抗生素霧化吸入在治療鮑曼不動(dòng)桿菌中的作用

關(guān)于抗生素霧化吸入在治療鮑曼不動(dòng)桿菌中的作用第1頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容抗生素霧化吸入的歷史和現(xiàn)狀抗生素霧化吸入的理論基礎(chǔ)目前常用的霧化吸入抗生素抗生素霧化吸入的藥物濃度抗生素霧化吸入的臨床療效抗生素霧化吸入的副作用第2頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗生素霧化吸入的歷史和現(xiàn)狀第3頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1940s，青霉素用于肺囊狀纖維化繼發(fā)感染，取得了近期療效；1970sKlick和Feeley將霧化吸入抗生素作為一種預(yù)防VAP的治療形式；KlickJM給予2月抗生素的霧化治療和2月休息間歇輪換；結(jié)果令人鼓舞：假單孢菌的定植率和VAP的發(fā)病率均降低。KlickJM,etal.JClinInvest1975;55:514–519.FeeleyTW,etal.NEnglJMed1975;293:471–475.第4頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Feeley用相同的方法，但獲得明顯不同的結(jié)果：耐藥菌株的發(fā)生率增加，感染這種耐藥菌的VAP增加了死亡率；宣稱抗生素霧化治療是一種危險(xiǎn)的治療方式。從那開(kāi)始，抗生素霧化治療僅主要成為肺囊狀纖維化的治療方法；在肺囊狀纖維化的治療中顯示出是一個(gè)有益的治療方法，減少了住院率，保留了肺功能。30多年后，作為VAT或VAP的基本或附加治療而重新感興趣。PalmerLB.CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:413–418LuytC-E.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2009,22:154–158第5頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一旦VAT發(fā)生，機(jī)械通氣患者的氣道和呼吸道感染同肺囊狀纖維化患者一樣，分享了許多相同的特征和屬性：1、均有氣道上皮的損傷和炎癥的表現(xiàn)，充血水腫，2、生物膜的形成：氣管插管內(nèi)，可能同時(shí)也出現(xiàn)在機(jī)械通氣患者的氣道內(nèi)相似于肺囊狀纖維化患者氣道的生物膜；3、耐藥菌的出現(xiàn)：耐藥假單孢菌屬和金黃色葡萄球菌是兩組疾病中重要的病原體。PrinceA.NEJM2002;347:1110–1111.MarrAK,et,al.Microbiology2007;153:474–482.第6頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

抗生素霧化吸入的理論基礎(chǔ)

第7頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四近年來(lái)MDR引起VAP的發(fā)生率明顯增加；對(duì)這些菌株，特別是G-MDR,仍據(jù)活性的抗生素主要是氨基糖甙類，但MIC值明顯升高；對(duì)G-MDR菌株,增加氨基糖甙類的劑量仍然有效，但對(duì)患者的毒性明顯加大；當(dāng)靜脈滴注時(shí)，肺的抗生素滲透較差，特別是氨基糖甙類；在單次靜脈滴注后，妥布霉素或慶大霉素肺滲透在10-30%之間;防突變濃度理論的出現(xiàn)。ValckeYJ,etal.Chest1992;101:1028–1032.PanidisD,etal.Chest2005;128:545–552.BoselliE,etal.IntensiveCareMed2007;33:1519–1523.第8頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四9MPC新概念現(xiàn)行以MIC為根據(jù)的抗菌治療立足于“消除感染”，為防止突變株出現(xiàn)和進(jìn)而被選擇形成耐藥菌群，在新氟喹諾酮類藥物以及在金葡菌、肺炎鏈球菌和分枝桿菌的研究中提出“防突變濃度”（MutantPreventionConcentration；MPC）的新概念第9頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四10MutantSelectionWindowMPCMICSerumortissuedrugconcentration＞MPC療效佳，無(wú)突變MSW療效可，易突變＜MIC無(wú)效，亦無(wú)突變Timepost-administration第10頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗生素霧化吸入治療在ICU中的應(yīng)用霧化吸入目標(biāo)抗生素治療的理論優(yōu)勢(shì)是誘人而有興趣的；用適當(dāng)?shù)尼尫叛b置，藥物將被直接釋放到感染的部位，使肺感染部位的藥物濃度非常高，低的全身的吸收和小的全身毒性，特別是腎毒性；感染部位的高濃度抗生素可能是殺滅在厚的膿性分泌物，生物膜和降低的粘液纖毛清除功能中的病原體所必須；由于減少耐藥菌和感染的發(fā)生，如難辨梭狀芽孢桿菌，內(nèi)臟的微生態(tài)環(huán)境將不改變；第11頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四如果肺內(nèi)出現(xiàn)低于氨基糖甙亞抑制濃度(全身用藥物時(shí)可以出現(xiàn))，它們可能誘導(dǎo)生物膜的進(jìn)一步形成;殺死生物膜中細(xì)菌比殺死游離生存的細(xì)菌需要10到1000倍的抗生素濃度；生物膜在持續(xù)氣道細(xì)菌定植和遲發(fā)型耐藥菌VAT中有重要的作用；2005，2007年ATSguidline:

