止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

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止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展神經(jīng)外科；

止血；

器械；

文獻(xiàn)綜述止血告成與否是神經(jīng)外科手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，腦組織的布局特性抉擇了顱腦手術(shù)中輕易出血且止血較難。一旦術(shù)中失血過多，或止血不徹底造成術(shù)后再次出血形成顱內(nèi)血腫，可危及患者生命；

另一方面大量出血可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦水腫等，給手術(shù)的告成實(shí)施帶來很大困難。

神經(jīng)外科手術(shù)傳統(tǒng)止血方法好多，如絲線結(jié)扎、縫扎、血管鉗夾、電灼、骨蠟涂抹、明膠海綿填充、硬膜外懸吊、紗布或肌肉填塞等，以上方法在手術(shù)中止血有其局限性?，F(xiàn)就國內(nèi)外止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展舉行綜述。

1雙極電凝雙極電凝由Malis于1950年設(shè)計(jì)，1965年首次應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，最早命名為MalisCMC-Ⅱ系統(tǒng)，一向沿用至今。其工作原理是應(yīng)用完全與地隔離的高頻正弦波，使其在雙極電凝鑷的兩個(gè)尖部釋放，從而對(duì)電凝之間的人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以凝固血液中的蛋白質(zhì)，達(dá)成止血效果［1］。雙極電凝的優(yōu)點(diǎn)在于其安好性和切當(dāng)性。由于其工作頻率和輸出功率按人類工程學(xué)的安好值設(shè)定，單極電凝所用電壓為2500V，而雙極系統(tǒng)僅140V，相對(duì)比通常所用的單極電凝，功率大大減小。電凝時(shí)電流只通過兩個(gè)鑷尖，故僅對(duì)鑷尖的組織起作用，周邊的組織不會(huì)灼傷和炭化。假設(shè)雙極鑷之間沒有組織通過的話并不會(huì)起作用，術(shù)者能很好地操縱電凝組織的范圍和深度，作用精確穩(wěn)當(dāng)，有類似血管結(jié)扎的效果，并且在有生理鹽水和血液的術(shù)野中仍能發(fā)揮電凝作用，故日益廣泛應(yīng)用于顯微神經(jīng)外科、腦血管和腦重要功能區(qū)及脊髓的手術(shù)。

1.1雙極電凝器的提升Lee等［2］研發(fā)了一個(gè)新的根據(jù)組織阻抗自動(dòng)操縱輸出的雙極電凝器（NS-2000即時(shí)回響技術(shù)），與高頻電凝器（ErbotomICC350）用大鼠的股動(dòng)脈和神經(jīng)作測驗(yàn)對(duì)比，在恒定的3s時(shí)間內(nèi)，予變化的能量電凝后用蘇木素、范杰森色素等染色對(duì)組織舉行組化檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，在ErbotomICC350電凝下，無論選擇哪種能量都能導(dǎo)致電極上的組織粘連，而新的電凝器未見到電極有組織粘連，新系統(tǒng)在相對(duì)較低的功率下也取得了對(duì)比有效的凝血效果。新系統(tǒng)具有微機(jī)操縱凝血、可以在預(yù)期的低輸出功率下工作以裁減組織粘連和炭化的優(yōu)點(diǎn)。多年來，有更多的雙極電凝器及其提升模式的研發(fā)，目標(biāo)都是防止組織粘連和炭化，如MalisCMC3、Malis帶水通道協(xié)同系統(tǒng)同樣可以達(dá)成此目的。這些系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是在低平臺(tái)設(shè)置下供給更高（比NS-2000高）的輸出功率。對(duì)于那些需要額外神經(jīng)切割者，推舉使用MalisCMC3系統(tǒng)［3］。還有一種新的自動(dòng)操縱雙極電凝，該系統(tǒng)能在組織已有足夠的血管閉塞時(shí)自動(dòng)關(guān)閉，從而防止組織過熱、過度切割損傷和鑷尖粘連。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)低阻抗的原理是通過電凝器將電子傳送到微處理器自動(dòng)關(guān)閉射頻。在試驗(yàn)中當(dāng)射頻加熱達(dá)成最低阻抗不久立刻關(guān)閉，能獲得足夠的動(dòng)脈能量，也制止了常規(guī)凝血方法的缺點(diǎn)。凝血過程既不需要降溫，也不需要清洗鑷尖。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)凝血在組織被夾起時(shí)自動(dòng)開頭，完成后又自動(dòng)中斷；

