肺結(jié)核的影像診斷王獻(xiàn)忠

肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用：

X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。

CT對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨(dú)到的作用。當(dāng)前1頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--滲出性病變：1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。

3.肺段性結(jié)核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。--增殖性病變--變質(zhì)性病變當(dāng)前2頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽儭?-變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。

當(dāng)前3頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變結(jié)核結(jié)節(jié)是一種肉芽腫，彌漫性分布，肉芽腫周圍包繞正常肺泡，或有完整薄膜，分界清楚，周圍有炎性細(xì)胞浸潤及纖維組織增生，界限不清。CT表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，密度不均勻，可有鈣化或小空洞肉芽腫性結(jié)核球：直徑大于2cm，圓形或類圓形，可見輕度分葉，邊緣多清楚，少數(shù)模糊，肉芽腫內(nèi)纖維增生或糾集、收縮使輪廓出現(xiàn)星狀突觸或不規(guī)則條索、胸膜粘連。結(jié)核球周圍見衛(wèi)星灶。當(dāng)前4頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變干酪樣病變：--顆粒狀、結(jié)節(jié)狀干酪灶：HRCT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或分支線樣結(jié)構(gòu)，樹芽征。--團(tuán)塊狀干酪灶：周圍纖維組織增生形成纖維包裹，中心為干酪壞死性病灶CT：結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊狀高密度影，密度不均勻，中心區(qū)見形狀大小不一透光區(qū)。周圍多見衛(wèi)星灶。增強(qiáng)，周邊強(qiáng)化呈高密度肉芽組織，中心為干酪性壞死灶。--葉段分布干酪灶：大片實(shí)變影，內(nèi)見低密度液化壞死區(qū)或形成大小不一空洞，有時(shí)見含氣支氣管，同側(cè)或?qū)?cè)見支氣管播散灶。當(dāng)前5頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變空洞性病灶：--急性空洞：實(shí)變區(qū)內(nèi)大小不一形態(tài)不一透光區(qū)，內(nèi)壁凸凹不平環(huán)以很厚的壁，洞內(nèi)偶見壞死物，極少見液平--慢性空洞：薄壁，內(nèi)壁光滑，外壁周圍組織牽拉變形--結(jié)核球合并空洞：偏心、裂隙狀，常見支氣管播散。當(dāng)前6頁，總共73頁。肺結(jié)核—病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。

結(jié)核的愈合：--消散--纖維化--鈣化當(dāng)前7頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。急性粟粒型和干酪性肺炎發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、氣促。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。當(dāng)前8頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床分期進(jìn)展期：--新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變--病變較前增大增多--新出現(xiàn)空洞或空洞增大--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。當(dāng)前9頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮??；--空洞閉合或縮??；--痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。當(dāng)前10頁，總共73頁。肺結(jié)核—臨床分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核）繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結(jié)核。當(dāng)前11頁，總共73頁。當(dāng)前12頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型-1998年原發(fā)肺結(jié)核（Ⅰ型）結(jié)核菌初次進(jìn)入肺部引起結(jié)核

多見于兒童，近年成人結(jié)核增多特點(diǎn)：機(jī)體對結(jié)核缺乏免疫力，組織對結(jié)核菌及衍生物敏感性低以結(jié)核肉芽腫伴干酪壞死為主，變態(tài)反應(yīng)輕結(jié)核菌沿淋巴道及血液循環(huán)播散，沿淋巴管播散至肺門淋巴結(jié)，原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴回流障礙引起胸腔積液。當(dāng)前13頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核當(dāng)前14頁，總共73頁。當(dāng)前15頁，總共73頁。原發(fā)綜合征當(dāng)前16頁，總共73頁。原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核當(dāng)前17頁，總共73頁。縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核：增強(qiáng)周邊強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化為特點(diǎn)。青年人在右氣管旁2R、4R、10R和隆突下對結(jié)核診斷有利。淋巴瘤：多位于血管前或氣管旁，有融合趨勢，界限不清，包繞或侵犯氣管結(jié)節(jié)?。弘p側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，呈土豆塊狀分布肺癌：肺內(nèi)原發(fā)灶，部位與引流淋巴管一致。當(dāng)前18頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）結(jié)核菌進(jìn)入血液引起肺部血行播散

見于免疫功能低下者急性血行播散性肺結(jié)核：結(jié)核菌一次大量侵入血液亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：少量多次當(dāng)前19頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核：---急性粟粒型肺結(jié)核“三均勻”---亞急性或慢性~：“三不均勻”當(dāng)前20頁，總共73頁。均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。當(dāng)前21頁，總共73頁。均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。當(dāng)前22頁，總共73頁。血行播散型肺結(jié)核

