氣切病人護(hù)理

氣管切開病人肺部感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策李琳宋晶摘要：目的：分析影響氣管切開病人肺部感染的相關(guān)因素，并探討預(yù)防措施。方法：采用前瞻性和回顧性調(diào)查方法，對(duì)169例氣管切開病人進(jìn)行觀察并記錄病人的一般資料、病情及治療情況。結(jié)果：肺部感染發(fā)生率56.2％，感染組病死率高于無(wú)感染組(PV0.01)；肺部感染的發(fā)生與病情的嚴(yán)重程度、住ICU、侵入性操作的實(shí)施及抗生素的不合理應(yīng)用等因素有關(guān)。結(jié)論：氣管切開病人多為神經(jīng)外科危重病人，為防止此類病人發(fā)生肺部感染，應(yīng)針對(duì)與之相關(guān)的危險(xiǎn)因素實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。關(guān)鍵詞：氣管切開肺部感染危險(xiǎn)因素護(hù)理措施Abstract:Goal:Toanalyzerelatedfactorsoftracheotomypatientwithpulmonaryinfectionanddiscusspreventionmeasure.Method:Usesforesightednessinvestigationmethod,carriesonto64exampletracheotomypatientobservesandrecordspatient'scommonmaterial,theconditionandthetreatmentsituation.Finallythelungsinfectformationrate17.2%,theinfectiongroupcasefatalityratearehigherthanwithouttheinfectiongroup(P<0.01);Thelungsinfecttheoccurrenceandtheconditionorderofseverity,livesinICU,intrusionaloperationimplementationandantibioticfactorsandsoonunreasonableapplicationconcerns.Conclusion:Tracheotomypatientmanyforneurosurgerydepartmentseriouslyinjuredpatient,topreventthiskindofpatienttohavethelungstoinfect,shouldaimatthenursingmeasurewhichcorrespondswithitrelatedhazardfactorimplementation.Keyword:Thetracheotomy；lungsinfect；thehazardfactor；nursingmeasure氣管切開是臨床搶救和治療危重癥患者的重要措施之一。作為有創(chuàng)的人工氣道，由于呼吸道的改路，空氣未經(jīng)鼻腔濕化過濾，而直接與下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌粘稠、干燥、結(jié)痂，痰液不易咳出而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染，不利于病人的預(yù)后?，F(xiàn)采用前瞻性及回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院神經(jīng)外科169例氣管切開病人進(jìn)行觀察，分析該人群發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)和相關(guān)因素，以探討預(yù)防氣管切開病人肺部感染的護(hù)理措施。資料與方法

1.1一般資料2006年1—2009年1月我院神經(jīng)外科收治的患者169例。其中男125例,女44例,年齡18歲~75歲。分別為:腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫66例,原發(fā)性腦干損傷45例，高血壓腦出血54例，椎基底動(dòng)脈瘤2例，高頸髓損傷1例，高頸髓占位1例。入院時(shí)格拉斯哥（GGS）計(jì)分：3?5分68例，6?8分95例,9?12分6例。所有病例入院時(shí)無(wú)肺部感染的表現(xiàn)，均為出現(xiàn)不同程度的呼吸困難后，經(jīng)血?dú)夥治鲇械脱跹Y的存在，行氣管切開。調(diào)查方法采用前瞻性和回顧性調(diào)查方法，確定調(diào)查內(nèi)容，設(shè)計(jì)調(diào)查表格，從病人氣管切開之日開始觀察，通過查閱病歷、查看病人及收集相關(guān)資料并記錄在事先設(shè)計(jì)好的表格內(nèi)，直至調(diào)查對(duì)象出院。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、病情、GCS評(píng)分、手術(shù)、住院時(shí)間、預(yù)后、住ICU、使用H2受體阻斷劑、抗生素的應(yīng)用、侵入性操作等項(xiàng)目。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)黃色痰液增多，胸片可見炎癥表現(xiàn)，聽診雙肺均有干、濕性啰音，痰培養(yǎng)有病原菌產(chǎn)生。