(2)能用腳踏操縱能量變化和激活自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)；

(3)對(duì)術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備的干擾微乎其微［4］。最新的是一種三路的雙極電凝鉗，它整合了雙極鉗和電激發(fā)示波器，包括一個(gè)具有各種電氣特性及術(shù)中能舉行生理學(xué)研究的機(jī)械開關(guān)電路，能舉行功能定位、測量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEPs）。在動(dòng)物測驗(yàn)中可用雙極鉗刺激豬的皮層令肢體活動(dòng)，對(duì)于膠質(zhì)瘤患者令其在覺醒狀態(tài)下開顱刺激皮層舉行功能定位，或在全麻下通過雙極鉗產(chǎn)生的特種高信噪比刺激感覺皮層。這一新型整合系統(tǒng)能監(jiān)測到采用常規(guī)方法難以獲得的功能性部位，可裁減神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥［5］。

1.2雙極電凝鑷的提升雙極電凝是現(xiàn)代神經(jīng)外科重要的技術(shù)之一，但仍有大量實(shí)際問題，尤其是在鑷尖上仍存在組織粘連，從鑷尖移除炭化塊對(duì)比困難，手術(shù)過程既不夠切實(shí)又較費(fèi)時(shí)，甚至導(dǎo)致出血血管電凝缺乏或電凝過度。雙極電凝鑷在燒灼血管組織時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)有兩方面的作用：一是鑷尖兩極接觸的血管兩點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使血管組織凝固從而達(dá)成止血目的；

二是雙極鑷鑷尖與血管點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使鑷尖與血管組織之間產(chǎn)生粘連。鑷尖和血管之間的焦痂越多，電阻就會(huì)越大，粘連也會(huì)越多，同時(shí)止血作用減弱，這就是鑷尖上有較多焦痂形成后如不實(shí)時(shí)除掉那么電凝效果不佳的理由。為防止焦痂形成，近來已嘗試以下幾個(gè)方面的提升：（1）制作電凝鑷的不同金屬材質(zhì)；

（2）鑷尖外觀涂覆特殊材料；

（3）鑷尖部加用滴水裝置。

1.2.1制作電凝鑷的金屬材質(zhì)的提升電凝鑷制作所用的材質(zhì)直接影響了器械的導(dǎo)電性能、防止粘連等特性，起著關(guān)鍵作用。潘進(jìn)錢等［6］提出雙極電凝鑷金屬材質(zhì)與鑷尖粘連的關(guān)系最緊密，金屬中電阻最小的是銀，依次是銅和金。潘進(jìn)錢等自行制作了富有彈性的磷銅做鑷柄、純銀做鑷尖的電凝鑷，與傳統(tǒng)的蛇牌不銹鋼鑷對(duì)比，在一般特性一致的處境下，磷銅純銀的電凝鑷粘連焦痂的重量及除掉程度比蛇牌鑷明顯裁減。而有的學(xué)者研究了以金、鈦、不銹鋼不同材料制作的電凝鑷，客觀測量組織在雙極鑷的粘連程度，對(duì)比粘連在電凝鑷上的血塊蛋白量，結(jié)果顯示鍍金鑷上血塊蛋白量明顯少于其它材料的雙極鑷，而且更易用超聲波清洗器清洗血凝塊；

電鏡查看外觀的粗糙程度和濕性張力有顯著差異；

組織學(xué)檢查顯示金鑷作用后的動(dòng)脈壁各層布局無破壞地完全留存，而使用其它材料電凝鑷者動(dòng)脈壁布局嚴(yán)重受損。鑷尖的材料及其粗糙程度抉擇了粘連的狀況，金鑷表現(xiàn)最正確。然而這些重金屬材料與不銹鋼焊接有困難，所以到目前為止大量廠家還是采用鍍銀或在不銹鋼鑷尖的內(nèi)側(cè)面嵌入銀板等工藝來制作電凝鑷，臨床使用證明這種做法對(duì)裁減粘連是有效的，但鍍上的銀或嵌入的銀板通常都不堅(jiān)韌，輕易脫落。

