肝膽手術(shù)與縫合材料的選擇演示文稿

肝膽手術(shù)與縫合材料的選擇演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。（優(yōu)選）肝膽手術(shù)與縫合材料的選擇當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷縫合的種類(lèi)、方法定點(diǎn)縫合法方法：先在吻合口的兩側(cè)各縫一針牽引線(xiàn)打結(jié)，

再?gòu)淖笾劣抑疳樋p合后壁，然后逐針縫合前壁缺點(diǎn)：后壁線(xiàn)結(jié)打在腔內(nèi)，遠(yuǎn)期易形成結(jié)石；

位置深且顯露不好時(shí)不易確定每個(gè)進(jìn)出針點(diǎn)當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷縫合的種類(lèi)、方法中點(diǎn)（等分）縫合法方法：先在吻合口的兩側(cè)各縫一針牽引線(xiàn)打結(jié)，再于兩針之中點(diǎn)縫合一針打結(jié)，再由中點(diǎn)縫線(xiàn)與一側(cè)牽引縫線(xiàn)之中點(diǎn)再縫針打結(jié)，再由此中點(diǎn)縫線(xiàn)與一側(cè)牽引線(xiàn)之中點(diǎn)再縫針打結(jié)直至縫合滿(mǎn)意，不需加針。如此往復(fù)以完成整個(gè)后壁縫合。前壁縫合方法同后壁優(yōu)點(diǎn)：定位方便缺點(diǎn)：后壁線(xiàn)結(jié)留在了腔內(nèi)當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷縫合的種類(lèi)、方法預(yù)置縫線(xiàn)法方法：先于吻合口后壁縫置一排縫線(xiàn)，均不打結(jié)，當(dāng)后壁縫合完成后，再逐一打結(jié)。而前壁的縫合則是隨縫隨打結(jié)優(yōu)點(diǎn)：精確的后壁縫合缺點(diǎn)：后壁線(xiàn)結(jié)在腔內(nèi)當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷縫合的種類(lèi)、方法三點(diǎn)縫合法方法：先將吻合口分三等分，縫３針牽引縫線(xiàn)，通常為吻合口的2、6、10點(diǎn)處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線(xiàn)，間斷縫合完成兩牽引線(xiàn)之間的吻合優(yōu)點(diǎn)：線(xiàn)結(jié)在腔外缺點(diǎn)：后壁縫合時(shí)顯露較差當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷縫合的種類(lèi)、方法后壁兩針線(xiàn)結(jié)全外置縫合法方法：先于后壁中點(diǎn)縫兩針線(xiàn)結(jié)打在腔外，線(xiàn)由中點(diǎn)兩側(cè)引出。然后從左側(cè)開(kāi)始將膽管或腸管斷端推向右側(cè)，顯露側(cè)后壁，由左側(cè)中點(diǎn)縫線(xiàn)開(kāi)始逐針向外縫合，外進(jìn)外出，線(xiàn)結(jié)打在管腔外當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷縫合的種類(lèi)、方法后壁兩針線(xiàn)結(jié)全外置縫合法方法：右側(cè)縫合是將膽管或腸管推向左側(cè)顯露右側(cè)后壁，逐針向外縫合，直到兩側(cè)縫針匯合完成吻合要點(diǎn)：將后壁顯露好，可當(dāng)作側(cè)壁甚至是前壁來(lái)縫合優(yōu)點(diǎn)：線(xiàn)結(jié)全部位于腔外且后壁顯露較好當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)，深部操作較方便，不留線(xiàn)結(jié)，拉線(xiàn)松緊易控制缺點(diǎn)：拉線(xiàn)過(guò)緊易造成狹窄，

過(guò)松易出現(xiàn)膽漏或出血

當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法兩點(diǎn)縫合法方法：先于吻合口兩側(cè)（3-9點(diǎn)）各縫一針牽引線(xiàn)固定