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用2檢驗(yàn)和logic回歸分析。調(diào)查結(jié)果一般情況169例氣管切開病人發(fā)生肺部感染者95例共101例次，感染率為56.2%，感染例次率為59.8%，其中男性患者62例（36.7%），女性患者33例（19.5%）。本組死亡12例（7.1%），發(fā)生肺部感染的病人死亡率為11.6%（11/95）,高于未發(fā)生肺部感染的病死率1.4%（1/74）（X2=7.57,Pv0.01）。氣管切開5-10d內(nèi)出現(xiàn)肺部感染49例,10-14d內(nèi)出現(xiàn)肺部感染31例。氣管切開病人發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素（見表1）表1氣管切開病人發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素項(xiàng)目感染人數(shù) 感染率（％）X項(xiàng)目感染人數(shù) 感染率（％）X2值性別6538.50.36>0.053319.50.36>0.053319.5年齡<60歲年齡<60歲2011.80.09>0.050.09>0.05三60歲3117.6入住三60歲3117.6入住ICU有11065.229.61<0.013.8

29.61<0.013.8GCS評(píng)分<8分三8分GCS評(píng)分<8分三8分意識(shí)障礙 有無(wú)侵入性操作有106 62.535.79 <0.0112 7.277 45.8<0.0112 6.995 56.431.08 <0.015 2.8H2受體阻使用 41滯劑 未使用3524.31.7120.7>0.05本組抗生素使用率為100.0%，抗生素使用以三代頭孢菌素為主。感染病例感染前全部使用了抗生素，使用時(shí)間5-30天。討論3.1感染人群本組氣管切開病人肺部感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于神經(jīng)外科肺部感染平均水平9.68%[1]，說明氣管切開病人為神經(jīng)外科醫(yī)院感染的高危人群。氣管切開后發(fā)生肺部感染的病人死亡率高于未發(fā)生肺部感染者，提示病人氣管切開后發(fā)生肺部感染，不僅增加醫(yī)療所需費(fèi)用和醫(yī)護(hù)工作量，而且嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。病情神經(jīng)外科的患者由于中樞神經(jīng)受損,往往導(dǎo)致過度換氣的存在,未經(jīng)鼻咽部濕化、加溫和過濾作用的空氣直接進(jìn)入氣道,造成氣道黏膜分泌物痰液黏稠,即使100%的濕化氧氣進(jìn)入支氣管內(nèi),其氧氣的相對(duì)濕度僅為5%，因而易引起呼吸道上皮細(xì)胞的損傷[2]。部分患者由于顱內(nèi)壓增高,嘔吐頻繁,再加上昏迷,正?？人苑瓷渑c吞咽反射降低或消失,口腔及呼吸道分泌物、食管反流胃內(nèi)容物、嘔吐物易吸入呼吸道,發(fā)生吸入性肺炎。在采集到的下呼吸道陽(yáng)性標(biāo)本中,53.8%與口咽部的菌株一致,菌群移位的最直接的原因是誤吸[3]。各種侵入性操作如呼吸機(jī)的使用、霧化吸入、吸痰或氣管切開前曾行氣管插管術(shù)等各種原因不同程度地?fù)p傷了呼吸道黏膜,導(dǎo)致病原微生物入侵，最終導(dǎo)致呼吸道感染。居住環(huán)境ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)地，是醫(yī)院細(xì)菌產(chǎn)生的中心，也是多重耐藥的來(lái)源⑶°ICU病人因基礎(chǔ)病較普通病房患者更為嚴(yán)重,使宿主防御功能嚴(yán)重受損，多個(gè)易感者集中于相對(duì)窄小的空間內(nèi)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)比其它病房增加2?10倍，而且耐藥菌的耐藥程度更加嚴(yán)重，如MRSA等耐藥菌僅見于ICU[4]?？股氐膽?yīng)用抗生素為人類控制感染性疾病發(fā)揮了重要作用，但同時(shí)也帶來(lái)了對(duì)人體正常菌群生態(tài)平衡的消極影響增加了感染的危險(xiǎn)性。本組病人抗生素使用率高達(dá)100%，且以三代頭孢菌素為主。廣譜抗生素的大量應(yīng)用，破壞了體內(nèi)的正常菌群?？股氐牟缓侠硎褂檬苟ㄖ灿诒茄什空＞河兴鶞p少,而耐藥菌株易于繁殖,這些細(xì)菌或真菌吸入下呼吸道引起感染［5］。護(hù)理措施4.1在氣管切開前、后分別采取有效的方法去除口腔、鼻腔分泌物,對(duì)口腔、鼻腔損傷后出血積聚以及分泌物或嘔吐物較多的患者選擇生理鹽水反復(fù)沖洗。對(duì)有血性分泌物、痰痂時(shí)用雙氧水沖洗,并用消毒棉簽或止血鉗夾棉球?qū)⑻叼?、血痂附著物擦拭。嘔吐物較多、酸臭味濃時(shí)pH值低,可采用碳酸氫鈉沖洗,但顱腦創(chuàng)傷致腦脊液口鼻漏者不能做沖洗［6］。采用正確的吸痰方法。吸痰是呼吸道管理中常用而重要的護(hù)理操作,在患者出現(xiàn)肺部痰鳴音、煩躁、呼吸困難或氧分壓及血氧飽和度降低或不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)及時(shí)吸痰。