霧化抗生素可用于治療的病原菌：有高的MIC值對(duì)全身抗生素治療耐藥AmJRespirCritCareMed,2005;171:388–416.MarrAK,et,al.Microbiology2007;153:474–482.第12頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第13頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

常用的霧化吸入抗生素

第14頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四霧化治療VAP的常用抗生素肺囊狀纖維化的兒童，氨基糖肽類和多粘菌素是最常用的抗生素；接受機(jī)械通氣的患者，氨基糖肽類仍是最頻繁使用的抗生素，主要原因是氨基糖肽類對(duì)G-MDR仍然有較好的療效；近年已評(píng)估多粘菌素和萬(wàn)古霉素的霧化治療效果。FalagasME,etal.ClinMedRes2006;4:138–146.PalmerLB,etal.ProcAmThoracSoc2006;3:A525.ZarrilliGM,etal.AmJRespirCritCareMed2008;177:A286.第15頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨基糖肽類在VAP的動(dòng)物模式中，在霧化阿米卡星后，在感染肺實(shí)質(zhì)中阿米卡星的沉積和抗菌功效優(yōu)于靜脈滴注；

LeConte等發(fā)現(xiàn)在健康肺的患者，單劑量妥布霉素霧化可以導(dǎo)致高的肺部藥物濃度，低的全身吸收率。LeConteP,etal.AmRevRespirDis1993;147:1279–1282.第16頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在最初的研究中，LeConte等將38例VAP隨機(jī)分為靜脈和霧化治療組；靜脈組b-內(nèi)酰胺抗生素加妥布霉素，霧化組（n=21）接受霧化妥布霉素(6mg/kg/day)或安慰劑(n=17)；結(jié)果顯示霧化組有較好的耐受性，沒(méi)有觀察到任何副作用或毒性出現(xiàn)；但這個(gè)研究中所有患者均接受了靜脈注射妥布霉素，無(wú)法給出任何明確的結(jié)論。LeConteP,etal.PresseMed2000;29:76–78.第17頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Palmer等10年前一個(gè)觀察性研究，用慶大霉素或阿米卡星霧化治療有MDR定殖的6例患者；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：這種治療方式可引起較小的氣管分泌物和在氣管分泌物中較低的細(xì)菌負(fù)荷；在這一的研究中，正常腎功能的患者，氣管分泌物中有非常高的氨基糖肽類濃度，幾乎沒(méi)有全身的吸收。PalmerLBetal.CritCareMed1998;26:31–39.第18頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最近同一組患者使用霧化吸入慶大霉素治療化膿性氣管支氣管炎和革蘭氏染色確定的G–菌感染；結(jié)果：同霧化對(duì)照組比較，慶大霉素霧化聯(lián)合靜脈抗生素導(dǎo)致較低的VAP發(fā)病率，低的細(xì)菌耐藥，較少的全身抗生素的使用，加速機(jī)械通氣的撤機(jī)。PalmerLB,etal.CritCareMed2008;36:2008–2013.第19頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Niederman等將69例G-菌感染的VAP患者，接受7-14天霧化：阿米卡星400mgb.i.d.阿米卡星400mgoncedaily(n=21),安慰劑12hlater(n=26)安慰劑b.i.d.(n=22).NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:A326.第20頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)果：霧化藥物在氣管和肺泡中有高的藥物濃度，肺實(shí)質(zhì)中分布良好，在腎毒性閾值下的低血清藥物濃度；霧化阿米卡星耐受良好，沒(méi)有任何嚴(yán)重的不良事件發(fā)生；與安慰劑b.i.d組比較，接受阿米卡星b.i.d組顯著減少了全身抗生素的需要量。缺點(diǎn)：數(shù)據(jù)來(lái)源的樣本小。NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:A326.LuytCE,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:A328.ChastreJ,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:A328.第21頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多粘菌素多粘菌素是一組多肽類抗生素；多粘菌素E和多粘菌素B是人類中主要使用的產(chǎn)品；抗菌譜僅僅包括G-需氧菌，特別是非發(fā)酵菌（銅綠假單胞和鮑曼不動(dòng)桿菌），多粘菌素對(duì)幾乎所有抗生素耐藥的菌株仍然敏感。FalagasME,etal.ClinMedRes2006;4:138–146.第22頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多粘菌素的腎毒性限制了它的靜脈使用；霧化釋放到下呼吸道，特別對(duì)ICU中VAP患者有較大的吸引力；在MDRG-桿菌感染的肺炎患者，霧化吸入多粘菌素得到了令人鼓舞的結(jié)果。第23頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Kwa等使用多粘菌素霧化治療21例MDR感染的肺炎患者，其中銅綠假單胞(n=4)，鮑曼不動(dòng)桿菌(n=17)，結(jié)果顯示18(85.7%)例證實(shí)或可信的病原菌被根除，死亡率46.7；所有患者均接受對(duì)感染VAP病原菌無(wú)效的抗生素靜脈滴注。FalagasME,etal.ExpertRevAntiInfectTher2008;6:447–452.KwaAL,etal.ClinInfectDis2005;41:754–757.第24頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Berlana等對(duì)80例銅綠假單胞和鮑曼不動(dòng)桿菌MDR感染的肺炎患者多粘菌素治療：給予霧化(n=71)靜脈(n=12)氣管內(nèi)滴入(n=2)結(jié)果：92%患者病原菌被清除，院內(nèi)死亡率18%；BerlanaD,etal.AmJHealthSystPharm2005;62:39–47.第25頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Michalopoulos等對(duì)60例MDRG-桿菌感染的VAP使用多粘菌素霧化治療;分離的病原菌僅一半對(duì)多粘菌素敏感，但良好的臨床和細(xì)菌學(xué)反應(yīng)在50/60(83.3%)被觀察到，死亡率20%；沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因霧化出現(xiàn)的多粘菌素耐藥菌株或腎毒性的出現(xiàn)。MichalopoulosA,etal.RespirMed2008;102:407–412.HamerDH.AmJRespirCritCareMed2000;162:328–330.第26頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

抗生素霧化吸入的藥物濃度

第27頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四需要注意和研究的問(wèn)題：抗生素進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)是霧化吸入的關(guān)鍵問(wèn)題；在健康人群抗生素能夠非常好的滲透進(jìn)肺組織，但在肺泡實(shí)變的患者是不確定的；大部分的研究估計(jì)霧化吸入治療VAP時(shí)，氣管吸出物中有高的抗生素水平，但高的痰內(nèi)抗生素水平并不必須等于肺實(shí)質(zhì)的感染部位有高的藥物濃度。EhrmannS,etal.IntensiveCareMed2008;34:755–762.DhandR.RespirCare2007;52:866–884.PalmerLB,etal.CritCareMed1998;26:31–39.第28頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗生素霧化吸入后中央和末梢氣道

