賀銀成總結(jié)的病例分析模板

賀銀成總結(jié)的病例分析診斷公式賀銀成總結(jié)的病史采集及病例分析模板一．現(xiàn)病史——10分11．根據(jù)主訴級(jí)相關(guān)鑒別詢問(wèn)——8分病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等分主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類(lèi)型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間分伴隨癥狀（種癥狀分——1分22．診療經(jīng)過(guò)——2分分——3分——1分相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥——2分病史采集答題注意事項(xiàng)：答題時(shí)間緊張，合理分配時(shí)間：嚴(yán)格按照格式答題：標(biāo)題、序號(hào)、豎排字跡工整診斷不納入評(píng)分，但不能出格（如呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病），分消化系統(tǒng)疾病診斷公式共同癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、包塊1．（燒心、反酸、飯食）消化性潰瘍?。柌秃笸矗?）（腹膜炎體征線膈下有游離氣體4．潰瘍性結(jié)腸左下腹+粘液膿血便意、便后緩解抗生素治療無(wú)效 治療：柳氮磺吡啶急性胰腺炎（水腫型急性胰腺炎（出血壞死型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高(10.0以上)+血鈣低(＜2.25mmol/L)出血壞死型：血尿淀粉酶值不一定高，有時(shí)反而會(huì)下降。首選輔助檢查BCT8．（脾大、腹水、蜘蛛痣（肝臟縮?。?B（）急?；毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎祝?夏柯三聯(lián)征+休克表現(xiàn)+精神癥狀（如神情淡漠、昏迷）五聯(lián)征13．急腹癥（脹痛、悶痛+X（液平）病因：機(jī)械性（器質(zhì)性）和動(dòng)力性（腸麻痹、痙攣）血運(yùn)：?jiǎn)渭冃院徒g窄性（有無(wú)血運(yùn)障礙、腸壁顏色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）；低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭）（宮頸舉痛（宮頸劇痛14．消化系統(tǒng)腫瘤（中晚期（早期（早期）+AFP+B胰腺癌（胰頭癌、壺腹周?chē)?CEA+腹部腫塊（右。腫塊型15．肛門(mén)、直腸良性病變16．腹部閉合性損傷腎損傷=腰部損傷+血尿肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁音脾破裂=左腰部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血▲消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查1．胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡消化道造影腹部BCT立位腹平片糞便：常規(guī)檢查、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲(chóng)檢查HP腹腔穿刺淋巴結(jié)活檢或肝活檢（病理檢測(cè)）實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶——胰腺炎AFPCEA、CA19-9血尿常規(guī)檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥到y(tǒng)治療原則一、病因治療潰瘍：首選PPI療法：PPI、膠體鉍聯(lián)合兩種抗生素應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療、抗休克梗阻、腹膜炎：禁食、胃腸減壓二、對(duì)癥治療：退熱、止痛三、手術(shù)：切除或修補(bǔ)四、腫瘤手術(shù)治療呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式肺炎+X（鼻翼煽動(dòng)、三凹征陽(yáng)性）+X線片狀影3．結(jié)核?。ê粑粝Вǎǜ雇?、腹瀉、右下腹部腫塊）（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）COPD=老年人（吸煙史（一秒率FEV1/FVC%<70%）+X/CT+X（演變順序：慢支→肺氣腫→肺心?、裥停篜aO2<60mgHg，PaCO2正?！匕Y肺炎誘發(fā)Ⅱ型：PaO2<60mgHg，PaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)胸部閉合性損傷（握雪感+X▲呼吸系統(tǒng)疾病檢查項(xiàng)目胸部XCTPPD，血沉肺功能肝腎功能血?dú)夥治隼w維支氣管鏡痰液脫落細(xì)胞檢查淋巴結(jié)活檢血常規(guī)，電解質(zhì)▲呼吸系統(tǒng)治療原則1．2．對(duì)癥治療/藥物治療抗感染治療：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物控制咯血：垂體后葉素解熱、止咳、平喘、祛痰3．腫瘤（肺癌）手術(shù)治療循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷公式≥3個(gè)因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危心絞=胸骨后壓榨性疼<30分鐘分/次，休息或口含硝酸甘油能緩解 +ECG：ST≥3個(gè)因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危>30+ECG：ST段背弓向上抬高V1~V6V1~V3前側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF心功能KillipⅠ級(jí)：無(wú)肺部羅音Ⅱ級(jí)：肺部羅音小于50%的肺野Ⅲ級(jí)：肺部羅音大于50%的肺野（肺水腫Ⅳ級(jí)：心源性休克分三級(jí)：1140—159/90—992級(jí)：160—179/100—1093級(jí)：180/110以上高危、極高危的分層1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2危險(xiǎn)因素中危中危極高危有并發(fā)癥有并發(fā)癥極高危極高危極高危極高危：并發(fā)癥和3級(jí)高危：2級(jí)+靶器官損害（循環(huán)）左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰+呼吸困難（夜間不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大心功能分級(jí)（慢性心衰）Ⅱ級(jí)：活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)癥狀左心衰+右心衰=全心衰4．心律失常+f+ECG（P160-250）+ECG（連續(xù)三次以上的快速寬大畸形的QRS室性融合波）5．心臟瓣膜?。▌诹π?、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心+隆隆樣雜音肩胛下角傳到+AustinFlint雜音+周?chē)苷鳎ㄕ鳌㈩i動(dòng)脈波動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez）瓣膜瓣膜出現(xiàn)時(shí)期開(kāi)關(guān)瓣膜雜音性質(zhì)二尖瓣狹窄舒張期開(kāi)隆隆樣二尖瓣關(guān)閉不全收縮期關(guān)吹風(fēng)樣主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期開(kāi)噴射樣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期關(guān)嘆氣樣6． 休克 體=P↑+BP↓+脈搏細(xì)+四肢發(fā)涼▲心血管系統(tǒng)檢查1．心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X眼底檢查（高血壓）、放射性核素心肌酶譜血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功能心導(dǎo)管冠脈造影心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）▲心血管系統(tǒng)疾病治療原則1．一般治療：注意休息、改變生活方式（如戒煙酒、低鈉低脂飲食、適度運(yùn)動(dòng)）2．高血壓：ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、血管緊張素受體阻滯劑3．冠心?。簩?duì)癥治療：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ預(yù)防溶栓或介入治療控制休克、糾正心衰抗凝及抗血小板藥物治療：阿司匹林、肝素4．ACEI、β受體阻滯劑、正性肌力藥（農(nóng)）、心臟起搏器泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式/+C3（源性水腫和腎源性水腫的差異）尿路感染+WBC↑+B超或X+X+（無(wú)痛性）肉眼血尿（代償期、時(shí)代長(zhǎng)期、衰竭期、尿毒癥期）升高▲ 1．腹部B血尿常規(guī)、血沉、腎功能、血?dú)夥治瞿I盂造影穿刺活檢婦科檢查血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率腎功能放射性核素腎圖膀胱鏡▲泌尿系統(tǒng)疾病治療原則1．2．對(duì)癥治療抗感染利尿降壓透析3．外科治療：手術(shù)切除或切開(kāi)血液透析治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷公式1．甲亢=心悸+眼突（眼脹）+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大檢查：T3T4TSH 13Ⅱ 甲狀腺核素+B7.011.1，OGTT（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋(píng)果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病和酮癥酸中毒和高滲區(qū)別：血糖指標(biāo)以33.3為界限檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白一般治療：生活指導(dǎo)、注意飲食、體育鍛煉、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥藥物治療：促泌劑：磺脲類(lèi)—2型非肥胖，飲食運(yùn)動(dòng)控制不理想；雙胍類(lèi)—肥胖者胰島素—1型和2型并發(fā)癥α葡萄糖苷酶抑制劑—餐后血糖高血液系統(tǒng)疾病診斷公式1．白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少+Coombs（抗人球蛋白試劑）（皮膚粘膜蒼白（＜100×109/紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常DIC+PT+3P試驗(yàn)陽(yáng)性▲血液系統(tǒng)疾病檢查1．骨髓穿刺檢查細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查肝腎功能、腹部B血常規(guī)▲血液系統(tǒng)疾病治療原則治療：一般治療：休息，控制感染，選用廣譜抗生素白血?。夯?骨髓移植化療：急性白血病，急淋—DVLP方案（柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、左旋門(mén)冬酰胺酶、潑尼松）急淋—DA方案（柔紅霉素、阿糖胞苷）早幼?！S甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素，脾切除再障：雄激素，免疫抑制劑，骨髓移植貧血：補(bǔ)充鐵劑+Vc，手術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞結(jié)締組織并診斷公式共同癥狀：骨關(guān)節(jié)腫痛++ANA（雙+RF中毒性疾病診斷公式+COHb腦血管疾病診斷公式1．腦出血=高血壓病史+急性發(fā)作+意識(shí)障礙+定位體征（冠心病、高脂血癥）（亞急性心內(nèi)膜炎）