當(dāng)前23頁，總共73頁。當(dāng)前24頁，總共73頁。當(dāng)前25頁，總共73頁。與血行轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別前者分布廣而密集，以兩上肺明顯，一般大小均勻一致，輪廓不甚規(guī)則，密度相對較高轉(zhuǎn)移瘤：分布疏散，以下肺野明顯，大小不一，輪廓較廣光整。當(dāng)前26頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）原發(fā)結(jié)核死灰復(fù)燃或結(jié)核菌再次經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部引起結(jié)核

多見于成人，慢性起病，機(jī)體免疫力及組織敏感性高結(jié)核菌侵入部位的組織壞死為特征的過敏反應(yīng)不易沿淋巴道及血液循環(huán)播散，胸部淋巴結(jié)受累少見。機(jī)體抵抗力不同，病理和影像上反應(yīng)多樣表現(xiàn)為浸潤性、干酪性空洞性結(jié)核球、慢性纖維空洞性形態(tài)上很少單一，常多種形態(tài)并存，而僅以某種表現(xiàn)為主當(dāng)前27頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)---結(jié)核空洞性病變當(dāng)前28頁，總共73頁。當(dāng)前29頁，總共73頁。當(dāng)前30頁，總共73頁。當(dāng)前31頁，總共73頁。當(dāng)前32頁，總共73頁。當(dāng)前33頁，總共73頁。當(dāng)前34頁，總共73頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（1）當(dāng)前35頁，總共73頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹丫征當(dāng)前36頁，總共73頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散當(dāng)前37頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：--結(jié)核球：--干酪性肺炎：當(dāng)前38頁，總共73頁。當(dāng)前39頁，總共73頁。當(dāng)前40頁，總共73頁。當(dāng)前41頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病當(dāng)前42頁，總共73頁。當(dāng)前43頁，總共73頁。當(dāng)前44頁，總共73頁。當(dāng)前45頁，總共73頁。肺結(jié)核的分型結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延或胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核使淋巴引流障礙，結(jié)核桿菌隨淋巴液逆流至胸膜，機(jī)體成高變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。急性期滲出為主，偶為血性慢性期以纖維化為主，胸膜肥厚粘連鈣化及局限性包裹形成包裹性積液。當(dāng)前46頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎：--無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音--影像：胸部可無異常表現(xiàn);患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限；膈肋角變鈍.當(dāng)前47頁，總共73頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎--游離性少量胸腔積液；---中等量至大量胸腔積液；---局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。---并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。---晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。當(dāng)前48頁，總共73頁。結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。當(dāng)前49頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。

當(dāng)前50頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí)。當(dāng)前51頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。

當(dāng)前52頁，總共73頁。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見多個(gè)腫大淋巴結(jié)。當(dāng)前53頁，總共73頁。當(dāng)前54頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：---多灶融合可有分葉（40%）；---胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”—不均、鈣化。---CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助。---需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見；當(dāng)前55頁，總共73頁。鑒別診斷：結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核：密度高而不均勻，多數(shù)邊緣光滑銳利，臨近胸膜增厚、粘連，內(nèi)見鈣化、空洞，周圍有衛(wèi)星灶。肺癌：形態(tài)不規(guī)則，分葉狀，邊緣鋸齒狀棘狀突起，或細(xì)短毛刺，常見支氣管通氣或小泡癥，少鈣化無衛(wèi)星灶。增強(qiáng)：前者無強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化、包膜狀強(qiáng)化后者均勻明顯強(qiáng)化。當(dāng)前56頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影：多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴(kuò)有助于診斷；肺門多無淋巴結(jié)腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別當(dāng)前57頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌。當(dāng)前58頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：--薄壁空洞內(nèi)有液平面--空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物--較大厚壁空洞當(dāng)前59頁，總共73頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大支氣管內(nèi)膜結(jié)核老年人肺結(jié)核當(dāng)前60頁，總共73頁。支氣管內(nèi)膜結(jié)核當(dāng)前61頁，總共73頁。螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆。當(dāng)前62頁，總共73頁。肺結(jié)核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）當(dāng)前63頁，總共73頁。右中下肺結(jié)核支氣管播散當(dāng)前64頁，總共73頁。肺結(jié)核支氣管播散當(dāng)前65頁，總共73頁。肺結(jié)核支氣管播散當(dāng)前66頁，總共73頁。肺結(jié)核支氣管播散當(dāng)前67頁，總共7