的藥物濃度與靜脈滴注抗生素比較，霧化吸入抗生素后的呼吸道分泌物（氣管吸出物）的藥物濃度高出MIC的20到100倍；Palmer等在一個(gè)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者組研究中，用慶大霉素80mgQ8h經(jīng)射流霧化機(jī)霧化吸入；在5天的治療后，平均痰藥物濃度的峰值和谷值分別為289±41.4ug/ml到1179±394.5ug/ml；除一名腎衰患者外，血清藥物濃度幾乎不能檢測(cè)。PalmerLB,etal.CritCareMed1998;26:31–39.DhandR.JAerosolMedPulmDrugDeliv2008;21:45–60.第29頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Badia等在一個(gè)前瞻、隨機(jī)、開(kāi)放注冊(cè)的危重機(jī)械通氣患者的試驗(yàn)中，比較徐徐滴注和霧化吸入泰能和妥布霉素在氣道吸出物和血清中的濃度；相對(duì)于霧化吸入，當(dāng)徐徐滴注時(shí),泰能在呼吸道分泌物中獲得較高的濃度；妥布霉素則在兩種方式均有同樣高的濃度；BadiaJR,etal.JAntimicrobChemother2004;54:508–514.第30頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不考慮釋放方法，所有的藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于通常血清中達(dá)到的治療濃度；這些數(shù)據(jù)提示，釋放藥物的分子量/溶解度同釋放的方法一樣影響藥物的肺部濃度。第31頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Miller等在藥物釋放研究中，比較影響藥物釋放的關(guān)鍵因素；當(dāng)釋放方式被優(yōu)化時(shí)(治療期間停止加濕，呼吸觸發(fā)的霧化)，霧化吸入抗生素Q8h/24h;

