軟傷性腰痛第二階梯療法機(jī)理解析

軟傷性腰痛第二階梯療法機(jī)理解析

軟傷為皮膚、脂肪、肌膜、肌肉、肌腱、骨膜、韌帶和血管、神經(jīng)的損傷，急慢性損傷均有各種各樣的學(xué)說(shuō)。但是要想找出根本的病因，仍然是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界追求的目標(biāo)。目前認(rèn)為急性軟傷主要以炎性滲出、腫脹、疼痛為主，慢性軟傷主要以瘢痕、粘連、攣縮和壓迫、關(guān)節(jié)錯(cuò)位、疼痛，以及針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為造成機(jī)體電生理的改變?yōu)橹鳌?/p>

一、三階梯簡(jiǎn)介

⒈第一階梯療法——無(wú)痛療法包括：推拿、按摩、牽引、整脊、各種電療、磁療和物理療法。針灸、拔火罐、外用外敷藥物，內(nèi)服中西藥，休息、鍛煉和心理療法。

⒉第二階梯療法——有痛療法包括：小針刀、銀質(zhì)針、神經(jīng)阻滯、以及埋線、火針等。

⒊第三階梯療法——微創(chuàng)介入可視化包括：楔吸、椎體成型、射頻、激光、等離子刀、臭氧和膠原酶療法以及借助DSA或C型臂和B超的可視化操作。進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)信息化和機(jī)器人化。

三階梯療法，依據(jù)醫(yī)院，科室不同，每階梯療法的病人比例不相同，一般來(lái)說(shuō)，我主張慢性軟傷初期還是先按一階梯治療，效果不好，上升二階梯，再不好上升三階梯，循序漸進(jìn)，依此進(jìn)行或三階梯療法同時(shí)聯(lián)合進(jìn)行。如果為急性軟傷疼痛，可直接用二、三階梯療法，因?yàn)樗辛⒖桃?jiàn)效和效果好的優(yōu)點(diǎn)。二、軟傷性腰痛的疾病有：1急性腰扭傷2慢性腰肌筋膜炎3棘上韌帶損傷4棘間韌帶損傷5髂腰韌帶損傷6脊神經(jīng)后根卡壓綜合征（常見(jiàn)）7第三腰椎橫突綜合征8腰椎后關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征三、與軟傷腰痛鑒別的疾病有：9隱形脊柱裂，椎弓峽部不連，脊柱側(cè)突畸形10腰椎滑脫癥11腰椎管狹窄癥12腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥12腰椎間盤(pán)突出綜合癥14炎癥與腫瘤性脊椎病15臨近臟器牽涉痛16骨質(zhì)疏松癥與椎體壓縮性骨折17強(qiáng)直性脊柱炎18外傷性胸腰椎骨折19風(fēng)濕、類風(fēng)濕性腰椎關(guān)節(jié)炎20心因性的腰痛四、腰部的大體解剖16髂肌17腰大肌23腰方肌24腰小肌25髂筋膜10胸腰筋膜11腹外斜肌12腹內(nèi)斜肌22豎脊肌23髂嵴24臀筋膜25臀大肌12腹橫肌腱膜

27胸腰筋膜

31多裂肌

32豎脊肌

41腰肌突間肌

42橫突外斜肌

43腰方肌

44髂嵴11下后鋸肌12腹橫肌腱膜13腹內(nèi)斜肌14腹外斜肌25腹髂肌26腹橫肌及腱膜27胸腰筋膜五、脊神經(jīng)后根的解剖

腰神經(jīng)后支的解剖概要腰神經(jīng)根出椎間孔后即發(fā)出——返支——椎竇神經(jīng)——經(jīng)神經(jīng)根管回到椎管內(nèi)，分布于該段硬脊膜囊、后縱韌帶、纖維環(huán)背側(cè)、小關(guān)節(jié)囊腹面以及血管周圍。

主干分成前、后兩支，前支組成股神經(jīng)（L2、3、4）和腰骶干（L4、5），后支主干長(zhǎng)約0.5-1.0cm向后行走，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。上腰段后支分支處約在椎間孔外1.5cm處，下腰段分支處約在椎間孔外約2.0cm處。內(nèi)、外側(cè)支都是混合神經(jīng)。

