前列腺癌診治體會(huì)

前列腺癌診治體會(huì)第1頁(yè)/共39頁(yè)目錄診斷篇治療篇安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第2頁(yè)/共39頁(yè)目錄診斷篇治療篇安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第3頁(yè)/共39頁(yè)直腸指檢

（DRE）前列腺特異性抗原檢查（PSA）前列腺特異性抗原檢查（PSA）前列腺穿刺活檢前列腺癌的其他影像學(xué)檢查：CT，MRI，X-ray，BoneScan安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第4頁(yè)/共39頁(yè)P(yáng)SA是不完美的標(biāo)志物PSA具有器官特異性，但是不具有癌癥特異性；PSA在診斷前列腺癌方面敏感性及特異性較差，尤其是tPSA在2~10ng/mL時(shí)；PSA不能區(qū)別是惰性癌癥還是致命性癌癥；許多人的前列腺癌是進(jìn)展性的，檢測(cè)PSA的變化可能有幫助；但是許多患者是低級(jí)別腫瘤，在一生中不會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重疾病，那么檢測(cè)PSA就有可能產(chǎn)生過(guò)度治療。安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第5頁(yè)/共39頁(yè)診斷—2104版中國(guó)指南安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease前列腺穿刺指征：DRE發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值；B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA值；PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；PSA4～10ng/ml，f/tPSA或PSAD異常。注：若PSA4～10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。第6頁(yè)/共39頁(yè)安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease前列腺重復(fù)穿刺指征：第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN；PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；PSA4～10ng/ml，復(fù)查f/tPSA或PSAD或DRE或影像學(xué)異常；PSA4～10ng/ml，復(fù)查f/tPSA、PSAD、DRE、影像學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)再穿刺。診斷—2104版中國(guó)指南第7頁(yè)/共39頁(yè)是否穿刺不僅僅決定于PSA、DRE或超聲等檢查結(jié)果，主要依據(jù)PSA及DRE，還需綜合考慮患者年齡、合并癥及治療結(jié)果等資料。單純PSA升高不是立即前列腺穿刺指征。建數(shù)周后同一標(biāo)準(zhǔn)下復(fù)查PSA。對(duì)無(wú)癥狀的PSA升高患者，不建議經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素以期降低PSA。前列腺活檢有經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰途徑。有證據(jù)表明經(jīng)會(huì)陰途徑降低感染風(fēng)險(xiǎn)。直腸消毒可以考慮聚維酮碘。穿刺前磁共振成像（MRI）與穿刺前不進(jìn)行MRI檢查在癌癥的檢出率存在差異。診斷—2108版EUA指南安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第8頁(yè)/共39頁(yè)P(yáng)SA持續(xù)升高或保持較高數(shù)值不降，病理見(jiàn)非典型小腺泡增生或廣泛的高級(jí)別PIN或一些非典型腺泡增生周邊見(jiàn)高級(jí)別PIN等情況下均推薦重復(fù)穿刺；僅1-2個(gè)穿刺標(biāo)本中的局限性高級(jí)別PIN不再是重復(fù)穿刺指標(biāo)。診斷—2108版EUA指南安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第9頁(yè)/共39頁(yè)穿刺針數(shù)：前列腺穿刺針數(shù)一直是前列腺穿刺術(shù)探討的熱點(diǎn)問(wèn)題，自1989年Hodge等提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)，成為前列腺穿刺活檢術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”后，相繼出現(xiàn)8、10、12、l3、14、18點(diǎn)等系統(tǒng)穿刺活檢法，甚至20針以上的飽和穿刺。HodgeKK，eta1．JUrol，1989，142(1)：71-74．