痰的濃度為：

阿米卡星550ug/ml–55790ug/ml慶大霉素200–790ug/ml萬(wàn)古霉素2352ug/mlMillerDD,etal.AmJRespirCritCareMed2003;168:1205–1209.第32頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在最近使用震動(dòng)網(wǎng)眼霧化機(jī)的研究中,Niederman等將69名G-感染的VAP隨機(jī)分為阿米卡星霧化吸入組和安慰劑組；霧化吸入阿米卡星400mgQ12h或Qd,12h后緊接著用安慰劑和聯(lián)合靜脈滴注抗生素；結(jié)果：霧化吸入抗生素在肺實(shí)質(zhì)有較好的分布，氣管分泌物中有高的藥物濃度(6.9mg/mlQd和16.2mg/mlQ12h)；血清濃度低，低于腎毒性濃度。NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:A326.第33頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Luyt等發(fā)現(xiàn)G-菌感染的VAP霧化吸入阿米卡星后在上皮寸液（epithelialliningfluids，ELF)中有非常高氨基糖甙類濃度；ELF濃度明顯高于阿米卡星在普通G-菌感染VAP的MIC值；這些數(shù)據(jù)提示，結(jié)果變異是顯著的，但用震動(dòng)網(wǎng)眼霧化機(jī)霧化吸入抗生素能夠保持肺深部的高濃度藥物分布。LuytCE,etal.AmJRespirCritCareMed2008;177:A530.第34頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Zarrilli等對(duì)10例機(jī)械通氣懷疑MRSA感染者，用射流霧化機(jī)霧化吸入萬(wàn)古霉素120mgofQ8h，研究萬(wàn)古霉素痰中藥物濃度；分別比較患者單獨(dú)用靜脈滴注和霧化萬(wàn)古霉素后痰中藥物濃度；僅接受靜脈滴注的濃度是10.8±1.3ug/ml，而接受霧化者藥物濃度高20倍。ZarrilliGM,etal.AmJRespirCritCareMed2008;177:A286.第35頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗生素霧化吸入的臨床效果第36頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防性治療Falagas等最近的薈萃分析復(fù)習(xí)了1950-2005年預(yù)防性治療試驗(yàn)的12篇文獻(xiàn)，僅僅8篇是RCTs或前瞻性比較性試驗(yàn)，5篇RCTs和3非隨機(jī)比較性試驗(yàn)；3個(gè)試驗(yàn)霧化吸入慶大霉素，2個(gè)多粘菌素，1個(gè)妥布霉素和1個(gè)頭孢他定；薈萃分析包括1877患者主要終點(diǎn)是VAP的發(fā)生率和死亡率次要終點(diǎn)是銅綠假單胞的定植率；FalagasME,et,al.CritCare2006;10:R123.第37頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RCTs的分析同另外2個(gè)VAP非隨機(jī)試驗(yàn)證明：霧化治療的患者VAP發(fā)生率降低；對(duì)死亡率沒(méi)有影響；沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)估計(jì)對(duì)定植的影響；同沒(méi)有接受預(yù)防治療組比較，接受預(yù)防治療組銅綠假單胞的定植減少；第38頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四缺點(diǎn)：這些老的研究使用了各種各樣的藥物釋放裝置；常常沒(méi)有肺內(nèi)藥物濃度的數(shù)據(jù)；較少的與當(dāng)前較多耐藥菌株的病原菌；有必要用標(biāo)準(zhǔn)釋放方法的RCTs；增加適當(dāng)?shù)男陆K點(diǎn)：機(jī)械通氣的自由天數(shù)；減少了全身抗生素的使用；對(duì)細(xì)菌耐藥的影響。第39頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗生素霧化吸入治療VAT和VAP的臨床試驗(yàn)Ioannidou等對(duì)1950–2007年局部應(yīng)用抗生素（霧化或滴注）用或沒(méi)用全身抗生素對(duì)VAP的控制試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析的RCTs，5個(gè)RCTs被包括在薈萃分析中；接受霧化吸入抗生素的患者，較少的VAP發(fā)生；在治療期間的死亡率，微生物的清除率和毒性沒(méi)有顯著差異。IoannidouE,et,al.JAC2007;60:1216–1226.第40頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最近焦點(diǎn)在ICUMDR的銅綠假單胞和鮑曼不動(dòng)菌屬的文獻(xiàn)和綜述；銅綠假單胞和鮑曼不動(dòng)菌屬產(chǎn)生ESBEL和金屬酶，鮑曼不動(dòng)桿菌常常僅對(duì)多粘菌素敏感；這些MDR菌屬的流行增加已經(jīng)導(dǎo)致重新介紹霧化吸入如多粘菌素E抗生素同靜脈的使用一樣的重要性；BerlanaD,etal.AmJHealthSystPharm2005;62:39–47.KwaAL,etal.ClinInfectDis2005;41:754–757.HamerDH.AmJRespirCritCareMed2000;162:328–330.MichalopoulosA,etal.RespirMed2008;102:407–412.FalagasME,et,al.ClinMedRes2006;4:138–146.Munoz-PriceLS,et,al.NEJM2008;358:1271–1281第41頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Kwa等治療21例銅綠假單胞和鮑曼不動(dòng)菌屬引起的呼吸道感染，患者接受全身抗生素和霧化吸入多粘菌素E治療；結(jié)果減少了感染的臨床體征和癥狀，收到較好的臨床反應(yīng)；Hamer等用霧化吸入多粘菌素E治療了MDR銅綠假單胞引起的小樣本VAP，也顯示了臨床感染標(biāo)志的明顯改善。