外側(cè)支較粗，沿橫突上緣自骶棘肌深面向下外背側(cè)走行。在發(fā)出點(diǎn)有小分支到同位和下位小關(guān)節(jié)。然后進(jìn)入骶棘肌，其肌支支配該肌中外份。下降約3個(gè)椎骨平面從骶棘肌外緣穿深筋膜到皮下形成皮支。在皮下繼續(xù)下行供應(yīng)范圍較廣：L1至髂嵴以下，L2、3越過(guò)髂嵴經(jīng)臀部至股后，L4、5越過(guò)髂嵴、臀部、骶髂關(guān)節(jié)后面到骶尾部。

內(nèi)側(cè)支較細(xì)，越過(guò)橫突后繞小關(guān)節(jié)外緣進(jìn)入由乳突與副突之間的骨纖維管，出管呈分支狀，其肌支支配同一平面骶棘肌內(nèi)側(cè)份。皮支供應(yīng)小關(guān)節(jié)、棘突和棘間韌帶。主干繼續(xù)下行約3個(gè)椎骨平面，在后正中線附近穿出深筋膜到皮下供應(yīng)該區(qū)皮膚。

內(nèi)、外側(cè)支分布規(guī)律：內(nèi)側(cè)支分布于小關(guān)節(jié)連線與后正中線之間，起始段緊貼橫突根部，并向同位和下位小關(guān)節(jié)、棘突、椎旁肌發(fā)出小支。外側(cè)支分布于小關(guān)節(jié)連線以外，下腰段和臀、骶部區(qū)域。內(nèi)、外側(cè)支之間，后支與內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支之間都有交通支。“臀上皮神經(jīng)”教科書(shū)中稱其由L1-3后外側(cè)支組成。近來(lái)有人研究，此神經(jīng)可由T11-L4組成，其中T11-L3最恒定。它不僅分布于臀部，還可延紳到股后部甚至腘窩平面，個(gè)別病例下降到膝外側(cè)下方。

分布于一個(gè)腰椎小關(guān)節(jié)的神經(jīng)纖維來(lái)自兩個(gè)階段水平的內(nèi)側(cè)支神經(jīng)。一個(gè)水平的內(nèi)側(cè)支配上位關(guān)節(jié)的下部分和下位關(guān)節(jié)的上部分。例如L3內(nèi)側(cè)支（穿過(guò)L4橫突莖底上緣）分布于L3/4小關(guān)節(jié)的下部分和L4/5關(guān)節(jié)的上部分。例如要做L3/4關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯，就要阻滯L2和L3腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。六、二階梯療法（有痛療法）的原理⒈針刀治療疾病的原理：

①針的作用

②刀的作用⒉銀質(zhì)針治療疾病的原理

古代的九針發(fā)展到金針、銀針。20世紀(jì)70年代，我國(guó)著名軟組織損傷創(chuàng)始人宣蟄人改進(jìn)了陸云響醫(yī)師家傳的銀質(zhì)針（白銀制成），治療中采用密集型針刺療法，取得了顯著的療效。該療法既有迅速的解疾止痛作用，又有遠(yuǎn)期的治療效果。臨床發(fā)現(xiàn)，凡經(jīng)針刺的部位均能產(chǎn)生持久的肌松效應(yīng)，疼痛性肌痙攣可以神奇地獲得解除。換句話說(shuō)，經(jīng)過(guò)物理療法和藥物療法難以奏效的，須經(jīng)外科手術(shù)松解才能治愈的慢性頑固性軟組織疼痛，經(jīng)采用密集型銀質(zhì)針刺治療取得顯著療效。這是軟組織外科學(xué)理論指導(dǎo)下取得的一次療效上的突破。

該療法采用按壓痛區(qū)域密集布針，不強(qiáng)調(diào)循經(jīng)取穴，如果，加用神經(jīng)分布定位，往往治療后即刻見(jiàn)效，遠(yuǎn)期效果更佳，從某種意義上講，銀質(zhì)針療法的操作似同針灸針一樣，實(shí)為沒(méi)有手術(shù)切口的“肌肉，肌膜松解術(shù)”，實(shí)質(zhì)上具有以針代刀的作用。銀質(zhì)針療法是中國(guó)古老的針灸術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的又一成果。