1.2.2鑷尖外觀的新材料在受制作工藝的影響及電凝鑷材料確定的情況下，有學(xué)者通過在鑷尖外觀涂覆特殊的材料對(duì)電凝鑷舉行提升。Remorgida等［7］制作了一個(gè)5mm厚的雙極電凝鑷，在鑷夾尖部裝有一個(gè)熱絕緣的塑料，使鑷體深埋在里面，通過動(dòng)物測驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)的雙極電凝鑷舉行對(duì)比，結(jié)果顯示與該電凝鑷外觀接觸的組織損傷較小，熱穿透深度淺，兩個(gè)鑷尖之間的組織布局破壞少，但是組織在鑷尖粘連程度未確定。新材料的應(yīng)用也促進(jìn)了電凝鑷的提升，有在鑷尖外觀涂有50μm的Teflon,并且在鑷尖有較多凹槽，可以增加與組織的接觸面，由于新材料有組織相容性，可裁減粘連和焦痂的產(chǎn)生［8］。也有學(xué)者提出了關(guān)于蛋白質(zhì)排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯復(fù)合物制成薄膜籠罩在鑷夾上，并和一般的金屬鉗就物理性質(zhì)和凝血功能舉行對(duì)比，記錄了關(guān)于濕性張力、外觀粗糙程度、電荷抗?fàn)?、局部外觀溫度變化、粘連在電極上血塊的蛋白數(shù)量及血凝塊被去除的簡易程度，這種特殊性質(zhì)的“金屬”，使血凝塊粘連更少并且去除更輕易［9-10］。所以基于這一新概念舉行的腦外科手術(shù)器械的提升，對(duì)舉行安全、切實(shí)的顯微外科手術(shù)具有重要意義。

1.2.3鑷尖部的滴水裝置為降低鑷尖與血管壁之間的電阻，國內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)電凝鑷舉行了一系列提升，如周良輔［11］設(shè)計(jì)和制作了附有自動(dòng)滴水裝置的雙極電凝鑷，以保持鑷尖和血管壁的潤濕，降低兩者之間的電阻進(jìn)而裁減粘連。史志剛等［12］最新申請(qǐng)了新型雙極電凝鑷的專利，主要提升在于在雙側(cè)鑷體外觀涂有絕緣層，鑷體內(nèi)部設(shè)計(jì)有水通道，出水口位于鑷體端頭導(dǎo)電工作尖端處，其后端入水口從該瓣鑷體的壁上引出密封連接至輸水導(dǎo)管。輸水導(dǎo)管的出水口貼近雙極電凝鑷的頭部，在外科手術(shù)舉行電凝止血時(shí)無菌生理鹽水會(huì)通過輸水導(dǎo)管緩緩地、源源不斷地流至鑷尖部，由此可防止產(chǎn)生焦痂。Ohta等［13］設(shè)計(jì)的雙極電凝又有了更多的提升，增加了單極鑷尖出水裝置，可由腳踏開關(guān)操縱出水，且腳踏的次數(shù)和氣力操縱出水的流速及水壓，在出水間歇期可查看術(shù)野出血點(diǎn)，高流量出水時(shí)可沖洗鑷尖之間的組織碎片及血腫。這種自動(dòng)變流功能也能防止對(duì)周邊組織的損傷。

使用沖洗液旨在裁減電凝鑷尖與出血組織的粘連,降低局部溫度，養(yǎng)護(hù)正常腦組織。目前有降低電阻用的離子型沖洗液和燒灼時(shí)冷卻用的非離子型沖洗液兩種。生理鹽水為常用的沖洗液,由于有導(dǎo)電作用,仍可使鑷尖凝血、結(jié)痂、粘連［14］。而等滲甘露醇為非離子沖洗液,不導(dǎo)電，電凝時(shí)僅在鑷尖間的組織有電流通過。測驗(yàn)證明,使用等滲甘露醇沖洗液時(shí),不管電凝輸出功率、通電時(shí)間如何變化，鑷尖滴水溫度均不升高。鑷尖與血塊、燒焦組織黏附不明顯,止血效果好,為深部顯微手術(shù)供給了必要的條件［15］。也有學(xué)者提出假設(shè)手術(shù)時(shí)雙極電凝鑷不在使用，可將其浸泡在甘露醇鹽水溶液中，這樣能進(jìn)一步裁減焦痂粘連到鑷尖上，并且粘上的焦痂也較輕易擦掉，臨床上使用切實(shí)有效。2噴水刀噴水刀(waterjetscalpel)是一種讓水在高壓下做切割工作的電凝設(shè)備，長期主要用于工業(yè)材料切割，1982年首次用于醫(yī)學(xué)中，它由帶高壓泵的基座、高壓導(dǎo)管和水刀頭組成，由高壓泵將無菌生理鹽水泵出，經(jīng)過軟性導(dǎo)管，在刀頭形成高壓螺旋水束，達(dá)成切割效果。由于高壓水滾動(dòng)作用，組織間隙膨脹，軟的實(shí)質(zhì)性組織在較低壓力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神經(jīng)等韌性強(qiáng)的組織可完整地留存下來。利用兩者之間對(duì)壓力耐受的差異，通過調(diào)理水流壓力，可將不同韌性和彈性的組織布局選擇性解剖分開，它具有選擇性高、損傷小、無熱效應(yīng)、切割精確、出血少的特點(diǎn)。