KwaAL,etal.ClinInfectDis,2005;41:754–757.HamerDH.AmJRespirCritCareMed,2000;162:328–330第42頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Michalopoulos等在一個(gè)開(kāi)放注冊(cè)、非對(duì)照前瞻的研究中，治療60例APACHEII評(píng)分16.7的危重病人，霧化吸入多粘菌素E治療MDR病原菌；VAP中鮑曼不動(dòng)桿菌37/60,銅綠桿菌12/60,克雷白桿菌11/60；這些病原菌中一半對(duì)多粘菌素E敏感，57例患者接受靜脈多粘菌素E或其他抗生素；MichalopoulosA,etal.RespirMed2008;102:407–412第43頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這些患者中的83%，觀察了VAP的細(xì)菌學(xué)和臨床反應(yīng)；無(wú)對(duì)照組，這些數(shù)據(jù)的意義有限，但結(jié)果是鼓舞人心的；第44頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩個(gè)有重要陽(yáng)性臨床結(jié)果的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，使用震動(dòng)網(wǎng)眼霧化機(jī)霧化吸入阿米卡星雙盲、安慰劑對(duì)照治療G-菌VAP研究；與霧化組比較，安慰劑組需要使用2倍的全身性抗生素。NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:A326.PalmerLB,etal.CritCareMed2008;36:2008–2013.PalmerLB,etal.AmJRespirCritCare2003;167:7;A604.第45頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Palmer等在一個(gè)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的43例VAT的研究中，根據(jù)G氏染色，霧化吸入慶大霉素80mgQ8h和/或萬(wàn)古霉素120mgQ8h；全身抗生素的使用由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的情況決定；在隨機(jī)霧化治療時(shí)，安慰劑組和霧化治療組接受了相似量的適當(dāng)全身抗生素；PalmerLB,etal.CritCareMed2008;36:2008–2013.第46頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同安慰劑組比較，治療組減少了VAP的臨床表現(xiàn)，降低了CPIS評(píng)分，幫助了撤機(jī)第47頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四減少了全身抗生素的使用第48頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在霧化吸入組零生長(zhǎng)的培養(yǎng)G染色，1周7/12(58%)，2周6/8(75%)G染色沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)；在對(duì)照組，僅僅3/14(21%)和4/18(22%)G染色沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)。半定量細(xì)菌培養(yǎng)，霧化吸入抗生素對(duì)氣管吸出物細(xì)菌生長(zhǎng)的影響細(xì)菌培養(yǎng)的零生長(zhǎng)率第49頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在霧化組和安慰劑組間細(xì)菌的生長(zhǎng)模式有清楚地差異性；霧化組的細(xì)菌零生長(zhǎng)培養(yǎng)的大部分G染色陰性。按半定量的0–4級(jí)評(píng)估細(xì)菌的生長(zhǎng)數(shù)量；每一個(gè)實(shí)心圓代表緊金葡菌每一個(gè)陰暗圓代表其他陽(yáng)性菌,空心圓代表陰性菌；一些患者有混合菌分離；大部分患者使用了全身抗生素。第50頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四這個(gè)調(diào)查也對(duì)機(jī)械通氣患者，霧化萬(wàn)古霉素治療MRSA提供了有希望的數(shù)據(jù)；在研究期間，3例對(duì)照組MRSAVAT發(fā)展到VAP，盡管使用全身抗生素，但臨床表現(xiàn)沒(méi)有改善；3例接受霧化萬(wàn)古霉素組的MRSA的VAT，2例沒(méi)有VAP，在治療終點(diǎn)仍未發(fā)生VAP；1例發(fā)生MRSA