具體操作方法，在軟傷壓痛點(diǎn)先消毒局麻后扎針，間距1.0~2.0cm，行距2.0~3.0cm，一般一次扎20-30根針為宜，然后用艾灸或用導(dǎo)熱儀加溫。兩次間隔2-4周，臨床治愈率90%以上。缺點(diǎn)，扎針時(shí)，痛苦較大，創(chuàng)傷較大和有遺留針眼疤痕的可能艾絨灸法：用艾絨球在針柄端點(diǎn)熱灸之或連接加熱儀加溫15分鐘。

艾絨加熱的優(yōu)點(diǎn)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)正統(tǒng)操作，扎針，按置艾球，點(diǎn)火，燃燒，煙霧繚繞，艾香四散，病人陶醉在幾千年傳統(tǒng)文明文化，一派正統(tǒng)中醫(yī)治療的氛圍之中。有專家認(rèn)為，其中艾香有治療作用和心理療效。針刺的作用，溫?zé)岬男?yīng)和艾熏的作用，效果也很好。缺點(diǎn)：麻煩，加熱時(shí)限為一峰值，數(shù)分鐘后下降，峰值時(shí)間短，艾球脫落后易產(chǎn)生皮膚燒傷，有人懷疑煙霧是否對(duì)人體呼吸道有傷害。

加熱儀加溫的優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便、控制溫度平穩(wěn)、無(wú)煙霧、安全實(shí)用和工作效率高等優(yōu)點(diǎn)。一次加溫大約相當(dāng)于二次艾灸的熱效果。缺點(diǎn)：缺少傳統(tǒng)文明文化的氛圍，無(wú)艾絨產(chǎn)生煙霧作用和費(fèi)用昂貴，一臺(tái)16頭加熱儀約3萬(wàn)元左右。一般基層單位目前現(xiàn)狀是難以承擔(dān)。

治療軟傷疼痛的機(jī)理：①針刺的作用，②密集型的針刺具有以針代刀分離粘連的肌膜、肌肉的作用，③溫?zé)岬淖饔镁哂邢裏o(wú)菌性炎癥，解除肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)損傷軟組織的修復(fù)，達(dá)到治療軟組織疼痛的效果的一種良方。⒊神經(jīng)阻滯療法治療軟傷性腰痛的機(jī)理①阻斷疼痛惡性循環(huán)②阻斷疼痛傳導(dǎo)③改善軟組織損傷部位血液循環(huán)④抗炎作用七、軟傷性腰痛的治療⒈急性腰扭傷

①神經(jīng)阻滯療法在肌壓痛點(diǎn)和疼痛區(qū)腰椎小關(guān)節(jié)注入鎮(zhèn)痛液，分次進(jìn)行。②椎旁或椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)。③俯臥位牽拉抖動(dòng)腰椎，必要時(shí)側(cè)搬腰椎小關(guān)節(jié)。④硬膜外療法。以上療法效果很好，基本可以達(dá)到擔(dān)架抬著來(lái)，自己扛著擔(dān)架走。⒉慢性肌筋膜炎

①小針刀，按三維針刀法進(jìn)行雙側(cè)腰肌，松解粘連、疤痕，解除肌痙攣、微血管、神經(jīng)的壓迫和改善血液循環(huán)。每側(cè)采用一點(diǎn)三刀法，扇形分離。②粗銀針，雙側(cè)腰椎旁和肌間處扎針。③必要時(shí)結(jié)合腰神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯術(shù)。

張××男35歲因腰痛20多年，一直治療，效果不好，長(zhǎng)期推拿、針灸、TDP、貼膏藥、藥物薰蒸、小針刀、粗銀針、局部神經(jīng)阻滯等治療就是沒(méi)效。后來(lái)他說(shuō)：“我去看醫(yī)生，醫(yī)生煩了”，醫(yī)生還說(shuō)：“你腰痛，我還頭痛啊”！幾乎很多醫(yī)生不愿意治療。