吸痰中注意:先吸痰多的部位,依據(jù)聽診確定痰液位置適時(shí)吸痰的原則,痰液位置高時(shí)應(yīng)由上向下吸引,先將淺部的痰液吸凈,可避免將淺部的痰液帶入下呼吸道;痰位置深時(shí)則關(guān)閉負(fù)壓,輕輕插入,因深部吸引會(huì)直接造成氣管黏膜的損傷,包括充血、水腫、上皮脫落、纖毛丟失,以及肉芽腫形成,并且增加了患者氣道出血和感染的機(jī)會(huì),也常因刺激性咳嗽或供氧不足引起患者低氧血癥［7］。因此吸痰必須在無(wú)負(fù)壓的情況下輕輕插入,切勿邊插邊吸引。同時(shí)插入不可過深,必要時(shí)配合翻身叩背將痰液振動(dòng)至淺部以后再吸引。氣道濕化。氣道濕化的效果是決定吸痰效果的關(guān)鍵,根據(jù)患者肺部體征和痰液黏稠度,分別采用不同的濕化方式。對(duì)于呼吸狀況良好,痰液稀薄以及咳嗽反射敏感者,可采用小劑量、短時(shí)間反復(fù)的霧化吸入,其優(yōu)點(diǎn)是避免直接滴入藥物對(duì)氣管的刺激引起患者的嗆咳,減少藥物對(duì)氣管局部的理化性損傷。對(duì)于痰液黏稠者,則采用24h持續(xù)滴入,也可通過氣管滴藥或霧化吸入將藥物吸入支氣管肺內(nèi),起到溶解、稀釋干燥痰液及殺菌作用,使黏痰變稀易于咳出。氣管切開患者每日由呼吸道失水約200ml,濕化量應(yīng)高于正常需要量，以200?220ml為宜，濕化液的溫度在32?35°C。有效的翻身叩背及體位引流。吸入藥物后協(xié)助患者翻身、叩背，使藥物與黏痰充分接觸后發(fā)揮藥效,可先叩背3min~5min,保持臥位行體位引流10min~15min后再吸痰。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,保持頭頸和肩于一條直線,避免頸部扭動(dòng),氣管套管移位、脫落,叩背時(shí)自肺下葉向上,由外向內(nèi),向肺門方向利用腕力以適度的力量叩擊，頻率50?80次/min左右。吸氧。在根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量的同時(shí),分別在吸痰及翻身叩背前、后加大氧流量2min，以增加患者體內(nèi)氧儲(chǔ)備，提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，從而減輕患者在吸痰、翻身叩背時(shí)的不適反應(yīng)、吸痰過程中的氧消耗，及時(shí)恢復(fù)體內(nèi)的氧儲(chǔ)備。預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的吸入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意避免胃內(nèi)容物過多，并觀察胃內(nèi)殘留食物量，如胃內(nèi)殘留量過多的患者，可以考慮增加胃動(dòng)力。對(duì)于有誤吸史、臨床消化道反流癥狀明顯以及不能耐受胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者，可考慮選用彈性好、小口徑的腸飼管進(jìn)行幽門后管飼。在鼻飼的同時(shí)抬高床頭30°，對(duì)減少誤吸的發(fā)生很有幫助。加強(qiáng)無(wú)菌操作。吸痰時(shí)戴一次性手套，使用一次性吸痰管，操作前后使用手消毒液洗手；霧化器使用后立即清洗，全套容器、管道、面罩用后徹底消毒；每日更換呼吸機(jī)管道，濕化用無(wú)菌蒸餾水，24h更換1次，防止細(xì)菌污染。合理使用抗生素，定期送痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素。房間每日用紫外線消毒1次，濕式清掃，每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭床、床旁桌及吸痰器1次。增加營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力?？傊?，加強(qiáng)氣管切開病人的呼吸道管理是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)，氣管切開后患者的交叉感染、工作人員帶菌以及吸痰操作不規(guī)范造成污染和氣管內(nèi)膜的損傷均可造成和加重肺部感染。同時(shí)合理使用抗生素及時(shí)作痰菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，為應(yīng)用抗生素合理規(guī)劃，也是預(yù)防和控制肺部感染的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1黃燕萍?氣管切開后不同給氧方式對(duì)患者血?dú)庥绊懙呐R床研究 [J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(8):1?32趙雪顏.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎控制方法的探討[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(7):545?5463李革，盧仙娥，等?重癥監(jiān)護(hù)室獲得性感染與傳播機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,000,10(6)：404?406.4?江東紅，曾清氣管切開病人ICU內(nèi)肺部感染分析與護(hù)理