處方點(diǎn)評常見問題

/1050%）夕卜，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。如：頭孢硫脒對革蘭陽性球菌作用較強(qiáng)，如為葡萄球菌屬、腸球菌屬尿路感染可考慮作為首選藥物。但門診患者，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)主要針對大腸埃希菌選藥（首選呋喃妥因，磷霉素，阿莫西林/克拉維酸鉀；次選SMZ,氟卩奎諾酮類，第二代或第三代頭孢菌素）。大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率高達(dá)50%以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥，防止耐藥菌株的傳播流行。12、化膿性扁桃體炎、咽炎的用藥問題扁桃體炎、咽炎的病原菌主要為A組B溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組B溶血性鏈球菌。治療原則應(yīng)針對B溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物；由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天。扁桃體炎的病原治療青霉素為首選，青霉素過敏者可口服大環(huán)內(nèi)酯類，其他可選口服第一代或第二代頭孢菌素，療程均需10天。頭孢他啶為第三代頭孢菌素，陽性菌中的肺炎球菌、溶血性鏈球菌對本品敏感，（但本品對葡萄球菌僅具中度活性，腸球菌和耐甲氧西林葡萄球菌對本品耐藥）本品對大腸埃希菌、肺炎桿菌等腸桿菌科細(xì)菌和流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等有高度抗菌活性，對細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，故其對上述革蘭陰性桿菌中多重耐藥菌株仍可具抗菌活性。故：雖頭孢他啶對溶血性鏈球菌敏感，但鑒于其對革蘭陰性桿菌中多重耐藥菌株仍具抗菌活性，建議醫(yī)生審慎選用注射用頭孢他啶治療化膿性扁桃體炎。13、細(xì)菌性前列腺炎的用藥細(xì)菌性前列腺炎急性患者的病原菌大多為大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬。治療宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類（大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥株達(dá)50%以上，必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用）、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也可能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期也可選用。但一代頭孢如注射用頭孢硫脒抗菌譜對細(xì)菌性前列腺炎的病原菌無覆蓋14、抗菌藥物膀胱沖洗傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，膀胱沖洗可使細(xì)菌不易附著，同時抗菌藥物或消毒劑對細(xì)菌有抑制作用，常被用于預(yù)防留置尿管患者的尿路感染。但目前越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，沖洗液會導(dǎo)致膀胱壁的機(jī)械性損傷，膀胱、尿道表面黏膜受損，進(jìn)一步增加了泌尿系感染的機(jī)會?！睹谀蛳蹈腥驹\斷治療指南》（2011年版）中，對泌尿系感染的治療并無膀胱沖洗的方案，也不推薦對長期留置導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行膀胱或尿液引流系統(tǒng)沖洗。尿路感染患者使用甲硝唑注射液沖洗膀胱，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《泌尿系感染診斷治療指南》（2011年版）的相關(guān)規(guī)定。15、 急性胰腺炎急性胰腺炎發(fā)病后可數(shù)小時內(nèi)合并感染，其主要感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。且該患者血象較高，有使用抗菌藥物的指征。2013年《中國急性胰腺炎診治指南》中指出“胰腺炎感染選擇抗生素需遵循“降階梯”的治療原則，以覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌為主，且脂溶性強(qiáng)，能有效通過血胰屏障，推薦的方案有：碳青霉烯類；青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌;喹諾酮類+抗厭氧菌，療程為7?14天，特殊情況可延長應(yīng)用時間”。該患者選用第二代頭孢菌素頭孢呋辛不適宜。因?yàn)轭^孢呋辛的對革蘭陰性菌的抗菌作用不強(qiáng)，且對厭氧菌無覆蓋。16、 慶大霉素注射液霧化吸入慶大霉素注射液霧化吸入不適宜：慶大霉素由于其分子中含多個羥基和堿性基團(tuán)，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。有動物試驗(yàn)表明，慶大霉素既會對氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，繼發(fā)性自由基損害等；又會對氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。慶大霉素注射液霧化給藥途徑不當(dāng)：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》“給藥途徑”部分，抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。另外，慶大霉素屬于濃度依賴型抗生素，其臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，一般濃度在最低抑菌濃度（MIC）的8~10倍時抑菌效果最好。因此采用單純的霧化吸入方式給藥，很難確保已感染部位有足夠濃度藥物發(fā)揮抑菌作用。與全身用藥相比，單純慶大霉素霧化治療可導(dǎo)致局部藥物濃度不均勻，這更容易引起細(xì)菌耐藥。慶大霉素霧化吸入，仍可從呼吸道吸收導(dǎo)致耳毒性，高齡患者應(yīng)慎用。17、 胰腺炎抗菌藥物的治療胰腺炎感染的致病菌主要為革蘭性陰性菌及厭氧菌，選擇抗生素以覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌為主，且脂溶性強(qiáng)，能有效通過血胰屏障。該處方給予第一代頭孢菌素不合理。2013年《中國急性胰腺炎診治指南》推薦的方案有：碳青霉烯類；青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮類+抗厭氧菌，療程為7?14天，特殊情況可延長應(yīng)用時間。18、 阿糖腺苷診斷為“皰疹性咽炎”，診斷需進(jìn)一步明確診斷：在《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第13版）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）和《兒科學(xué)》（全國高等學(xué)校教材，供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用，第2版）中均未查到“皰疹性咽炎”的疾病診斷，僅列出了“皰疹性咽峽炎”、“皰疹性口腔炎”、“急性皰疹性齦口炎”?！鞍捳钚匝蕧{炎”和“皰疹性口腔炎”或“急性皰疹性齦口炎”均可引起口腔內(nèi)的皰疹、潰瘍，但“皰疹性咽峽炎”是由腸道病毒的柯薩奇病毒、?？刹《舅穑瑹o使用單磷酸阿糖腺苷指征；僅有“皰疹性口腔炎”或“急性皰疹性齦口炎”是由單純皰疹病毒引起，可選擇使用單磷酸阿糖腺苷。手足口病選擇阿昔洛韋注射液及阿昔洛韋乳膏不適宜，阿昔洛韋主要用于治療DNA病毒如皰疹病毒及巨細(xì)胞病毒引起的感染。手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，腸道病毒為RNA病毒，阿昔洛韋對RNA病毒無抑制作用。急性胃炎是多種病因引起的胃黏膜急性炎癥,病程短，短期內(nèi)可治愈。以細(xì)菌及其毒素引起最常見。通常以不潔飲食引起，表現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐等，常合并急性腸炎。若只表現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛則為急性胃炎，若伴腹瀉則為急性胃腸炎。如為細(xì)菌感染其主要致病菌主要考慮志賀菌屬、沙門菌屬、大腸埃希菌等，在CLSI（臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所）發(fā)布的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中有如下警告：下列抗菌藥物/微生物組合在體外可出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報(bào)告敏感：沙門菌屬、志賀菌屬+第一代、第二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類。經(jīng)驗(yàn)性選擇上述抗菌藥物進(jìn)行治療明顯不適宜。在《國家抗微生物治療指南》（2012年版）中：沙門菌屬的首選