2009年4月份到我門診。

PE：雙側(cè)腰肌張力增高，壓痛明顯，腿一直不痛。

紅外熱像顯示雙側(cè)腰肌低溫

治療：先行左側(cè)T10、11、12神經(jīng)后根神經(jīng)阻滯，L1、2、3、4椎旁腰肌小針刀，進(jìn)針?lè)较?，腰肌外?cè)緣向脊柱橫突根旁刺，分離腰大肌、橫突間肌和椎旁多裂肌，解除肌肉板結(jié)對(duì)腰肌微血管和微神經(jīng)的壓迫。加之上位神經(jīng)阻滯，該部位的疼痛惡的微循環(huán)被打斷，腰肌的疲勞得以休息和阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，肌肉，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改善，功能恢復(fù)，慢性組織勞損得到修復(fù)而獲痊愈。該病員經(jīng)1周一次，6次治療，基本治愈。這里需要注意一個(gè)問(wèn)題，那種疾病需要神經(jīng)根阻滯與那些疾病需要選擇末梢阻滯效果完全不一樣。⒊棘上、脊間韌帶損傷

①小針刀行棘上、棘間韌帶損傷處分離。②神經(jīng)阻滯術(shù)，在相應(yīng)棘上、棘間韌帶損傷的后關(guān)節(jié)做脊神經(jīng)后根內(nèi)側(cè)支阻滯。周××女45歲2009年10月14日第一次來(lái)門診因腰骶部脹痛6年，多處治療一直無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。PE：查體L4/5/S1棘間隙壓痛，骶尾部隱痛，無(wú)確切壓痛點(diǎn)。治療L4/5/S1棘間隙小針刀，相應(yīng)雙側(cè)腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)神經(jīng)阻滯治療。一周后（2009年10月21日）前來(lái)復(fù)診說(shuō)完全好了。今天我要治療我的踝關(guān)節(jié)疼痛了。⒋髂腰韌帶扭傷

①小針刀②神經(jīng)阻滯治療③銀質(zhì)針治療

⒌脊神經(jīng)后根卡壓綜合癥

①神經(jīng)阻滯療法②小針刀療法楊明昌女68歲楊家坪電廠2004年4月份因腰及左臀及左大腿至膝外側(cè)疼痛1年，CT檢查L(zhǎng)4/5突出

行L4/5間盤(pán)開(kāi)刀手術(shù)摘除術(shù)。術(shù)后至今癥狀如前，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)牽引、理療、推拿、針灸等治療效果不佳。2009年10月21日來(lái)我門診治療，自帶2009年7月6日 MRI片報(bào)告示L3/4/5間盤(pán)突出。

PE：L3-5椎區(qū)正中有一手術(shù)開(kāi)口愈合疤痕，腰區(qū)自感痛，無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，左側(cè)臀上皮神經(jīng)區(qū)明顯壓痛，左大腿后外側(cè)疼痛，向膝外方放射痛，反復(fù)詢問(wèn)，病后一直無(wú)膝以下疼痛，及麻木。雙下肢抬高85°，雙“4”字試驗(yàn)（—），雙梨狀肌試驗(yàn)（—），膝、踝、跟腱反射正常。

治療：左L1、2、3神經(jīng)后根神經(jīng)阻滯治療及臀上皮神經(jīng)區(qū)小針刀治療，2次后獲痊愈。⒍第三腰椎橫突綜合征①小針刀②銀質(zhì)針③神經(jīng)阻滯均沿橫突處周圍進(jìn)行⒎腰椎后關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征

①神經(jīng)阻滯療法，藥物注入關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍。②銀質(zhì)針，在后腰椎后關(guān)節(jié)處。如果，范圍比較廣，可先行單邊治療。第二天，在行對(duì)側(cè)治療。

腰骶部軟傷的治療，如果單一局部治療效果不佳，還要進(jìn)行支配該區(qū)神經(jīng)根部和神經(jīng)途徑段的治療相結(jié)合，就會(huì)取得事半功倍地效果。

結(jié)束語(yǔ)：上述治療，重點(diǎn)介紹了二階梯療法，往往在臨床治療中，要靈活應(yīng)用選擇得當(dāng)，有時(shí)也常常聯(lián)用一階梯療法或神經(jīng)阻滯三階梯的可視操作，以獲得病人最佳療效為目的。二階梯療法無(wú)菌操作要求高，要特別注意。