線(xiàn)結(jié)在外，左側(cè)為雙頭針的縫線(xiàn)，用一根針由腔外向腔內(nèi)縫入，然后連續(xù)縫合后壁過(guò)右側(cè)牽引線(xiàn)到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線(xiàn)會(huì)師打結(jié)即可當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法三點(diǎn)縫合法方法：先于吻合口分三等分，縫３針牽引縫線(xiàn)，通常為吻合口的2、6、10點(diǎn)處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線(xiàn)，連續(xù)縫合完成兩牽引線(xiàn)之間的縫合當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法4～8點(diǎn)縫線(xiàn)法方法：先于吻合口兩側(cè)后方（4、8點(diǎn)）縫牽引針各一針，結(jié)打在腔外，右側(cè)雙頭線(xiàn)之一，由管腔外向腔內(nèi)進(jìn)針后，連續(xù)縫合后壁過(guò)右側(cè)牽引線(xiàn)到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線(xiàn)會(huì)師，并重疊兩針打結(jié)即可優(yōu)點(diǎn)：縫合后壁時(shí)，顯露良好當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法降落傘縫合法方法：不用牽引縫針，直接從吻合口右側(cè)開(kāi)始，用雙頭線(xiàn)連續(xù)縫合后壁，但不拉緊縫線(xiàn)，等后壁縫合完成后，牽拉線(xiàn)之兩頭，將后壁縫線(xiàn)收緊。繼續(xù)用左側(cè)線(xiàn)頭連續(xù)縫合左側(cè)壁，再用右側(cè)線(xiàn)頭縫合前壁至兩線(xiàn)會(huì)合當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。連續(xù)縫合的種類(lèi)、方法普理靈PROLENE降落傘縫合法要點(diǎn)：一定要用單股縫線(xiàn)（如Prolene或PDSⅡ縫線(xiàn)）來(lái)吻合，否則無(wú)法抽緊縫線(xiàn)當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。后壁連續(xù)前壁間斷縫合聯(lián)合采用間斷和連續(xù)縫合是一種較好的吻合辦法兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)，避免了缺點(diǎn)

——后壁間斷縫合往往因顯露不好而操作比較困難，采用后壁連續(xù)縫合則可方便操作。而前壁的間斷縫合則可避免連續(xù)縫合可能引起的狹窄當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷或連續(xù)縫合的方法選擇顯露良好時(shí)，根據(jù)術(shù)者熟練程度選擇顯露不好時(shí)，可選擇連續(xù)縫合或者后壁連續(xù)前壁間斷縫合當(dāng)吻合位置深且顯露差時(shí)，可選擇降落傘縫合法或預(yù)置縫合法當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷或連續(xù)縫合的方法選擇當(dāng)膽管斷端瘢痕纖維多時(shí)，選擇間斷縫合為佳，

打結(jié)緊些以免滲漏兩端組織炎性水腫或組織脆時(shí)，以連續(xù)縫合為好，易于防止組織被縫線(xiàn)切割當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。間斷或連續(xù)縫合的方法選擇膽管口徑＞12mm，選擇連續(xù)縫合，操作方便且不宜狹窄膽管口徑＜4mm，宜采用間斷縫合以防狹窄4～12mm則可根據(jù)術(shù)者喜好來(lái)選擇吻合口張力大、吻合口兩側(cè)張力或前后壁張力不等，選擇間斷縫合，以防張力大的一側(cè)形成漏口當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。一層吻合或雙層吻合無(wú)論膽膽吻合還是膽腸吻合，均應(yīng)采用一層吻合法膽腸吻合完成后，也可將空腸漿肌層與膽管周?chē)幸欢◤?qiáng)度的組織再間斷縫合數(shù)針以減少?gòu)埩Ξ?dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧近端膽管的制備膽總管或肝總管左右肝管肝內(nèi)膽管當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧遠(yuǎn)端膽管制備膽管

遠(yuǎn)端膽管斷端的處理與近端相同，遠(yuǎn)端管腔內(nèi)不必處理

當(dāng)懷疑有結(jié)石可能時(shí)，可用生理鹽水沖洗或膽道鏡檢查，切不可用探條通過(guò)，此操作會(huì)損傷十二指腸乳頭腸管腸管斷端應(yīng)縫閉，在空腸的對(duì)系膜緣上開(kāi)口或打孔作吻合

腸壁開(kāi)口的大?。侥懝芸趶剑c壁待縫邊距x2如縫合過(guò)程中感覺(jué)腸壁開(kāi)口偏小，還可通過(guò)在縫合時(shí)加大腸壁的邊距來(lái)增大腸壁吻合口中當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧吻合口張力的處理修復(fù)首選將膽管兩端對(duì)端直接吻合方法，而不是膽腸吻合吻合困難時(shí)可嘗試以下操作以減輕張力：

（1）肝門(mén)下移：游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門(mén)部下移。（2）胰頭部上移：采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動(dòng)胰頭時(shí)遠(yuǎn)端膽管也隨之上移。（3）膽管周?chē)坞x：沿膽管斷端后方的門(mén)靜脈前間隙分離，向上、下游離近端膽管。游離長(zhǎng)度1-2cm。注意：連同膽管周?chē)M織一起游離，以免損傷膽管血供當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑輕度不等時(shí)的吻合（口徑相差20%以?xún)?nèi)）方法：在縫合過(guò)程中對(duì)口徑大的一側(cè)膽管刻意均勻加大每一針的縫合時(shí)的邊距和針距，以達(dá)到調(diào)整的目的?；虿捎脿恳Ψǎ礌恳€(xiàn)向兩側(cè)牽引，直至口徑大的一側(cè)管口邊緣也呈直線(xiàn)時(shí)縫合當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑中度不等時(shí)的吻合（口徑相差20－40%）可采用楔形切開(kāi)、斜形離斷、袖片成形等方法來(lái)處理當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧楔形縫合法楔形切開(kāi)是剪開(kāi)口徑小的一側(cè)膽管前壁，或前后壁。但深度不宜超過(guò)其半徑的長(zhǎng)度。