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第10頁(yè)/共39頁(yè)目前CUA及EAU指南均推薦10針以上穿刺，但對(duì)前列腺體積30-40ml的患者，推薦進(jìn)行10-12針穿刺，不建議12針以上穿刺?？紤]飽和穿刺（＞20針）較高并發(fā)癥，EAU建議飽和穿刺用于重復(fù)穿刺時(shí)，不建議初次穿刺時(shí)采用。安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第11頁(yè)/共39頁(yè)穿刺部位：目前指南均推薦穿刺外周帶，但在EAU指南中初次穿刺時(shí)移行區(qū)一般不推薦穿刺，但在重復(fù)穿刺時(shí)亦可考慮穿刺移行區(qū)。在精囊是否轉(zhuǎn)移影響治療方案確立時(shí)亦可行精囊穿刺。安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第12頁(yè)/共39頁(yè)穿刺方法：目前公認(rèn)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但亦存在經(jīng)會(huì)陰穿刺方法。在飽和穿刺時(shí)，可額外發(fā)現(xiàn)38%前列腺癌。不推薦細(xì)針穿刺抽吸活檢。最新EAU指南推薦，穿刺陰性的患者，若臨床仍懷疑PCa，亦可在MRI引導(dǎo)下穿刺。安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第13頁(yè)/共39頁(yè)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)是國(guó)內(nèi)學(xué)者大多采用的方法，單純直腸指檢引導(dǎo)下穿刺已基本淘汰。經(jīng)直腸超聲探頭、定位支架結(jié)合巴德活檢針穿刺，穿刺前直腸超聲觀察前列腺整體，合理安排穿刺點(diǎn)，然后超聲直視下穿刺，操作簡(jiǎn)單，不易發(fā)生偏離，無(wú)需反復(fù)調(diào)整，可減少探頭移動(dòng)次數(shù)，降低對(duì)患者的刺激。安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第14頁(yè)/共39頁(yè)麻醉方式：前列腺周?chē)?rùn)麻醉效果優(yōu)于腔內(nèi)表面麻醉，推薦腺體周?chē)?rùn)麻醉。安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第15頁(yè)/共39頁(yè)02STEP01STEP03STEP04STEP電切術(shù)后病理提示前列腺癌2005年之前2005年-2007年手指引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢2007-2009年B超定位經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢2009年至今個(gè)體化前列腺穿刺活檢診斷—我院工作進(jìn)展安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第16頁(yè)/共39頁(yè)我們采用經(jīng)直腸前列腺個(gè)體化穿刺的方法安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第17頁(yè)/共39頁(yè)前列腺穿刺病理報(bào)告應(yīng)包括單針病理、Gleason評(píng)分及腫瘤百分比，以及穿刺樣本總Gleason評(píng)分。--2016前列腺穿刺中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第18頁(yè)/共39頁(yè)目錄診斷篇治療篇安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第19頁(yè)/共39頁(yè)治療延遲治療觀察等待主動(dòng)檢測(cè)手術(shù)開(kāi)放性腹腔鏡機(jī)器人輔助腹腔鏡放療外放射治療近距離照射治療內(nèi)分泌治療去勢(shì)；抗雄；雄阻MAB；NHT；IHT；AHT化療DP；MP：EMP；CFP；FAM等實(shí)驗(yàn)性治療冷凍治療高能聚焦超聲治療組織內(nèi)腫瘤射頻消融安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第20頁(yè)/共39頁(yè)高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性激素不敏感

觀察等待根治性前列腺切除術(shù)

放射治療

放射治療根治性前列腺切除術(shù)

內(nèi)分泌治療觀察等待

內(nèi)分泌治療轉(zhuǎn)移放療T4D3TxN0M0T3局部晚期局限性可選治療方法:化療抗雄激素治療治療安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第21頁(yè)/共39頁(yè)治療-RP符合適應(yīng)證的患者可選擇其他治療方式包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和放療。中、低危前列腺癌、預(yù)期壽命≥10年的患者可行RP。術(shù)前有勃起功能、前列腺癌突出包膜風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（T1c期、Gleason評(píng)分<7分和PSA<10μg/L）實(shí)施保留性神經(jīng)的手術(shù)。中、高危前列腺癌患者采用多參數(shù)MRI決定是否保留性神經(jīng)。高危局限性前列腺癌和預(yù)期壽命>10年的患者可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。高度選擇的局部進(jìn)展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和預(yù)期壽命>10年的患者可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。RP前不建議常規(guī)行新輔助內(nèi)分泌治療。對(duì)于局部進(jìn)展、前列腺體積較大、手術(shù)難度較高的患者，新輔助內(nèi)分泌治療可以縮小前列腺體積，使腫瘤降期。pN0期患者無(wú)需新輔助內(nèi)分泌治療。前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切緣陽(yáng)性、精囊受侵、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1期）的患者建議行輔助放療。中國(guó)前列腺癌外科治療專(zhuān)家共識(shí)2017安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第22頁(yè)/共39頁(yè)治療-關(guān)于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)低危前列腺癌患者不建議實(shí)施擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（eLND）。如果術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5％，建議對(duì)中危前列腺癌患者實(shí)施eLND。建議對(duì)高危前列腺癌患者實(shí)施eLND。不建議實(shí)施局限性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，對(duì)pNl期患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療，并輔助放療。對(duì)eLND術(shù)后<2個(gè)淋巴結(jié)存在顯微轉(zhuǎn)移、PSA<0．1ng／ml且無(wú)淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移的患者建議觀察隨訪。安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第23頁(yè)/共39頁(yè)治療-手術(shù)分離恥骨后間隙安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第24頁(yè)/共39頁(yè)治療-手術(shù)左盆底筋膜反折右盆底筋膜反折安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第25頁(yè)/共39頁(yè)治療-手術(shù)離斷尿道離斷膀胱頸部安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第26頁(yè)/共39頁(yè)治療-手術(shù)尿道吻合安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第27頁(yè)/共39頁(yè)治療-放療12包括腔內(nèi)照射和組織間照射。單純近距離放射適用于低危患者，高危患者可與外放或內(nèi)分泌治療聯(lián)合。適合各期前列腺癌患者主要分：根治性放療：適局限期及局部進(jìn)展期PCA術(shù)后放療：術(shù)后輔助及術(shù)后挽救放療姑息性放療：適轉(zhuǎn)移性PCA近距離照射