腦肺栓塞=呼吸困難+胸痛+咯血+下肢栓子（下肢靜脈曲張/下肢壞疽）

肺4．蛛網(wǎng)膜下腔出血=發(fā)病急+腦膜刺激征+CT5．腦梗死=高血壓病史+偏癱+CT未見(jiàn)病灶腦膜炎診斷公式1．結(jié)腦=腦膜刺激征+結(jié)核癥狀（低熱盜汗）+腦脊液毛玻璃樣（發(fā)熱（高熱1．（昏迷時(shí)間幾分鐘（昏迷→清醒→昏迷傳染性疾病診斷公式糞口傳播體液傳播血液傳播+HIV（+）婦科疾病診斷公式1．異位妊?=停經(jīng)史+劇烈腹痛+腹部包塊+陰道出血+宮頸舉痛+HCG（－）,無(wú)停經(jīng)及陰道流血史（宮頸舉痛（b期b1期4c；Ⅱ期＞4cm）兒科疾病診斷公式1．?huà)胗變焊篂a（輪狀病毒感染）=季節(jié)（秋冬季）+大便稀水樣蛋花湯樣+發(fā)熱脫水分度：（1）輕度：中度：淚少尿少四肢冷重度：無(wú)尿肢冷血壓降脫水性質(zhì)：血清鈉水平130—150 ＜130，低滲 ＞150，高診斷：（1）輪狀病毒腸炎（重/輕型）重度（/輕度）高滲（/低滲）脫水補(bǔ)液治療：原則：第一天補(bǔ)液總量、速度和種類(lèi)總量：速度：種類(lèi)：3．4．藥物治療：控制感染，保護(hù)腸粘膜小兒常見(jiàn)發(fā)疹性疾病營(yíng)養(yǎng)性維生素D（O型腿低四肢骨折和大關(guān)節(jié)脫位診斷公式骨折專(zhuān)有體征：反?；顒?dòng)+骨擦感+畸形+Pauwels征/乳房疾病診斷公式1．急性乳腺炎=妊?