VAP患者，在霧化萬(wàn)古霉素治療終點(diǎn)時(shí)有臨床緩解和MRSA的清除。第51頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Palmer另外的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究中，MRSA引起VAT4/5例，在霧化萬(wàn)古霉素治療期間，MRSA被清除；在治療后，氣管吸出物的革蘭氏染色陰性，提示真正的清除，而不是一種由于高濃度藥物濃度出現(xiàn)的試管內(nèi)現(xiàn)象；樣本小，需要進(jìn)一步大樣本證實(shí)，但提示對(duì)MRSA霧化治療可能是有益的。PalmerLB,et,al.AmJRespirCritCare2009;179:A5950.第52頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NeilRMacIntyre,etal.Respiratory2007;52:4第53頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外和吸入多粘菌素治療VAP

PeterK.Linden,etal.ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S89–94近期臨床研究：多粘菌素治療銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎

的臨床和細(xì)菌學(xué)反應(yīng)率第54頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四霧化多粘菌素作為MDRVAP的輔助治療：一個(gè)前瞻性研究

MichalopoulosA,etal.RespirMed.2008Mar;102(3):407-12

60例MDR病原菌感染的VAP(鮑曼不動(dòng)桿菌37/60,銅綠假單胞菌12/60,肺炎克雷白桿菌11/60),一半分離的病原菌僅對(duì)多粘菌素敏感方法：霧化吸入多粘菌素每天2.2(+/-0.7)millionIU，所有患者接受了2946次吸入多粘菌素，平均時(shí)間i16.4days，57/60例患者同時(shí)接受了多粘菌素或其他抗生素靜脈治療50/60(83.3%)VAP患者的有較好的細(xì)菌清除率和較好的臨床反應(yīng)，沒(méi)有與吸入多粘菌素相關(guān)的副作用發(fā)現(xiàn)。全因死亡率25%，因VAP死亡率16.7%.結(jié)論：霧化多粘菌素可以作為靜脈治療MDRG-菌VAP的輔助治療方式第55頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輔助霧化抗生素治療VAP

CzosnowskiQA,etal.Pharmacotherapy.2009Sep;29(9):1054-60.回歸性分析2001年1月-2007年7月49例VAP患者,感染菌包括銅綠假單胞菌45株、鮑曼不動(dòng)桿菌14株，18例患者包括其他細(xì)菌方法：霧化吸入妥布霉素、阿米卡星和多粘菌素在44,9,和9VAP的發(fā)生中

全身抗生素使用59(98%)/60VAP的發(fā)生中結(jié)果：臨床成功率：36(73%)/49第一次VAP8(73%)/11隨后的VAP,17(85%)/20單藥?kù)o脈治療失敗的VAP30(79%)/38MDR綠膿桿菌或鮑曼不動(dòng)桿菌VAP微生物清除率：29(71%)/41可評(píng)估的VAP的發(fā)生中

結(jié)論：輔助霧化抗生素治療非發(fā)酵G-菌感染的VAP有較好的臨床反應(yīng)率，對(duì)單藥?kù)o脈治療失敗的MDR綠膿桿菌或鮑曼不動(dòng)桿菌VAP有使用價(jià)值第56頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四霧化多粘菌素治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎：臺(tái)北三級(jí)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)

LinCC,etal.JMicrobiolImmunolInfect.2010Aug;43(4):323-31.

