確診斷后應(yīng)臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。治療主要應(yīng)用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可采用中藥治療。第33頁共46頁7）肝功能異常：分為肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性三類。血細(xì)胞溶解、出血或血腫再吸收，營養(yǎng)不良、體外循環(huán)術(shù)后、先天性溶血病、使用可引起溶血的藥物等致肝前性膽紅素增高。肝毒性藥物、感染或膿毒癥、術(shù)中失血及休克造成肝缺血缺氧、輸血性肝炎以及特殊手術(shù)后等致肝細(xì)胞性肝功能異常。肝、膽、胰等術(shù)后，因膽管水腫、膽管損傷、膽管殘留結(jié)石、腫瘤壓迫膽管和胰腺炎等致膽汁引流不暢，產(chǎn)生肝后性肝功能異常。圍手術(shù)期應(yīng)急預(yù)案術(shù)中預(yù)案：（一）手術(shù)室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】.醫(yī)護(hù)人員要保持清醒頭腦，冷靜面對。如火災(zāi)發(fā)生在白天，聽從護(hù)士長指揮，如發(fā)生在夜間，值班護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)，有組織、有秩序地將病人轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，并立即上報。.火災(zāi)初起時火勢較小，用滅火器，自來水等滅火工具在第一時間撲火。3.當(dāng)火勢難以控制時，應(yīng)讓病人及時撤離火場，同時上報院有關(guān)部門并撥打119。.報警時要清晰說清火災(zāi)發(fā)生的準(zhǔn)確地點及具體情況，使消防員迅速有備而來。第34頁共46頁.根據(jù)手術(shù)病人情況，迅速封閉切口，麻醉科醫(yī)師迅速接好各種搶救設(shè)備如氧氣袋，呼吸機(jī)，檢測儀等。由術(shù)者和洗手護(hù)士，巡回護(hù)士共同將病人從走廊安全門通道有秩序的撤離。.若大火已封鎖出口時，應(yīng)退守房間，用敷料，被子等物堵塞門縫，并潑水降溫，等待消防隊員前來營救。干粉滅火器的使用：拉下鉛封拉環(huán)一打開噴嘴一一手持噴管，另一手下壓手柄一對準(zhǔn)火噴灑干粉滅火壁式消火栓的使用：打開或打碎玻璃門一按下消火栓報警按鈕一接上水袋，接水槍一拉至火處，兩人把持水槍，一人開啟水閥門一放水滅火（二）手術(shù)室停電或突然停電的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】.通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等；如有搶救患者使用動力電器時，需找替代的方法。.白天突然停電，立即查找停電原因并上報院有關(guān)部門解決，同時注意病人安全，配合麻醉師做好人工呼吸，準(zhǔn)備應(yīng)急燈并協(xié)調(diào)好各方面的工作。3.夜間手術(shù)突然停電，所有人員不得慌張，禁止來回穿梭走動，避免相互碰撞。.洗手護(hù)士應(yīng)保護(hù)好切口，避免感染。.記錄停電過程及時間，以及手術(shù)進(jìn)展和病人情況。（三）術(shù)中護(hù)理缺陷的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】第35頁共46頁.洗手護(hù)士發(fā)現(xiàn)器械缺失、縫針脫落時應(yīng)立即報告手術(shù)者，暫停手術(shù)，協(xié)助在術(shù)野內(nèi)查找。.巡回護(hù)士臺下仔細(xì)尋找，包括手術(shù)床周圍、腳底、污桶及房間的各個角落。.如未找到，報告護(hù)士長通知放射科即刻拍片，確認(rèn)未在術(shù)野內(nèi)遵醫(yī)囑關(guān)閉切口。.術(shù)后另填手術(shù)護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄并請手術(shù)者簽字后交護(hù)士長存檔，如有X線片一同存檔。.錯誤信息分享。（四）重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】.手術(shù)室值班人員如遇引發(fā)10人以上創(chuàng)傷，需要緊急手術(shù)救援的災(zāi)害性事件應(yīng)立即報告。.值班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解傷員人數(shù)、創(chuàng)傷部位、病情及所施手術(shù)。3.報告麻醉師、護(hù)士長，節(jié)假日及夜間還應(yīng)報告總值班。.護(hù)士長做出應(yīng)急處理的同時，報告科護(hù)士長、護(hù)理部。.值班護(hù)士按病情及手術(shù)需要，準(zhǔn)備手術(shù)物品。.根據(jù)創(chuàng)傷危及生命的程度，按輕重緩急合理安排手術(shù)次序。7.配合搶救。（五）術(shù)中輸錯血的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】第36頁共46頁1.立即停止輸血，更換輸血器，改換生理鹽水，遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。2.情況嚴(yán)重者通知醫(yī)生停止手術(shù)保留未輸完的血袋，已備檢驗,報告護(hù)士長。.病情緊急的患者應(yīng)備好搶救藥品及物品，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。.若是一般的過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。.