外放射治療2014中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第28頁(yè)/共39頁(yè)治療-放療

目前我院放療主采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療，是我科根治前列腺癌的主要措施之一，對(duì)中高危前列腺癌患者亦聯(lián)合內(nèi)分泌治療，目前總放療劑量64-78Gy。2015EAUProstateCancerGuideline安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第29頁(yè)/共39頁(yè)我院的VarianClinaciX加速器安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第30頁(yè)/共39頁(yè)治療-內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療去勢(shì)治療（手術(shù)+藥物）單一抗雄治療（AAM）最大限度雄激素阻斷（MAB）新輔助治療（NHT）輔助內(nèi)分泌治療（AHT）間歇內(nèi)分泌治療（IHT）安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第31頁(yè)/共39頁(yè)治療-內(nèi)分泌治療轉(zhuǎn)移性PCa，包括N1和M1→去勢(shì)+MAB局限早期和局部進(jìn)展PCa，無(wú)法根治→去勢(shì)+MAB+IHT根治切除或放療前新輔助治療→去勢(shì)+MAB配合放療的輔助內(nèi)分泌治療→去勢(shì)+MAB治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，無(wú)法再局部治療→去勢(shì)+MAB+IHT治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→去勢(shì)+MAB+IHT去勢(shì)抵抗期雄激素持續(xù)抑制→去勢(shì)+性激素生物合成抑制劑2014中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第32頁(yè)/共39頁(yè)治療-化療是去勢(shì)抵抗前列腺癌CRPC的重要治療手段，旨在延遲生存時(shí)間，控制疼痛，減輕乏力，提高生活質(zhì)量。常用藥物只要包括紫杉類(lèi)、米托蒽醌、阿霉素、表阿霉素、雌二醇氮芥、環(huán)磷酰胺、去甲長(zhǎng)春花堿酰胺、順鉑和氟尿嘧啶。常用化療方案包括DP、MP、EMP、CFP、FAM。2014中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科蕪湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeople’sHospital&WuhuInstituteofProstateDisease第33頁(yè)/共39頁(yè)治療-轉(zhuǎn)移性前列腺癌去勢(shì)治療（手術(shù)和藥物去勢(shì)）M1患者應(yīng)立即去勢(shì)治療，無(wú)癥狀者以延緩疾病惡化及出現(xiàn)癥狀為目的，有癥狀者以減輕癥狀和降低嚴(yán)重相關(guān)事件（脊髓壓迫、病理性骨折、尿路梗阻及骨外轉(zhuǎn)移等）發(fā)生率為目的。對(duì)M1患者行藥物去勢(shì)前7天或當(dāng)天應(yīng)同時(shí)予抗雄治療，預(yù)防“爆炸”發(fā)生。6-7月治療后若PSA＜4ng/ml，可暫停，待PSA＞10-20ng/ml后繼續(xù)治療，但間歇期間必須定期監(jiān)測(cè)PSA。2018EAUProstateC