當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧斜形縫合法斜形離斷是將口徑小的一側(cè)膽管剪成斜口狀，以加大斷端的口徑以供吻合。當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧袖片成型法袖片成形是利用膽囊管來(lái)成形，于膽總管與膽囊管匯合處上方，剪開(kāi)形成一袖片狀大口以供吻合當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差＞40%）斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側(cè)膽管斷端，直到其斷端口徑與小的一則相當(dāng)口徑相差＞40%斜形縫合法當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差＞40%）側(cè)側(cè)吻合是將遠(yuǎn)近端的膽管都縫閉。在相鄰的側(cè)方各開(kāi)一口，開(kāi)口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側(cè)側(cè)膽管吻合水平縫合法當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差＞40%）成形縮窄是將口徑過(guò)大的一側(cè)的側(cè)壁剪開(kāi)，去除部分多余的膽管壁，將膽管整形成與另一側(cè)膽管口徑相當(dāng)，再行吻合成形縮窄法當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧保證外翻及吻合口腔內(nèi)光整膽道縫合時(shí)，腔內(nèi)的光整平滑至關(guān)重要，這樣可保持管道通暢、減少疤痕纖維、避免結(jié)石形成。因此外翻縫合是關(guān)鍵膽管壁較厚時(shí)，可采用在縫合進(jìn)針時(shí)腔內(nèi)的邊距明顯大于出針時(shí)腔外的邊距，這樣打結(jié)時(shí)即可外翻管壁。也可采用進(jìn)針時(shí)粘膜進(jìn)粘膜出的方法達(dá)到外翻縫合。具體分為縱行進(jìn)針?lè)ā⑿毙羞M(jìn)針?lè)ê蜋M行進(jìn)針?lè)ó?dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧間斷縫合時(shí)打結(jié)的順序和連續(xù)縫合時(shí)拉線(xiàn)抽緊的時(shí)機(jī)一般情況，間斷縫合時(shí)可按順序隨縫隨打結(jié)，連續(xù)縫合時(shí)隨縫隨拉緊縫線(xiàn)。特殊情況時(shí)應(yīng)調(diào)整打結(jié)順序和擇機(jī)拉緊縫線(xiàn)：（1）顯露不好時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針而后逐一打結(jié)（間斷縫合）或一起拉緊（連續(xù)縫合）

（2）張力大時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針至無(wú)張力或張力小處，再由無(wú)張力處先打結(jié)，最后于張力大處打結(jié)（間斷縫合）；在連續(xù)縫合時(shí)可緩緩地一松一緊地抽緊縫線(xiàn)

（3）部分組織脆弱時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針至組織相對(duì)健康處，再打結(jié)或拉緊當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合的技巧針距和邊距離針距越密越不易漏連續(xù)縫合的針距小可防漏防狹窄吻合后用于吻合口內(nèi)的線(xiàn)越多越不易造成吻合口狹窄管壁越厚，邊距可越大，相應(yīng)針距也可適當(dāng)放寬當(dāng)管壁質(zhì)量不好時(shí)邊距也應(yīng)大些以增加吻合口強(qiáng)度當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。膽管吻合中支撐管的放置若能確保吻合質(zhì)量，可無(wú)需引流和在膽道內(nèi)放置支撐管當(dāng)組織條件差，吻合有缺陷，吻合口兩側(cè)或前后張力不等時(shí)，應(yīng)放置支撐管或引流管當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。膽道外科縫合材料的選擇原則愈合過(guò)程中維持足夠的組織張力肝臟、膽道及小腸都屬于愈合迅速的組織，無(wú)論是斷端的結(jié)扎還是膽道的縫合或膽腸的吻合均首選可吸收的縫線(xiàn)（如抗菌薇喬、PDSII）當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。膽道外科縫合材料的選擇原則減少組織反應(yīng)及縫線(xiàn)導(dǎo)致的感染：盡量選擇人工合成、單股（如PDSⅡ）或有抗菌涂層的縫合線(xiàn)（如抗菌薇喬）當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。膽道外科縫合材料的選擇原則根據(jù)病人狀態(tài)選擇:病人營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，因?yàn)榻M織需要長(zhǎng)期支撐建議用長(zhǎng)效的可吸收縫合線(xiàn)如PDSⅡ：Prolene也可作為備選有效傷口支撐時(shí)間60天在90天時(shí)，張力消失材質(zhì)吸收時(shí)間180~