45例MDR鮑曼不動(dòng)桿菌VAP患者接受霧化多粘菌素治療，平均年齡71+/-15歲方法：第一天各自霧化多粘菌素22.5+/-6.7和18.9+/-5.7millionIU，平均每天霧化多粘菌素4.29+/-0.82millionIU,平均霧化天數(shù)為10.29天結(jié)果：17(37.8%)/45例有良好的微生物結(jié)果和

26(57.8%)/45例顯示臨床反應(yīng),沒(méi)有副作用與吸入多粘菌素相聯(lián)系的記錄結(jié)論：對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌VAP，霧化多粘菌素可以作為靜脈治療的輔助治療方式第57頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸入多粘菌素作為靜脈多粘菌素輔助治療VAP:一個(gè)比較性隊(duì)列研究

KorbilaIP,etal.ClinMicrobiolInfect.2010Aug;16(8):1230-6.

方法：78例VAP接受靜脈加吸入多粘菌素，43例VAP僅接受靜脈多粘菌素多粘菌素靜脈平均每天劑量7.0+/-2.4and6.4+/-2.3millionIU,the多吸入粘菌素平均每天劑量2.1+/-0.9millionIU.結(jié)果：接受靜脈多粘菌素加吸入的臨床治愈率62/78(79.5%)，僅接受靜脈多粘菌

26/43(60.5%)(p0.025)吸入粘菌素同VAP的治愈獨(dú)立相關(guān)(OR2.53,95%CI1.11-5.76)，接受靜脈多粘菌素加吸入的患者有較好的臨床轉(zhuǎn)歸第58頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四霧化吸入多粘菌素治療嬰兒MDR鮑曼不動(dòng)桿菌VAP的安全性：一個(gè)最初的報(bào)告

NakwanN,etal.PediatrPulmonol.2011Jan;46(1):60-6.

方法：MDR鮑曼不動(dòng)桿菌嬰兒VAP接受霧化吸入多粘菌素4mgperkg，每天兩次，療效同沒(méi)接受霧化吸入多粘菌素的嬰兒比較8個(gè)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌嬰兒VAP接受靜脈和霧化吸入多粘菌素

，6個(gè)僅接受霧化多粘菌素所有從氣管支氣管吸出物標(biāo)本分離出的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)多粘菌素敏感結(jié)果：所有兒童的呼吸道分泌物的細(xì)菌被清除

，7個(gè)幸存出院

沒(méi)有臨床和實(shí)驗(yàn)室的副作用發(fā)現(xiàn)接受霧化吸入多粘菌素的嬰兒有較低的死亡率(13%vs.71%,P=0.04)結(jié)論：霧化吸入多粘菌素在治療XDR-ABVAP可能是一個(gè)有用的輔助治療第59頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗生素霧化吸入和靜脈滴注對(duì)耐藥菌

出現(xiàn)的影響差異FalagasME,et,al.CritCare2006;10:R123第60頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四近期文獻(xiàn)中非常少的數(shù)據(jù)分析霧化吸入抗生素對(duì)耐藥菌出現(xiàn)的影響；在1950–2005年預(yù)防性試驗(yàn)的薈萃分析中，8個(gè)有分析價(jià)值的研究：5RCTs和3前瞻性比較性研究，6個(gè)研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥菌的顯著性增加；任何VAP的病原學(xué)結(jié)果應(yīng)包含呼吸道和胃腸道病原菌，以決定耐萬(wàn)古霉素的VRE的出現(xiàn)；FalagasME,et,al.CritCare2006;10:R123第61頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ioannidou等薈萃分析復(fù)習(xí)了霧化吸入抗生素耐藥菌的出現(xiàn)；1972到2007,5RCTs，治療時(shí)間4