按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋抽取患者血樣一起送輸血科，按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存并上報護(hù)理部。.加強(qiáng)病情觀察，做好搶救記錄。（六）手術(shù)患者發(fā)生呼吸心搏驟停時的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】.患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心搏驟停時，應(yīng)立即：（1）建立靜脈通道，必要時開放兩條靜脈通道，快速準(zhǔn)備好急救藥物。.配合手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師行胸外心臟按壓，人工呼吸及氣管插管，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。嚴(yán)格查對，保留各種藥物安瓶及空瓶，據(jù)實記錄搶救經(jīng)過。（3）必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓。.術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心搏驟停時：第37頁共46頁（1）配合術(shù)者及麻醉師先行胸外心臟按壓。（2）未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。（3）根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物時嚴(yán)格查對。（4）保留安甑及空瓶，據(jù)實準(zhǔn)確記錄搶救過程。（七）銳器損傷的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】.醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如被感染手術(shù)的血液、體液污染的利器刺傷時，應(yīng)立即擠出傷口血液，并在流動水下沖洗至少1-2min.用碘伏消毒，包扎傷口，必要時去外科進(jìn)行傷口處理。.被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，同時注射乙肝免疫高價球蛋白。.被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，按1個月、3個月、6個月復(fù)查，同時通知醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報、追訪等。.報告：填寫護(hù)理部發(fā)放給每個病區(qū)的針刺意外報告本，報護(hù)理部。有當(dāng)事人寫出事情經(jīng)過科室留存。（八）術(shù)中給錯藥的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】1.立即停止給藥，保留好注射器及安甑，報告術(shù)者及麻醉師。第38頁共46頁.采取急救措施，遵醫(yī)囑給予拮抗藥。.密切觀察病人生命體征，備好搶救藥物及物品。.通知護(hù)士長，協(xié)助搶救病人，保持清醒冷靜，認(rèn)真核對，防止亂中出錯。5.按護(hù)理缺陷上報流程逐級匯報處理。(九)手術(shù)開錯部位時的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】1.立即停止手術(shù)，注意保護(hù)性醫(yī)療，不慌亂，不在手術(shù)間議論。2.向護(hù)士長及科主任匯報，采取妥善應(yīng)急措施。.重新核對病歷及相關(guān)檢查資料，確認(rèn)手術(shù)部位后縫合原切口重新開始手術(shù)。.按護(hù)理缺陷上報流程逐級匯報處理。術(shù)后預(yù)案(一)全麻術(shù)后窒息的應(yīng)急預(yù)案(1)完善術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前常規(guī)禁食12小時、禁飲4小時，小兒禁食(奶)4?8小時、禁水2?3小時，以保證胃排空，避免術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸。(2)術(shù)后體位：麻醉未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后若無禁忌可取斜坡臥位。(3)清理口腔：一旦病人發(fā)生嘔吐、立即清理口腔等處的嘔吐物，以免口腔內(nèi)殘存物造成誤吸。第39頁共46頁（1）密切觀察病人有無舌后墜、口腔內(nèi)分泌物積聚、發(fā)紺或呼吸困難征象等。若發(fā)現(xiàn)異常當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即報告醫(yī)師并配合治療。（2）立即清除咽喉部分泌物和異物，解除梗阻。對舌后墜的病人應(yīng)托起其下頜、將其頭后仰，置入口咽或鼻咽通氣管。（3）對于輕度喉頭水腫者可遵醫(yī)囑靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素。對重癥者應(yīng)配合醫(yī)師立即行氣管切開并護(hù)理。注意避免病人因變換體位而引起氣管導(dǎo)管扭折。（1）置入丁管后，由醫(yī)生用縫線將其固定在腹壁的皮膚上，再用紗布和膠布覆蓋固定。（2）T管接引流袋后，應(yīng)妥善固定于床旁。為病人翻身、拍背、更換床單位時，應(yīng)放松固定，不能過度牽拉以防脫出。（3）密切觀察放置T管處的皮膚縫線有無松動、老化，一旦發(fā)現(xiàn)老化、松動，應(yīng)立即通知