Piek等［16］作了噴水刀與超聲吸引器切割兔腦雙側(cè)額葉皮質(zhì)的對(duì)比實(shí)驗(yàn)，顯示噴水刀有養(yǎng)護(hù)血管作用，術(shù)中出血、術(shù)后小膠質(zhì)細(xì)胞回響明顯裁減，但是術(shù)后腦水腫及星形細(xì)胞回響無明顯區(qū)別。Oertel等［17］對(duì)30例顳葉癲癇患者舉行顳葉切除，術(shù)中、術(shù)后查看并隨訪3個(gè)月，結(jié)果同樣顯示噴水刀使腦實(shí)質(zhì)的小血管得到保存，但是必要性輸血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和患者預(yù)后沒有查看到明顯差異，其臨床相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究。在腦腫瘤中，有人認(rèn)為噴水刀在低于20bar（1bar=0.1MPa）壓力下對(duì)腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及血管母細(xì)胞瘤等各種腫瘤有有效切割而養(yǎng)護(hù)血管和裁減并發(fā)癥的作用［18］。

3超聲刀超聲刀又稱超聲外科吸引器(cut-ultrasoundaspiration,CUSA)，利用探頭產(chǎn)生的超聲震蕩將組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負(fù)壓吸除達(dá)成切除目的。

探頭震撼幅度小，僅0.1～0.3mm，對(duì)周邊組織影響小，在粉碎吸出腫瘤的同時(shí)可留存直徑大于1mm的血管和有韌性的神經(jīng)組織。郭振寧等［19］在39例蝶骨嵴腦膜瘤患者手術(shù)中顯微鏡下采用超聲刀和雙極電凝合作切除腫瘤，由于位置較深，腫瘤常包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及視神經(jīng)等，切除難度大，應(yīng)用超聲刀能明顯降低死亡率、致殘率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，裁減手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸血。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，面神經(jīng)往往與腫瘤外觀粘連，尤其是超過20mm的向后顱窩延遲的腫瘤病例，除掉腫瘤的同時(shí)面神經(jīng)功能很難保存，因此，為保存面神經(jīng)功能，有時(shí)要切除腫瘤但要留下黏附到面神經(jīng)的片面，稱為“近全切除”，留下的腫瘤片面要盡可能小，超聲刀能很好地保存面神經(jīng)功能［20］。

4氬氣刀氬氣刀又稱氬等離子體凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是熱凝所需的高頻電流通過電離的導(dǎo)電氬氣束作用于目標(biāo)組織，氬氣在電極和組織之間的高頻電場中被電離。氬氣是一種惰性氣體，不易和別的元素和物質(zhì)形成化合物，對(duì)組織是中性無毒的。其有一個(gè)主要的特點(diǎn)是凝血深度能自動(dòng)地被外觀組織層脫水而形成的薄電絕緣層所限制，在離子流和凝血區(qū)接觸的位置，組織阻抗會(huì)增大，從而引起傳導(dǎo)高頻電流的等離子流轉(zhuǎn)移到組織外觀阻抗較低的其它點(diǎn)，產(chǎn)生相當(dāng)穩(wěn)定的凝血深度。這一過程自動(dòng)重復(fù)直到被作用的組織脫水，阻抗增大以至于阻礙電流流過，隨著凝血區(qū)和枯燥區(qū)的擴(kuò)展，其凝血深度也會(huì)自動(dòng)受到限制。這一特性在Riegel等［21］的研究中也得到表明。12只大鼠隨機(jī)分成兩個(gè)組，兩組分別APC電凝2、12d后舉行組織病理學(xué)評(píng)估，并通過對(duì)3個(gè)腫瘤病人治療的前瞻性研究，評(píng)價(jià)電離穿透深度及組織變更。其結(jié)果顯示：在動(dòng)物測驗(yàn)中，APC電凝后組織損傷范圍12d后明顯變小，組織最大深度局限在2.15mm，熱損傷后的腦組織病理變更可分為3個(gè)區(qū)帶；

