危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)及護理

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)及護理第1頁/共31頁危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)與護理第2頁/共31頁四、管飼喂養(yǎng)及護理要點三、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及制劑選擇二、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢及適應(yīng)、禁忌癥一、腸道的功能及營養(yǎng)支持主要內(nèi)容第3頁/共31頁一、胃腸道的重要功能胃腸道的正常功能消化吸收功能腸道粘膜屏障功能內(nèi)分泌功能75%免疫組織80%免疫球蛋白50%淋巴細胞腸有關(guān)的淋巴樣組織與SIgA腸道—重要的免疫器官第4頁/共31頁一、腸道的功能及營養(yǎng)支持第5頁/共31頁營養(yǎng)支持途徑與演變腸道功能障礙時腸外營養(yǎng)仍是主要營養(yǎng)支持，它將與腸內(nèi)營養(yǎng)長期并用60年代開始80年代中期腸內(nèi)配方飲食和胃腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用于臨床，但當時人們高度贊揚腸外營養(yǎng)的優(yōu)點，隨著臨床實踐增多，TPN導(dǎo)致腸粘膜廢用萎縮，營養(yǎng)不全，導(dǎo)管及代謝并發(fā)癥多等缺點逐漸暴露人們逐漸認識到腸粘膜的屏障功能，EN有促進腸粘膜細胞增生，維護腸粘膜屏障作用，防止細菌易位，而且營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟，符合生理要求，EN應(yīng)用才備受關(guān)注。一、腸道的功能及營養(yǎng)支持第6頁/共31頁對于不能耐受正常膳食的患者，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供代謝需要的能量及營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持原則★重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持★重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力二、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢及適應(yīng)、禁忌癥第7頁/共31頁◆當危重病人需要營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。◆危重病人在進入ICU24-48小時開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)◆早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率。◆只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。（B級）◆任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）二、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢及適應(yīng)、禁忌癥與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更能改善危重病人預(yù)后與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，早期腸營養(yǎng)支持能改善危重病人預(yù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥和時機第8頁/共31頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點二、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢及適應(yīng)、禁忌癥第9頁/共31頁1.經(jīng)口攝食不足或禁忌△經(jīng)口進食困難、攝食不足、禁忌2.胃腸道疾病：PNEN△炎性腸道疾病 潰結(jié)△短腸綜合癥△胰腺疾病△結(jié)腸手術(shù)與診斷準備清潔灌腸△頑固性腹瀉AIDS△神經(jīng)性厭食或胃癱瘓胃輕瘓3.胃腸外疾病△放/化療輔助△術(shù)前后營養(yǎng)支持△燒傷/創(chuàng)傷

1、絕對禁忌：△腸道梗阻2、不宜EN△胰腺炎急性發(fā)作期△嚴重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血小腸廣泛切除 PN4-6W3個月內(nèi)的嬰兒△完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢△胃大部切除易產(chǎn)生傾倒綜合癥△沒有明顯的腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證的病人3、慎用EN△嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱者△有足夠吸收面積的空腸瘺患者△休克、昏迷△癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥二、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢及適應(yīng)、禁忌癥第10頁/共31頁三：腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇第11頁/共31頁腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇誤吸危險有鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周無胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。三、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及制劑選擇第12頁/共31頁與經(jīng)胃VS經(jīng)小腸營養(yǎng)能否改善預(yù)后？與經(jīng)胃營養(yǎng)比較，經(jīng)小腸營養(yǎng)具有減少肺炎發(fā)生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時減少營養(yǎng)用至全量的時間三、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及制劑選擇第13頁/共31頁短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑三、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及制劑選擇根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃腸道功能不全使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃腸道功能完整使用整蛋白制劑第14頁/共31頁無病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？

標準配方腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))短肽或氨基酸制劑高熱卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖三、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及制劑選擇第15頁/共31頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇整蛋白型：如能全力，瑞能、瑞代、能全素、安素要素/短肽型：如愛倫多、百普力、百普素特殊制劑：如瑞代、康全力、瑞高勻漿飲食混合奶：由食堂或病人家屬自己配制第16頁/共31頁整蛋白營養(yǎng)制劑第17頁/共31頁腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管飼(1)一次推注,每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時第18頁/共31頁不同管飼方式比較方式優(yōu)點缺點一次性推注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多間歇性重力滴注操作簡單，較多的活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)性經(jīng)泵輸注誤吸發(fā)生率低，胃腸道并發(fā)癥少活動時間少，病人花費更多第19頁/共31頁五、管飼喂養(yǎng)及護理要點喂養(yǎng)計劃1.濃度從低到高2.容量從少到多:由500ml/d至1000-2500ml/d3.速度從慢到快:由20-50ml/h至100-150ml/h4.溫度溫度建議使用加熱器維持溫度37度左右第20頁/共31頁喂養(yǎng)計劃：從管飼到口服1.管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停掉。2.如果允許，應(yīng)持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以

3.滿足病人營養(yǎng)攝入量的2/3。4.應(yīng)該嚴格記錄出入量。1234五、管飼喂養(yǎng)及護理要點第21頁/共31頁五、管飼喂養(yǎng)及護理要點鼻飼時護理要點案例：如何確保鼻胃管位置正確確保鼻胃管位置正確2.傳統(tǒng)床邊監(jiān)測鼻胃管的方法簡便易行1.放置鼻胃管后，每次喂食前均需檢查鼻胃管的位置，尤其是剛置管時。

1.鼻飼管錯位并使用被認為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風險;2.放射學是確定飼管位置的最好方法;（金標準）3.二氧化碳圖與PH值測定經(jīng)常不一致；聽診雖然常被應(yīng)用于確定飼管位置，但其準確性欠佳。4.床邊超聲定位（最新方法）安全置管a.遇阻力不要強行送管b.堵管的預(yù)防與處理第22頁/共31頁鼻飼時護理要點五、管飼喂養(yǎng)及護理要點鼻飼管安全固定盡可能選擇蠕動式腸內(nèi)營養(yǎng)泵,按排空情況調(diào)整滴速，以減少誤吸的發(fā)生第23頁/共31頁五、管飼喂養(yǎng)及護理要點注意！危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達到上胸部抬高（30－45度)。喂養(yǎng)前做好翻身扣背吸痰等操作，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)盡量不要吸痰等操作。持續(xù)鼻飼泵入的病人，吸引時關(guān)閉鼻飼通道。鼻飼時護理要點千萬不要忘記哦!第24頁/共31頁五、管飼喂養(yǎng)及護理要點氣囊上方持續(xù)低負壓吸引物的觀察注意！管飼過程中病人出現(xiàn)明顯嗆咳，呼吸急促，口鼻腔內(nèi)溢漏營養(yǎng)液等．應(yīng)立即停止管飼進行吸引。鼻飼時護理要點第25頁/共31頁聲門下吸引物觀察第26頁/共31頁、監(jiān)測胃內(nèi)殘留量1.監(jiān)測頻率:間斷鼻飼時,每次鼻飼前必須回抽胃液,持續(xù)鼻飼時,每4小時回抽一次胃液.2.監(jiān)測胃殘留量:經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量,避免誤吸的危險。如果殘留量≤200ml，可維持原速度，如果殘留量≤100ml增加輸注速度20ml/h,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。第27頁/共31頁增加腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性措施1.對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留＞200ml、嘔吐）的病人，可使用胃腸動力藥物（嗎丁啉，莫沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）2.腸