APC治療人腦組織后在光鏡下舉行垂直和水平的測量，和動(dòng)物測驗(yàn)結(jié)果好像，電離能量穿透深度在人腦組織中局限在2.13mm，證明其能確保有限的能量穿透，和普遍雙極電凝舉行對(duì)比，組織損傷也明顯減小。

武文芳［22］總結(jié)了APC有傳統(tǒng)電凝設(shè)備所沒有的優(yōu)點(diǎn)：（1）應(yīng)用廣泛，其在內(nèi)窺鏡下對(duì)胃腸道疾病的治療作用尤其顯著；

（2）APC是非接觸式電凝，沒有組織粘連等問題；

（3）限制凝血深度，制止穿孔問題；

（4）凝血面積大，一致性好；

（5）枯燥組織既不被炭化也不被汽化，與其它電凝方式有本質(zhì)識(shí)別。

5展望對(duì)比新的研究是關(guān)于納米氣溶膠雙極電凝，但是其在神經(jīng)外科方面的應(yīng)用研究較少。目前神經(jīng)外科手術(shù)中常用的止血器械仍為雙極電凝，其它器械由于費(fèi)用昂貴尚未普及，或只應(yīng)用于特殊類型的病例中，相信隨著技術(shù)的成熟今后也會(huì)應(yīng)用得越來越廣泛。

［1］BULSARAKR，SUKHLAS，NIMJEESM.Historyofbipolarcoagulation［J］.NeurosurgicalReview，2022，29(2):93-96.［2］LEEJY,EBELH,BALOGHA,etal.Comparisonofanewautomaticallycontrolledelectrocoagulator(ValleylabNS2000-INSTANTRESPONSEtechnology)withahigh-frequencycoagulator［J］.MinimInvasiveNeurosurg,1999,42(4):212-215.［3］DUJOVNYM,DUJOVNYN,GUNDAMRAJNR,etal.Bipolarcoagulationinneurosurgery［J］.SurgicalNeurology，1998，49(3):328-332.［4］BERGDAHLB,VALLFORSB.Studiesoncoagulationandthedevelopmentofanautomaticcomputerizedbipolarcoagulator［J］.JNeurosurg,1991,75(1)：148-151.［5］FUJITAY,MURAGAKIY,NAMBUK,etal.Three-waybipolarforceps:anovelbipolarcoagulatorsystemfornervestimulationanddetectionofnervepotentials［J］.NeurologiaMedicoChirurgica,2022,46(4):169-174.［6］潘進(jìn)錢，葉盛，蘇志鵬，等.磷銅純銀雙極電凝鑷的測驗(yàn)研究［J］.浙江創(chuàng)傷外科,2022,10(1):11-13.［7］REMORGIDAV.Tissuethermaldamagecausedbybipolarforcepscanbereducedwithacombinationofplasticandmetal［J］.SurgicalEndoscopy,1998,12(7):936-939.［8］CEVIKERN，KESKILS，BAYKANERK.Anewcoatedbipolarcoagulator：technicalnote［J］.ActaNeurochirurgica,1998，140(6)：619-620.［9］MIKAMIT,TAKAHASHIA,HASHIK,etal.Performanceofbipolarforcepsduringcoagulationanditsdependenceonthetipmaterial:aquantitativeexperimentalassay［J］.JNeurosurg,2022,100(1):133-138.［10］MIKAMIT,MINAMIDAY,KOYANAQII,etal.Novelbipolarforcepswithproteinrepellenceusinggold-polytetrafluoroethylenecompositefilm［J］.Neurosurgery，2022，60(2Suppl1):157-160.［11］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2022:1179-1180.［12］史志剛，楊天明，李樹林.醫(yī)用不沾雙極電凝鑷:中國，02219861.X［P］.2022-05-07.［13］OHTAT,KUROIWAT,KAJIMOTOY.Newbipolardiathermyforcepswithautomaticdrippingandflushing［J］.NeurolMedChir(Tokyo),1999,39(7)：548-550.［14］朱賢立，趙洪洋.雙極電凝止血在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志,1992,8(3)：211-213.［15］楊福兵，詹書良，袁德良，等.等滲甘露醇沖洗、雙極電凝鑷在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1996，12(5):306-307.［16］PIEKJ，OERTELJ，GAABMR.Waterjetdissectioninneurosurgicalprocedures:clinicalresultsin35patients［J］.